淺析醫(yī)院病歷檔案管理存在的問題與對(duì)策

王 莉 王曉佩

（冠縣人民醫(yī)院，山東 聊城 252500）

病歷檔案詳細(xì)記錄著患者進(jìn)院后的檢查、診斷與治療過程，能夠?yàn)楹罄m(xù)的醫(yī)療、科研、教學(xué)等工作提供良好的支撐。隨著人們防病治病意識(shí)的不斷增強(qiáng)，醫(yī)院病歷檔案數(shù)量顯著增多，給管理帶來(lái)了一定的難度。若沿用傳統(tǒng)的管理思路和模式，醫(yī)院檔案管理整體水平將難以提升。因此，醫(yī)院要系統(tǒng)梳理病歷檔案管理中的問題，采取針對(duì)性的優(yōu)化對(duì)策。

1 開展病歷檔案管理的意義

病歷檔案涵蓋的信息十分豐富，具備原始性和真實(shí)性等特征。由于病歷檔案完整，真實(shí)記錄著患者的病情變化、檢查用藥、診斷治療等，所以具備較高的科研價(jià)值和教學(xué)價(jià)值，可以在很大程度上推動(dòng)臨床醫(yī)學(xué)的發(fā)展。但也正是病歷檔案的特殊性，一旦院內(nèi)發(fā)生醫(yī)患糾紛時(shí)，也可依據(jù)病歷檔案進(jìn)行正確、高效、客觀的處理和責(zé)任認(rèn)定。同時(shí)，病歷檔案可將患者的真實(shí)信息提供給醫(yī)生，幫助醫(yī)生制定科學(xué)的治療方案。醫(yī)生可通過隨時(shí)查閱病歷檔案內(nèi)容，對(duì)患者治療進(jìn)展進(jìn)行動(dòng)態(tài)了解，進(jìn)而改善治療效果[1]。

2 醫(yī)院病歷檔案管理存在的問題

2.1 重視程度不夠

部分醫(yī)院的管理層思想觀念不能與時(shí)俱進(jìn)，仍然將服務(wù)質(zhì)量、技術(shù)提升作為管理重點(diǎn)，沒有充分認(rèn)識(shí)到病歷檔案管理的意義，認(rèn)為病歷檔案管理對(duì)醫(yī)院經(jīng)濟(jì)效益的影響較小。由于管理人員的重視程度不足，導(dǎo)致醫(yī)院難以構(gòu)建完善的病歷檔案管理制度，長(zhǎng)此以往，往往會(huì)加大病歷檔案管理難度，同時(shí)病歷檔案的價(jià)值也無(wú)法充分發(fā)揮出來(lái)。臨床業(yè)務(wù)人員和檔案管理人員對(duì)檔案管理的意識(shí)不到位，不能規(guī)范處理患者病歷資料，從而影響了病歷檔案管理水平的提升。

2.2 病歷檔案專職管理人員素質(zhì)能力需進(jìn)一步提升

病歷檔案管理具有較強(qiáng)的專業(yè)性，從而要求管理人員要具備較高的綜合能力，既要有一定的檔案管理技能，又要掌握相關(guān)的臨床專業(yè)知識(shí)。但現(xiàn)階段部分醫(yī)院病歷檔案管理人員的專業(yè)知識(shí)較為缺乏，多為臨床退下來(lái)的護(hù)理人員，年齡段偏大，信息化操作水平不高，主動(dòng)學(xué)習(xí)的意識(shí)不強(qiáng)，從而嚴(yán)重影響了病歷檔案管理的效果。

2.3 病歷檔案質(zhì)控體系不夠健全

近些年來(lái)，大部分醫(yī)院規(guī)模擴(kuò)增，臨床醫(yī)生面臨著繁重的一線工作任務(wù)，所以在書寫記錄病歷檔案時(shí)，難以耐心、細(xì)致、全面地考量各份病歷，往往依托現(xiàn)有的病歷模板進(jìn)行復(fù)制和粘貼，加上部分醫(yī)生對(duì)病歷管理不夠重視，存在著應(yīng)付敷衍等心理，這樣就會(huì)導(dǎo)致出現(xiàn)一些低級(jí)的錯(cuò)誤，降低了病歷檔案質(zhì)量。同時(shí)，醫(yī)院質(zhì)控制度沒有完全構(gòu)建和落實(shí)，導(dǎo)致病歷檔案的錯(cuò)誤得不到及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正[2]。

2.4 病歷檔案管理方式較為滯后

現(xiàn)階段部分醫(yī)院依然沿用傳統(tǒng)靜態(tài)管理方式，專業(yè)病歷檔案信息化管理系統(tǒng)沒有深度應(yīng)用，嚴(yán)重降低病歷檔案管理效率。同時(shí)，病歷檔案管理工作的被動(dòng)性、封閉性較強(qiáng)，主動(dòng)服務(wù)意識(shí)缺乏，難以高效開發(fā)利用病歷檔案信息資源，阻礙了病歷檔案價(jià)值的發(fā)揮。

3 醫(yī)院病歷檔案管理的強(qiáng)化對(duì)策

3.1 充分重視病歷檔案管理

醫(yī)院管理者要正確認(rèn)知病歷檔案管理工作，提高重視程度，促進(jìn)病歷檔案管理工作的科學(xué)開展。在具體實(shí)踐，醫(yī)院管理層需提高思想認(rèn)識(shí)，深入學(xué)習(xí)病歷檔案方面的信息化管理知識(shí)，將病歷管理納入醫(yī)院管理體系，引導(dǎo)業(yè)務(wù)人員深度參與病歷管理，營(yíng)造有利于開展病歷檔案管理工作的良好氛圍。同時(shí)，要以新醫(yī)改為契機(jī)，對(duì)病歷檔案管理方面的規(guī)章制度體系進(jìn)行修訂和完善，明確相關(guān)部門、人員的管理職責(zé)，并嚴(yán)格落實(shí)于日常工作中，定期總結(jié)制度的落實(shí)情況，以便持續(xù)提高病歷檔案管理水平。

3.2 引進(jìn)和培養(yǎng)高素質(zhì)的病歷檔案管理人員

為確保病歷檔案管理人員的能力素養(yǎng)能夠與新時(shí)代發(fā)展要求相適應(yīng)，醫(yī)院需構(gòu)建完善的人才引進(jìn)與培訓(xùn)機(jī)制。一方面要引入專業(yè)化的病歷檔案管理人員，優(yōu)化人才年齡結(jié)構(gòu)，綜合運(yùn)用“以新帶老”、“以老帶新”的形式，全面提升病歷檔案管理隊(duì)伍的素質(zhì)水平。另一方面要加強(qiáng)培訓(xùn)教育工作，鼓勵(lì)病歷專職管理人員利用閑暇時(shí)間，對(duì)病案管理方面的理論專業(yè)課程進(jìn)行系統(tǒng)深入學(xué)習(xí)，熟練掌握現(xiàn)代化檔案管理技能。同時(shí)結(jié)合病歷檔案管理部門的工作安排，定期邀請(qǐng)上級(jí)醫(yī)院的專家來(lái)院進(jìn)行病歷管理的短期培訓(xùn)，通過詳細(xì)解讀病歷檔案管理方面的前沿知識(shí)、技術(shù)及法律法規(guī)，達(dá)到快速更新人員知識(shí)結(jié)構(gòu)的目的，使病歷檔案管理質(zhì)量得以提升。

3.3 完善病歷檔案質(zhì)控管理制度

醫(yī)院在明確病歷檔案管理部門職責(zé)的同時(shí)，要成立相應(yīng)的領(lǐng)導(dǎo)小組，明確具體的分管領(lǐng)導(dǎo)，同時(shí)各臨床科室要明確兼職病歷檔案管理人員，以便嚴(yán)格控制各科室病歷檔案的質(zhì)量，依據(jù)規(guī)范開展歸檔工作。通過制度的構(gòu)建與落實(shí)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正病歷檔案中的各項(xiàng)錯(cuò)誤，并做到定期總結(jié)定期反饋。醫(yī)院負(fù)責(zé)質(zhì)控管理的人員需全面審核已歸檔的終末病歷，促使病歷檔案質(zhì)量得到提高。為促使質(zhì)控工作成效得到改善，醫(yī)院可引入專業(yè)病歷檔案管理軟件，動(dòng)態(tài)、實(shí)時(shí)抽查運(yùn)行病歷，對(duì)疾病診斷、手術(shù)操作的錄入過程進(jìn)行規(guī)范[3]。

3.4 創(chuàng)新病歷檔案管理方式

醫(yī)院在嚴(yán)格管理、監(jiān)督病歷檔案工作的基礎(chǔ)上，需要充分重視病歷檔案服務(wù)職能的發(fā)揮。要結(jié)合實(shí)際情況，對(duì)病歷檔案服務(wù)方向進(jìn)行確定，對(duì)病歷檔案服務(wù)渠道、服務(wù)內(nèi)容等進(jìn)一步拓展和豐富，盡量全面覆蓋醫(yī)院管理內(nèi)容，切實(shí)滿足醫(yī)院管理升級(jí)需求。同時(shí)，要將醫(yī)護(hù)人員臨床工作需求、患者需求、管理部門需求等綜合納入考慮范圍，優(yōu)化服務(wù)體系。病歷檔案管理人員要同步轉(zhuǎn)變意識(shí)觀念，由“主動(dòng)服務(wù)”取代傳統(tǒng)的“被動(dòng)服務(wù)”，打破病歷檔案服務(wù)的封閉性、保管性局面。

4 結(jié)語(yǔ)

綜上所述，醫(yī)院管理水平受檔案管理的直接影響，病歷檔案則是檔案管理的重要內(nèi)容。因此，醫(yī)院要正確認(rèn)知病歷檔案管理工作，完善管理制度體系，加強(qiáng)病歷檔案管理人才培養(yǎng)工作，不斷拓展和豐富病歷檔案服務(wù)內(nèi)容，促進(jìn)醫(yī)院的整體、全面發(fā)展。