羊水減量聯(lián)合緊急宮頸環(huán)扎術(shù)治療中孕雙胎妊娠無痛性宮口擴張的回顧性分析

付 帥 ，徐 琦，吳琳祥，2，譚劍平，祝麗瓊，劉穎琳，陳 慧，3

（1.中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院婦產(chǎn)科，廣東廣州 510120；2.中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院婦產(chǎn)科，廣東廣州 510058；3.中山大學(xué)中山醫(yī)學(xué)院遺傳學(xué)與細胞生物學(xué)教研室，廣東廣州 510080）

多胎妊娠早產(chǎn)目前仍然是全球性的問題，導(dǎo)致新生兒發(fā)病率和死亡率升高以及巨大的財務(wù)成本。雙胎妊娠中有3%在妊娠28 周之前分娩，9%在32周之前分娩，45%在37 周之前分娩［1］，盡管宮縮抑制劑、廣譜抗生素等藥物廣泛應(yīng)用于治療早產(chǎn)，但在過去的20 年雙胎早產(chǎn)率這一數(shù)據(jù)非常穩(wěn)定［2］。收治無痛性宮頸擴張的雙胎妊娠孕婦是產(chǎn)科治療的一個臨床難題，緊急宮頸環(huán)扎術(shù)是一種無論是否宮頸功能不全和有無晚期流產(chǎn)或早產(chǎn)史都可對宮頸外口擴張孕婦進行的挽救性手術(shù)［3］，其作為可以延長孕周、防治流產(chǎn)、早產(chǎn)發(fā)生的重要手段日益受到重視。同時羊膜腔穿刺行羊水減量術(shù)可以通過排查宮內(nèi)感染、抽吸羊水降低宮腔內(nèi)壓力兩方面增加緊急環(huán)扎手術(shù)獲益。然而雙胎妊娠緊急宮頸環(huán)扎術(shù)的手術(shù)指征及效果目前仍有爭議，缺乏大樣本的研究。因此，本研究對行羊水減量聯(lián)合緊急宮頸環(huán)扎術(shù)治療的35 例中孕無痛性宮口擴張雙胎妊娠孕婦進行回顧性研究，分析其妊娠結(jié)局及新生兒結(jié)局，現(xiàn)報道如下。

1 材料與方法

1.1 研究對象

回顧性分析自2013 年1 月1 日至2019 年7 月31 日于中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院住院，孕16～28周因無痛性宮口擴張且宮頸外口擴張≥1 cm，陰道窺檢可見羊膜囊位于宮頸管內(nèi)或凸出于宮頸外口而行緊急宮頸環(huán)扎術(shù)的雙胎妊娠孕婦35 例。排除標(biāo)準(zhǔn)包括：①緊急宮頸環(huán)扎術(shù)前確診胎膜早破；②緊急宮頸環(huán)扎術(shù)前出現(xiàn)規(guī)則宮縮（20 min≥4 次，或60 min≥8次）；③臨床診斷絨毛膜羊膜炎（母體體溫≥38 ℃，伴胎心率基線≥160 次/min 或母體外周血白細胞計數(shù)≥15×109/L）；④嚴(yán)重妊娠并發(fā)癥、合并嚴(yán)重內(nèi)外科疾病等不適合繼續(xù)妊娠；⑤胎兒嚴(yán)重先天發(fā)育異常不適合繼續(xù)妊娠；⑥因各種因素要求引產(chǎn)者。納入本研究的孕婦均要求積極保胎并簽署知情同意書，本研究經(jīng)過中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院倫理委員會的批準(zhǔn)（批件號：SYSEC-KY-KS-2020-024）。

1.2 研究方法

所有入組孕婦入院簽署保胎知情同意書及手術(shù)同意書后當(dāng)日行經(jīng)腹羊膜腔穿刺羊水減量術(shù)。孕婦排空膀胱后取仰臥位，腹部皮膚常規(guī)消毒，實時超聲評估胎兒宮腔內(nèi)方位、胎盤位置及羊水情況，在持續(xù)超聲引導(dǎo)下，使用22 G（八光，注冊證編號20173156872）羊水穿刺針穿刺進入下方胎兒羊膜腔，使用10 mL 注射器進行抽吸，放出的羊水量取決于手術(shù)者以及孕婦的癥狀和宮縮情況，一般建議將羊水量減至羊水指數(shù)（60～80）mm 結(jié)束。手術(shù)過程中需密切注意孕婦有無呼吸困難、腹痛等不適，觀察羊水顏色、引流的速度，若出現(xiàn)引流不暢或發(fā)現(xiàn)血性羊水停止減量術(shù)，超聲檢查胎盤和胎兒查找原因，調(diào)整穿刺針方向或立即停止手術(shù)。羊膜腔穿刺當(dāng)日或術(shù)后第1 天于椎管內(nèi)麻醉下患者取截石位，頭低腳高，宮頸鉗向外輕柔牽拉宮頸，若羊膜囊仍凸出于宮頸外口，使用卵圓鉗鉗夾濕紗粒向上輕推羊膜囊后雙10 號絲線行McDonald 式宮頸環(huán)扎縫合（圖1），術(shù)后7 d 內(nèi)未發(fā)生胎膜破裂定義為手術(shù)成功。圍術(shù)期予鹽酸利托君或阿托西班等宮縮抑制劑抑制宮縮，臥床休息，靜脈滴注廣譜抗生素，同時予吲哚美辛口服，每次50 mg，每日2 次，連續(xù)使用1 周抑制胎兒排尿使羊水量減少。術(shù)后24 h開始給予低分子肝素預(yù)防深靜脈血栓形成。

1.3 數(shù)據(jù)收集

收集納入研究對象的基本特征，生育史（孕次、產(chǎn)次、本孕受孕方式、有無早產(chǎn)或晚期流產(chǎn)病史），手術(shù)相關(guān)信息和指標(biāo)（羊水減量體積、環(huán)扎孕周、環(huán)扎前宮口擴張尺寸、術(shù)后宮縮抑制劑、抗生素和地塞米松使用情況），妊娠結(jié)局（胎膜破裂時間、分娩孕周、分娩方式），新生兒結(jié)局（新生兒出生體質(zhì)量，Apgar評分，轉(zhuǎn)入兒科重癥監(jiān)護室的比例，新生兒存活率）等。

圖1 羊水減量聯(lián)合緊急宮頸環(huán)扎術(shù)手術(shù)步驟Fig.1 Surgical steps of amnioreduction reduction combined with emergency cervical cerclage

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 25.0 對數(shù)據(jù)進行分析。采用Kolmogorov-Smirnov 進行正態(tài)性檢驗，符合正態(tài)分布的連續(xù)性變量采用平均值±標(biāo)準(zhǔn)差表示；若數(shù)據(jù)不符合正態(tài)分布，則使用中位數(shù)和四分位數(shù)，即M（P25～P75）進行統(tǒng)計描述，計數(shù)資料采用頻數(shù)和頻率描述。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

本研究共納入35 例雙胎妊娠孕婦，平均年齡（30.66 ± 4.81）歲，其中4 例為自然受孕，31 例通過IVF-ET 受孕，占比88.57%（31/55）。3 例孕婦曾有晚期流產(chǎn)史，1 例曾有宮頸錐切病史，所有患者均無早產(chǎn)史。入院時平均白細胞計數(shù)（11.63 ±3.03）×109/L，C 反 應(yīng) 蛋 白7.20（5.00～11.86）mg/L（表1）。

2.2 緊急環(huán)扎雙胎妊娠孕婦的妊娠結(jié)局

35 例孕婦行緊急宮頸環(huán)扎術(shù)前宮口平均擴張（3.90 ± 2.80）cm，8 例（22.86%）擴張＞5 cm。平均羊水減量（249.85 ± 157.20）mL，環(huán)扎孕周介于（19.43～27.43）周，平均（23.40 ± 1.79）周，其中29例手術(shù)成功，占比82.86%（29/35），無一例在術(shù)中發(fā)生胎膜破裂。自環(huán)扎至分娩平均間隔40.00（19.00～50.00）d，平均分娩孕周（29.43±3.98）周，其中28 例26 周后分娩、24 例28 周后分娩、12 例32周后分娩、7 例34 周后分娩、1 例足月分娩，分別占比 80.00%、68.57%、34.29%、20.00% 和2.86%（表2）。

表1 35例行緊急宮頸環(huán)扎術(shù)雙胎妊娠孕婦臨床特點Table 1 Clinic characteristics of 35 twin pregnancies with emergency cervical cerclage ［，n（%）or M（P25～P75）］

表1 35例行緊急宮頸環(huán)扎術(shù)雙胎妊娠孕婦臨床特點Table 1 Clinic characteristics of 35 twin pregnancies with emergency cervical cerclage ［，n（%）or M（P25～P75）］

WBC：white blood cell；CRP：C-reactive protein

2.3 緊急環(huán)扎雙胎妊娠孕婦的新生兒結(jié)局

70 例新生兒平均出生體質(zhì)量1 500（1 130～2 000）g，52 例需要出生后轉(zhuǎn)新生兒科監(jiān)護治療，占比74.29%（52/70），21例新生兒死亡。35例產(chǎn)婦最終26 例抱嬰回家，抱嬰回家率為74.29%（26/35），其中23 例雙胎均存活，占比65.71%（23/35），3 例雙胎中僅一胎存活，占比8.57%（3/35；表3）。

2.4 緊急環(huán)扎術(shù)后不同孕周分娩及新生兒情況

35例孕婦有7例、4例、17例、6例和1例分別于26 周前、26～28 周、28～34、34～37 和37 周后分娩，70例新生兒存活49例，死亡21例（圖2）。

表2 雙胎妊娠緊急宮頸環(huán)扎術(shù)后的妊娠結(jié)局Table 2 Pregnancy outcomes of twin pregnancies with emergency cervical cerclage ［，n（%）or M（P25～P75）］

表2 雙胎妊娠緊急宮頸環(huán)扎術(shù)后的妊娠結(jié)局Table 2 Pregnancy outcomes of twin pregnancies with emergency cervical cerclage ［，n（%）or M（P25～P75）］

表3 雙胎妊娠緊急宮頸環(huán)扎術(shù)后的新生兒結(jié)局Table 3 Neonatal outcomes of twin pregnancies with emergency cervical cerclage ［n（%），M（P25～P75）］

3 討論

緊急宮頸環(huán)扎術(shù)是孕婦宮口擴張后的有效補救措施，但也是難度最大，成功率最低的一種，尤其當(dāng)宮口擴張＞4 cm、多胎妊娠或羊膜囊凸出至陰道時，術(shù)后不良妊娠結(jié)局發(fā)生率明顯增加。據(jù)文獻報道，單胎妊娠中孕期宮口擴張＞1 cm與不良妊娠結(jié)局明顯相關(guān)，其自發(fā)性早產(chǎn)率大于90%，排除宮內(nèi)感染，無活動性宮縮的情況下行宮頸環(huán)扎術(shù)能夠明顯延長孕周，減少早產(chǎn)的發(fā)生［4-5］。但是雙胎中緊急宮頸環(huán)扎的研究有限，且病例數(shù)較少。本研究對自2013 年1 月1 日至2019 年7 月31 日在中山 大 學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院手術(shù)治療的中孕無痛性宮口擴張雙胎妊娠孕婦35 例進行回顧性分析，顯示羊水減量聯(lián)合緊急宮頸環(huán)扎術(shù)能夠有效改善妊娠結(jié)局，延長孕周，抱嬰回家率達74.29%（26/35）。

3.1 雙胎妊娠中孕無痛性宮口擴張的病因

目前認為，分娩或引產(chǎn)造成的宮頸裂傷、終止妊娠期間的多次宮頸機械性擴張、宮頸錐切、先天性米勒管畸形、宮頸膠原和彈性蛋白缺乏以及子宮內(nèi)暴露于己烯雌酚等是宮頸機能不全的危險因素［6］。但在本研究中發(fā)現(xiàn)，雙胎妊娠中孕期宮口無痛性擴張通常沒有既往病史或早產(chǎn)病史，她們常因妊娠中期產(chǎn)檢行超聲檢查、陰道分泌物增多或出血陰道窺檢意外發(fā)現(xiàn)宮頸外口擴張，僅有3 例（8.57%）有中孕流產(chǎn)史，1 例（2.86%）有宮頸錐切史，均無早產(chǎn)病史。提示相關(guān)病史在雙胎妊娠中并不一定是早產(chǎn)的較強危險因素，孕中期宮頸長度縮短可能是雙胎早產(chǎn)的最佳預(yù)測指標(biāo)。Roman 等［7］的研究顯示，對于超聲檢查提示宮頸長度小于15 mm 的雙胎妊娠孕婦行宮頸環(huán)扎術(shù)能夠減少49%的34 周前早產(chǎn)風(fēng)險。本研究35 例患者中有31 例（88.57%）為體外受精-胚胎移植受孕，這可能與輔助生殖技術(shù)導(dǎo)致雙胎妊娠率升高或輔助生殖技術(shù)使用過程中的相關(guān)操作、藥物導(dǎo)致宮頸機能不全相關(guān)，提示婦產(chǎn)科醫(yī)師在此類患者的產(chǎn)檢過程中應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測宮頸長度，以免延誤治療時機。

3.2 羊水減量在緊急宮頸環(huán)扎術(shù)中的應(yīng)用

圖2 雙胎妊娠緊急宮頸環(huán)扎術(shù)后分娩孕周及新生兒結(jié)局Fig.2 Pregnancy weeks and neonatal outcomes after emergency cervical cerclage

緊急宮頸環(huán)扎手術(shù)失敗與羊膜腔內(nèi)壓力增高、回納羊膜囊困難及宮頸擴張易致宮內(nèi)感染等因素相關(guān)。羊膜腔穿刺術(shù)在宮頸機能不全的診治中越來越受到重視［8］。在單胎妊娠孕婦中，羊膜穿刺術(shù)已被用來選擇更好的環(huán)扎候選者［9-10］。在一項研究中，對在妊娠中期進行陰道檢查時發(fā)現(xiàn)無癥狀宮頸擴張2 cm 的婦女行羊膜腔穿刺，發(fā)現(xiàn)亞臨床羊膜腔感染的比例約為51.5%。最常見的微生物分離株是解脲支原體，陰道加德納桿菌，白色念珠菌和梭狀芽孢桿菌［11］。其他研究表明，炎癥細胞因子（例如白細胞介素6）的升高也能指示感染［12-14］。但是沒有足夠的證據(jù)推薦對于中孕緊急宮頸環(huán)扎術(shù)前常規(guī)行羊膜腔穿刺來評估宮內(nèi)感染狀況，目前尚無在雙胎妊娠行宮頸環(huán)扎前行羊膜腔穿刺評估宮內(nèi)感染狀況、選擇環(huán)扎候選者的相關(guān)報道。一些學(xué)者擔(dān)憂羊膜腔穿刺有增加早產(chǎn)或者流產(chǎn)的風(fēng)險，緊急宮頸環(huán)扎術(shù)中胎膜破裂的發(fā)生率為4%～19%［15］，羊水減量、使用生理鹽水充盈膀胱、避免粗暴牽拉宮頸或者Foley 尿管上推羊膜囊可以減少術(shù)中胎膜破裂的發(fā)生。關(guān)于羊膜腔穿刺抽吸羊水量的問題，目前尚無定論，需結(jié)合患者羊水量、宮頸外口擴張程度、穿刺孕周、羊水送檢項目綜合考慮。Locatelli等［16］報導(dǎo)在直視暴露羊膜囊的條件下抽吸羊水，直至宮頸外口邊緣清晰可見后行McDonald 環(huán)扎術(shù)。其抽吸羊水量范圍在（220～340）mL，抽吸后羊水指數(shù)不低于80 mm，能有效改善患者妊娠結(jié)局。在本研究中，平均羊水減量（249.85±157.20）mL，無一例在術(shù)中發(fā)生胎膜破裂，術(shù)后7 天胎膜未破裂占比82.86%（29/35），筆者認為對于部分宮頸外口擴張較大、羊膜囊凸出占據(jù)陰道者，單純經(jīng)腹羊膜腔穿刺抽吸羊水，難以使羊膜囊回縮至宮頸邊緣清晰可見，但抽吸后即使羊膜囊未能完全回縮至宮腔或?qū)m頸管內(nèi)，也能減少突出于宮頸外的羊膜囊體積，有助于術(shù)中顯露宮頸，降低緊急宮頸環(huán)扎術(shù)中回納羊膜囊的難度。對于雙胎妊娠對下方胎兒行羊水減量，可能通過排查宮內(nèi)感染、宮腔內(nèi)壓力兩方面增加手術(shù)獲益，是一種安全可行的選擇。

3.3 緊急宮頸環(huán)扎術(shù)對雙胎妊娠和新生兒結(jié)局的影響

一項包含16 例單胎妊娠和7 例雙胎妊娠行緊急宮頸環(huán)扎的研究顯示［4］，環(huán)扎組較期待治療組能明顯延遲分娩孕周4 周（29.9vs.25.9 weeks），且能明顯減低34 周前早產(chǎn)率，（53%vs.100%，P=0.02），但沒有單獨討論雙胎妊娠。Barbosa 等［1］報道對宮口擴張中位數(shù)為2 cm 的雙胎妊娠孕婦行緊急宮頸環(huán)扎術(shù)，術(shù)后能夠延長孕齡中位數(shù)48 d。Roman等［17］2016 年對16～24 周雙胎妊娠行緊急宮頸環(huán)扎的一項多中心隨機對照研究顯示，顯示手術(shù)組緊急環(huán)扎至分娩間隔時間平均為（10.46±5.6）周，與期待組（3.7±3.2）周相比能多延長6.76 周，并且手術(shù)組34 前、28 周前分娩率和新生生兒死亡率較期待治療組明顯降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（52.6%vs.94.7%，OR 0.06，95% CI 0.03-0.34、31.6%vs.89.4%，OR 0.05，95% CI 0.01-0.2 和27.6%vs.59.2%，OR 0.24，95% CI 0.11-0.50），但該研究中沒有納入宮口擴張＞5 cm 的雙胎妊娠孕婦。本研究納入雙胎妊娠孕婦35 例，術(shù)前宮口擴張平均（3.90±2.80）cm，結(jié)果顯示宮頸環(huán)扎至分娩的平均間隔為40.00（19.00～55.00）d，平均分娩孕周（29.43±3.98）周。雖然緊急環(huán)扎至分娩間隔時間與Barbosa［1］相近，較Roman［17］的報道偏短，但本研究中宮口擴張＞5 cm患者達到22.86%（8/35），在此條件下，本研究中23 例（65.71%）孕婦雙胎均存活，3例（8.57%）孕婦僅有一胎存活，抱嬰回家率為74.29%（26/35），新生兒死亡率為30%（21/70），與此前學(xué)者報道的新生兒結(jié)局相似，進一步證實羊水減量聯(lián)合緊急宮頸環(huán)扎術(shù)能有效改善雙胎妊娠宮口擴張患者妊娠結(jié)局，即使在宮口擴張＞5 cm 的雙胎妊娠者，在充分告知病情及風(fēng)險、有效防治感染等條件下，仍有必要進行手術(shù)，進而改善妊娠結(jié)局。

3.4 本研究的局限性和優(yōu)勢

該研究是一項回顧性研究，因此存在一些局限性，面對此類患者產(chǎn)科醫(yī)生的治療選擇包括期待治療，緊急宮頸環(huán)扎或引產(chǎn)終止妊娠?；谀壳耙褕蟮赖钠诖委煍?shù)據(jù)，患者通常對宮頸環(huán)扎術(shù)抱有積極的期望，因此在我們的機構(gòu)中，對無環(huán)扎禁忌癥且有強烈保胎意愿的雙胎妊娠患者在簽署知情同意書后均行手術(shù)治療，這意味著我們沒有對照組，很少有足夠樣本量進行隨機對照試驗來評估羊水減量聯(lián)合緊急環(huán)扎術(shù)的安全性和有效性，期待治療的結(jié)局僅能參考相關(guān)的文獻報道。但本研究的優(yōu)勢是它納入了較大的樣本量，宮口擴張＞5 cm患者達到22.86%（8/35），宮口擴張3～5 cm 患者達到34.29%（12/35），且是在單個醫(yī)療機構(gòu)中進行，羊水減量術(shù)由主治醫(yī)師職稱以上的醫(yī)師執(zhí)行，緊急宮頸環(huán)扎術(shù)由副主任醫(yī)師以上的醫(yī)師執(zhí)行，從而降低了因手術(shù)技巧而導(dǎo)致次優(yōu)結(jié)果發(fā)生的風(fēng)險。

綜上所述，羊水減量術(shù)可安全應(yīng)用于中孕無痛性宮口擴張的雙胎妊娠孕婦，聯(lián)合緊急宮頸環(huán)扎可延遲分娩孕周，對改善雙胎妊娠結(jié)局具有一定的臨床意義。但對于雙胎妊娠緊急宮頸環(huán)扎的指征和效果尚需進一步大樣本、多中心、前瞻性的研究進行探索。