達芬奇機器人輔助卵巢囊腫剝除術(shù)作為初始術(shù)式的探討

董海燕，李豐鑫，龐曉燕，竇 磊，田東立，張 頤

(1.中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院婦科，遼寧 沈陽，110001；2.沈陽市婦嬰醫(yī)院婦科)

隨著“外科微創(chuàng)化，微創(chuàng)功能化”的提出，微創(chuàng)手術(shù)發(fā)展迅速，機器人手術(shù)將微創(chuàng)手術(shù)推上了一個更高的平臺。2005年美國食品藥品管理局批準達芬奇機器人在婦科領(lǐng)域使用，2006年底我國引進第一臺達芬奇機器人。達芬奇機器人擁有高清立體三維圖像、360度自由操作方向、仿人體生物學(xué)設(shè)計,操作精準無震顫，在神經(jīng)、血管、淋巴豐富的腹腔內(nèi)手術(shù)具有明顯優(yōu)勢。此外，多個研究表明達芬奇機器人手術(shù)的學(xué)習(xí)曲線更短，更利于學(xué)習(xí)與開展[1-3]。但目前手術(shù)的安全性及其學(xué)習(xí)曲線報道較少，手術(shù)操作尚無完善的診療規(guī)范。相關(guān)并發(fā)癥時有發(fā)生，包括血管損傷、腹腔臟器損傷、套管部位疝形成、皮下氣腫等[4-5]。美國食品藥品管理局統(tǒng)計2000～2012年機器人相關(guān)并發(fā)癥共245例，其中71例為致死性并發(fā)癥[6]。對于初學(xué)者，選擇安全性較高的術(shù)式是減少并發(fā)癥、提高醫(yī)療安全的有效手段，因此現(xiàn)分析我院開展達芬奇機器人輔助卵巢囊腫剝除術(shù)作為初始機器人手術(shù)開展的安全性、可行性及其學(xué)習(xí)曲線，以期為擬開展機器人手術(shù)的同行提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 總結(jié)2017年11月至2018年3月于我院初期施行的達芬奇機器人輔助卵巢囊腫剝除術(shù)的31例患者的臨床資料，手術(shù)均由同一團隊完成，術(shù)者具備嫻熟的腹腔鏡手術(shù)技術(shù)?；颊?6～48歲，平均(29.9±7.6)歲，BMI平均(22.82±3.27)kg/m2。

1.2 納入標準 (1)無嚴重合并癥，可耐受手術(shù)；(2)經(jīng)檢查具有手術(shù)指征；(3)術(shù)前充分告知后患者自愿簽署知情同意書。

1.3 觀察指標 手術(shù)時間(由切皮至縫皮結(jié)束)、術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時間、術(shù)后住院時間、術(shù)后4 h與12 h疼痛評分、術(shù)中與術(shù)后并發(fā)癥等。術(shù)中出血量以紅細胞壓積校正后的術(shù)后血紅蛋白較術(shù)前血紅蛋白下降程度為指標，疼痛評分采用Wong-Baker面部表情評分結(jié)合四等級功能活動評分法進行評分。

1.4 手術(shù)方法 術(shù)前常規(guī)準備同腹腔鏡手術(shù)，術(shù)前均行臍部清潔，必要時腸道準備。采用全身麻醉，常規(guī)消毒術(shù)野皮膚，鋪無菌單，留置導(dǎo)尿管，取臍上正中距恥骨聯(lián)合20～25 cm偏左2～3 cm處為攝像臂穿刺孔，距攝像臂穿刺孔右10～13 cm偏腳側(cè)15°～30°為1號機械臂操作孔，距攝像臂穿刺孔左8～10 cm偏腳側(cè)15°～30°為2號機械臂操作孔，根據(jù)具體情況輔以輔助孔，輔助孔常位于攝像臂穿刺孔與1號臂穿刺孔連線中分線上偏頭側(cè)，距攝像臂穿刺孔≥5 cm。CO2氣腹壓力維持在11～14 mmHg。術(shù)中操作同常規(guī)腹腔鏡手術(shù)，術(shù)中探查、囊腫剝離及卵巢縫合見圖1～圖4。

圖1 機器人輔助卵巢囊腫剝除術(shù)術(shù)中探查 圖2 機器人輔助卵巢囊腫剝除

圖3 機器人輔助卵巢囊腫剝除 圖4 機器人輔助卵巢縫合

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)基本情況 兩階段患者的年齡、BMI差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。第一階段共12例，其中2例同時行宮腔鏡子宮內(nèi)膜病變切除術(shù)；第二階段共19例，其中1例行雙側(cè)卵巢囊腫剝除術(shù)、一側(cè)輸卵管切除、盆腔粘連松解術(shù)，1例同時行雙側(cè)輸卵管切除、盆腔粘連松解術(shù)，1例同時行宮頸贅生物切除、節(jié)育環(huán)取出、腸脂垂腫物切除術(shù)，1例行子宮肌瘤剝除、盆腔粘連松解術(shù)，1例行宮腔鏡子宮內(nèi)膜病變切除術(shù)，2例行卵巢打孔術(shù)，5例行盆腔粘連松解術(shù)。第一階段中2例為盆腔子宮內(nèi)膜異位癥Ⅲ期，1例Ⅳ期；第二階段中4例為盆腔子宮內(nèi)膜異位癥Ⅲ期，3例Ⅳ期。

2.2 學(xué)習(xí)曲線 以手術(shù)順序為橫坐標，手術(shù)時間為縱坐標繪制手術(shù)散點圖，根據(jù)手術(shù)時間趨勢線可見，隨著時間的推移，手術(shù)時間呈下降趨勢(P<0.05)，見圖5。根據(jù)手術(shù)時間累積求和分析(圖6)，第12例為學(xué)習(xí)曲線轉(zhuǎn)折點，該學(xué)習(xí)曲線分為兩個階段，第一階段(1～12例)為初始學(xué)習(xí)階段；第二階段(13～31例)手術(shù)時間開始下降，表明術(shù)者已初步掌握達芬奇機器人輔助卵巢囊腫剝除術(shù)。

圖5 手術(shù)時間散點圖 圖6 識別學(xué)習(xí)曲線轉(zhuǎn)折點折線模型

2.3 手術(shù)結(jié)果 兩階段手術(shù)時間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，第二階段手術(shù)所需時間較少；術(shù)后血紅蛋白下降程度、術(shù)后排氣時間、術(shù)后住院時間、術(shù)后4 h與12 h疼痛評分差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。兩階段術(shù)中出血均較少，無輸血病例及中轉(zhuǎn)開腹，術(shù)中、術(shù)后均無并發(fā)癥發(fā)生。見表1。表明達芬奇機器人輔助卵巢囊腫剝除術(shù)對于初學(xué)者安全、可行，經(jīng)過12例的操作，可初步掌握達芬奇機器人手術(shù)。

表1 兩階段患者臨床資料的比較

3 討 論

卵巢囊腫是女性生殖系統(tǒng)較常見的良性腫瘤，據(jù)統(tǒng)計，全世界約7%的女性一生中經(jīng)歷過有癥狀的卵巢囊腫[7]。卵巢囊腫的組織病理學(xué)多樣，應(yīng)根據(jù)組織病理學(xué)及患者情況選擇治療方式。對于要求保留內(nèi)分泌功能的年輕女性，卵巢成熟型囊性畸胎瘤、盆腔子宮內(nèi)膜異位囊腫等卵巢良性腫物，最常見的治療方式為卵巢囊腫剝除術(shù)。未引進達芬奇機器人手術(shù)時，腹腔鏡卵巢囊腫剝除術(shù)是治療的最佳選擇[8]。腹腔鏡卵巢囊腫剝除術(shù)不僅對卵巢儲備功能損傷小，且手術(shù)較簡單，并發(fā)癥較少[9]。

卵巢位于子宮底的外側(cè)壁，移動性較大，但一般位于卵巢窩內(nèi)。卵巢窩在髂內(nèi)、外動脈起始部的交角內(nèi)，前界為臍動脈索，后界為輸尿管、髂內(nèi)動脈。卵巢距輸尿管有一定距離，相比其他婦科手術(shù)，卵巢囊腫剝除術(shù)中誤傷輸尿管、膀胱、子宮動脈等的風(fēng)險較小。一項Meta分析顯示，在良性婦科疾病手術(shù)中輸尿管損傷率為0.3%，膀胱損傷率為0.8%[10]。子宮切除是輸尿管、膀胱損傷的主要原因[11]。卵巢囊腫剝除相對簡單，手術(shù)安全性較高，這也是我們在初學(xué)階段選擇卵巢囊腫剝除術(shù)的原因。

在一項回顧性調(diào)查研究中，202例患者行機器人輔助子宮切除術(shù),并發(fā)癥發(fā)生率為3%[12]。另一項研究中，3.3%的患者術(shù)中出現(xiàn)泌尿生殖道、腸道及神經(jīng)損傷等并發(fā)癥[13]。可見達芬奇機器人輔助子宮切除術(shù)等手術(shù)的難度系數(shù)較高，危險系數(shù)稍大，且學(xué)習(xí)曲線較長，對于初學(xué)者有一定難度。丁曉萍等[14]也認為機器人手術(shù)初期主要選擇婦科良性疾病，隨著手術(shù)數(shù)量的增加，可用于惡性腫瘤手術(shù)。機器人輔助卵巢囊腫剝除、卵巢或輸卵管切除、輸卵管吻合等附件手術(shù)越來越多[15]。在這些手術(shù)中，達芬奇機器人輔助卵巢囊腫剝除術(shù)安全系數(shù)較高，是初學(xué)者較好的選擇。根據(jù)術(shù)者臨床經(jīng)驗、操作技術(shù)、對盆腔解剖的熟悉程度等，學(xué)習(xí)曲線略有差異。

本研究中學(xué)習(xí)曲線的第一階段為單純機器人輔助卵巢囊腫剝除術(shù)，第二階段19例中12例合并其他手術(shù)，包括盆腔粘連松解術(shù)、卵巢或輸卵管切除術(shù)、子宮肌瘤剝除術(shù)等，但手術(shù)時間明顯縮短；術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時間、術(shù)后住院時間、術(shù)后疼痛等并未增加，31例機器人手術(shù)均無并發(fā)癥發(fā)生，術(shù)后恢復(fù)良好，平均(2.74±1.73)d后出院。表明初期行機器人輔助卵巢囊腫剝除術(shù)安全、可行。達芬奇機器人手術(shù)學(xué)習(xí)曲線一般將手術(shù)時間、術(shù)中出血量、中轉(zhuǎn)開腹率、并發(fā)癥發(fā)生率及術(shù)后住院時間5方面作為評價指標，本研究同時分析達芬奇機器人術(shù)后排氣時間、疼痛評分，更細化分析學(xué)習(xí)曲線。結(jié)果表明其學(xué)習(xí)曲線相對較短，本研究中只需12例即可提高手術(shù)熟練程度，而機器人輔助子宮切除術(shù)的學(xué)習(xí)曲線則為20～30例[16]，宮頸癌根治性子宮切除及淋巴結(jié)切除術(shù)的學(xué)習(xí)曲線約為40例[17]。

達芬奇機器人手術(shù)在婦科領(lǐng)域具有重要意義。達芬奇機器人系統(tǒng)的清晰度與操作的精準度明顯優(yōu)于腹腔鏡手術(shù)，多項研究表明，相對傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)而言，達芬奇機器人手術(shù)泌尿系損傷、胃腸道損傷、神經(jīng)血管損傷等發(fā)生率顯著降低，術(shù)后患者滿意度更高[18]，預(yù)后更好[19-20]?；谶_芬奇機器人手術(shù)的優(yōu)勢，國內(nèi)越來越多的醫(yī)療機構(gòu)引進達芬奇機器人。機器人手術(shù)的開展需術(shù)者熟悉相關(guān)解剖結(jié)構(gòu)，從簡單、安全的術(shù)式開始，這是保障醫(yī)療安全的重要措施。達芬奇機器人輔助卵巢囊腫剝除術(shù)相對安全，且手術(shù)時間短，是婦科醫(yī)生實踐機器人手術(shù)較好的選擇。