試論醫(yī)院病歷檔案管理

張 林

（菏澤市第二人民醫(yī)院，山東 菏澤 274000）

眾所周知，醫(yī)院病歷檔案管理內(nèi)容主要是圍繞個人病歷情況為主，由醫(yī)院檔案管理部門統(tǒng)一保管的資料，這也是病人在就診期間比較真實與寶貴的檔案資源，更是醫(yī)院綜合工作中最為重要的一項內(nèi)容，所以，在當前的新形勢下，加強醫(yī)院病歷檔案管理工作是尤為重要的一項工作，如何將病歷檔案發(fā)揮它最大的優(yōu)勢也是當前最為重要的一項課題，畢竟在病人進入醫(yī)院就診的首要工作就是建立病歷檔案，這些資料也是后期臨床治療的憑證與最真實的數(shù)據(jù)，而比較常見的幾個內(nèi)容就是護理記錄，診斷數(shù)據(jù)與治療資料這些。近幾年來，隨著醫(yī)療改革的深化與完善，人們對于健康意識也越來越高，醫(yī)院的病歷檔案管理也非常的重要與關(guān)鍵，本文作者根據(jù)當前的形勢對病歷檔案管理的發(fā)展趨勢作出了一定的分析。

1 發(fā)揮病歷檔案的社會作用

1.1 為各領(lǐng)域利用者服務(wù)

在社會經(jīng)濟發(fā)展以后和人民對維權(quán)意識增強之后， 病歷檔案的用途范圍發(fā)生了很大變化。以前，信息只用于醫(yī)療服務(wù)，醫(yī)護人員用于了解病情，科研、教學及撰寫論文。如今的用戶增加到社保、醫(yī)保、商保和公、檢、法系統(tǒng)領(lǐng)域。病案室已成為醫(yī)院對外服務(wù)的一扇窗戶。目前，復印病案資料的服務(wù)已占日常病案事務(wù)工作的。病案管理人員要改變單純做保管員的思想，多宣傳病案的作用。提倡和鼓勵醫(yī)務(wù)人員正確使用病案，從為臨床診斷和治療服務(wù)延伸向科研、教學等教育范疇和社會保障等保障類型及公檢法等執(zhí)法部門，工作由被動變?yōu)橹鲃觿?wù)，提高病案的使用率。

1.2 服務(wù)醫(yī)院管理層決策

病歷檔案是醫(yī)療業(yè)務(wù)信息的資源庫，檔案中的相關(guān)資料和數(shù)據(jù)可為院內(nèi)提供各種分析，使管理層對醫(yī)療工作經(jīng)營動態(tài)進行了解和掌握。在對年終考評、醫(yī)務(wù)人員晉升職稱等進行考核時，每位醫(yī)生對所管的病人和所開展的手術(shù)等量化指標一目了然，為醫(yī)院領(lǐng)導決策提供重要依據(jù)。

2 加強醫(yī)院病歷檔案的管理

2.1 加強病案質(zhì)量意識

病歷檔案在操作中的直觀反映能力不強。不具有自查、自我認識的能力。僅通過人工核查，因工作量相當大，造成工作效率不高。所以醫(yī)院在原有的管理模式上，增設(shè)新型管理功能。在確保病歷檔案完整性、準確性的同時，提高收錄、核查、檢索效率。對醫(yī)療質(zhì)量觀念薄弱的人員實行強化教育。對每一起醫(yī)療糾紛案件認真分析，查找病歷缺陷不足，總結(jié)經(jīng)驗吸取教訓。同時，為防范和杜絕因病歷書寫不規(guī)范引起的醫(yī)療糾紛發(fā)生，必須提高病歷的書寫質(zhì)量，將病歷書的書寫質(zhì)量列為臨床醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)考核內(nèi)容。為了對病人負責、對醫(yī)療人員負責，加強自我保護意識。醫(yī)務(wù)人員要以高度的責任感，依法書寫病歷、依法管理病案。病案中的每一句話、每一個環(huán)節(jié)都很重要，都是法律依據(jù)；寫得好、用得好、管得好就是一塊無價之寶，就會成為保護自我的法律武器；否則就會成為醫(yī)療糾紛的把柄。

2.2 建立健全病案管理制度

醫(yī)院的工作重心是醫(yī)療，醫(yī)院管理的重點是提高醫(yī)療技術(shù)水平，改善醫(yī)院環(huán)境條件，更好更多地為病人提供服務(wù)。在病案運用中，因一些不健全的規(guī)章制度，致使對病案的認識不足，造成在病案形成過程中的一些缺陷和失誤。降低了病案信息的科學性和利用價值，引發(fā)了因病案導致的醫(yī)療糾紛。

還有，因領(lǐng)導不注重病歷檔案的管理甚至漠視。如2009年，一所醫(yī)院搬遷，因事前醫(yī)院沒通知，病案室工作人員沒有準備，造成在架病歷的序號混亂，給病案管理工作造成損失。這是一起典型對醫(yī)院對病案不負責任的所為。為防范這類事件的發(fā)生，必須建立健全各項病案管理制度。比如病案的日常管理、如何有效保管以及病案如何利用等實施制度化，并抓好落實。組織病案管理人員、醫(yī)院的醫(yī)務(wù)人員學習有關(guān)法律法規(guī)，使其從思想上提高認識；行動上提高病歷書寫質(zhì)量，整理規(guī)范，科學管理，使病案在治療效果上、處理醫(yī)療事故中發(fā)揮作用。有時，通過各類知識的學習，幫助醫(yī)務(wù)工作者增強病歷檔案的法律意識和自我保護能力。

2.3 加強庫房保管制度

目前，醫(yī)院病歷檔案通常以紙媒為主。存放時間過長的檔案，由于受到自然的熏染和自損及其他意外干擾后，容易發(fā)生破損。對數(shù)據(jù)的完整性造成很大損害。新型電子數(shù)據(jù)庫房是病歷檔案管理的一項革新內(nèi)容，引入網(wǎng)絡(luò)技術(shù)的電子數(shù)據(jù)庫占地面積小，存儲空間大，還能實現(xiàn)人工核查、檢索。大大地提高了效率。

2.4 完善病歷檔案借閱制度

由于各種原因，病歷檔案的借閱時間總有點長。在涉及一些糾紛或法律問題時，醫(yī)院病歷檔案具有很強的說服力，是法律依據(jù)。隨著借閱病歷檔案的人員數(shù)量增多，病歷檔案容易發(fā)生破損和破碎或受潮，影響了病歷檔案的生命周期，存儲的完整性受到了威脅。無論是大型綜合醫(yī)院，還是小型醫(yī)院都受到這種狀況的困擾。原始的病歷檔案是不能修復的。因此，有理由有必要完善病歷檔案的借閱制度，采取必要的防護措施，降低檔案借閱次數(shù)，做好檔案備份工作在審批借閱請求時，對病歷檔案用途要審核。在不需要檔案原件的，可以出示復印件；如不符合借閱標準的，醫(yī)院可以駁回病例借閱請求。

3 結(jié)束語

綜上分析，醫(yī)院檔案病歷檔案管理工作是醫(yī)院發(fā)展中重要的一個環(huán)節(jié)，也是醫(yī)院檔案資源的重要組成部分，從當前來看，醫(yī)院病歷檔案不再單單是醫(yī)院的內(nèi)部材料，也是社會穩(wěn)定發(fā)展的重要基礎(chǔ)與前提，在維護病人合法權(quán)益的同時，同時也要維護醫(yī)務(wù)人員的合法權(quán)益。所以，在當前這種大環(huán)境下，加強醫(yī)院病歷檔案管理工作是未來發(fā)展的堅實基礎(chǔ)，因此，醫(yī)院檔案管理人員更要意識到當前工作的重點，通過各方面的努力來加強醫(yī)院病歷檔案的管理工作，加強對醫(yī)院管理制度的完善與改革，使檔案管理信息化的發(fā)展更上一個臺階。