腹膜外間隙內(nèi)環(huán)口縮窄治療巨大腹股溝斜疝的應用體會

張小冠，李永權(quán)，唐彩艷，李勝華，宋海良，李亞軍

(1.東莞市大朗醫(yī)院普通外科，廣東 東莞，523770；2.東莞市大朗醫(yī)院手術(shù)室)

腹股溝斜疝是最常見的腹外疝，約占腹外疝的90%、腹股溝疝的95%，腹股溝疝一旦確診，如無明顯手術(shù)禁忌證，多需手術(shù)治療[1]。目前腹股溝斜疝手術(shù)方法較多，傳統(tǒng)手術(shù)方法是行無張力疝修補術(shù)，術(shù)中出血較多，術(shù)后早期并發(fā)癥風險也較高[2]。全腹膜外疝修補術(shù)(totally extraperitoneal，TEP)是目前臨床常用的腹腔鏡有效術(shù)式之一，可有效減小術(shù)中創(chuàng)傷、降低并發(fā)癥發(fā)生率[3]。但對于成人巨大腹股溝斜疝患者，單純行腹腔鏡下疝修補，術(shù)后仍存在一定的復發(fā)風險[4]，因此尋求更安全、有效的術(shù)式是有必要的。傳統(tǒng)疝囊高位結(jié)扎術(shù)、內(nèi)環(huán)縮窄術(shù)在青少年及兒童的腹股溝疝治療中效果令人滿意[5]。而腹腔鏡手術(shù)中巨大疝囊完整剝離后，內(nèi)環(huán)口仍較寬，容易造成復發(fā)[6]，因此鑒于目前腔鏡手術(shù)存在的問題，本研究考慮另一手術(shù)方式以供選擇。我們選取82例巨大腹股溝斜疝患者作為研究對象，以探討腹腔鏡下腹膜外間隙內(nèi)環(huán)口縮窄聯(lián)合補片修補治療巨大腹股溝斜疝的臨床效果，現(xiàn)將體會報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 納入2018年6月至2019年6月收治的82例巨大腹股溝斜疝患者作為研究對象。納入標準：確診為巨大腹股溝斜疝，Nyhus分型均為ⅢB型[7]；患者身體狀況良好可耐受手術(shù)；>18歲；均為單側(cè)腹股溝疝。排除標準：合并其他器官功能障礙、嚴重全身性疾??；合并凝血功能、免疫系統(tǒng)疾??；有腹部手術(shù)史；復發(fā)疝、切口疝。本研究已通過醫(yī)院倫理委員會審核。82例巨大腹股溝斜疝患者采用隨機數(shù)表法進行簡單抽樣，將患者分為觀察組與對照組，每組41例。82例患者按就診順序進行編號，查看隨機數(shù)字表，由隨機數(shù)字表中的任意位置開始，采用兩位、兩位的讀數(shù)法，將患者分為兩組(>82的編號跳過，重復編號跳過)。兩組患者臨床資料差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者臨床資料的比較

1.2 手術(shù)方法 觀察組行腹膜外間隙內(nèi)環(huán)口縮窄聯(lián)合補片修補術(shù)，患者取頭低腳高位，采用氣管插管全身麻醉，麻醉滿意后于臍下做1.5 cm左右切口，于腹直肌下方鈍性分離，進入腹膜前間隙，建立氣腹，壓力維持在12 mmHg，穿刺10 mm Trocar，鏡下穿過膜狀結(jié)締組織腹橫筋膜，進入恥骨后及膀胱前間隙，顯露恥骨聯(lián)合與Cooper韌帶，直視下于臍水平兩側(cè)腹直肌外緣穿刺5 mm Trocar，于恥骨聯(lián)合、臍連線三等分點穿刺5 mm Trocar；分離恥骨后及膀胱間隙，暴露患側(cè)Cooper韌帶，沿韌帶向外側(cè)分離顯露閉孔動靜脈、股環(huán)，找到疝囊，鈍性剝離輸精管及睪丸血管，內(nèi)環(huán)口疝囊游離一周，游離疝囊，顯露內(nèi)環(huán)口，用倒刺線連續(xù)縫合內(nèi)環(huán)口至精索無壓力為主，將補片經(jīng)10 mm Trocar置入腹膜外間隙，展開鋪平，放置補片的要求是內(nèi)側(cè)超過恥骨聯(lián)合約1 cm、外側(cè)達髂前上棘下方、內(nèi)下覆蓋Cooper韌帶下1 cm，切實覆蓋恥骨肌孔，將補片外下緊貼腰大肌，固定補片；拔出Trocar，解除氣腹，妥善縫合切口。對照組行TEP：術(shù)前準備、體位及麻醉均同觀察組，直接進行經(jīng)腹膜前間隙補片修補，操作同觀察組，未行內(nèi)環(huán)口縮窄。

1.3 評估方法 采用化學比色法測定總抗氧化能力(total antioxidant capacity，T-AOC)、放射免疫法測定皮質(zhì)醇(cortisol，COR)水平、酶聯(lián)免疫法測定晚期蛋白氧化產(chǎn)物(advanced oxidation protein products，AOPP)，檢測過程均嚴格按照試劑盒說明書，質(zhì)控均在范圍內(nèi)。

1.4 觀察指標 疼痛采用視覺模擬評分法(visual analogue score，VAS)進行評估，得分0～10分，得分越高表示疼痛越劇烈[8]。比較兩組圍術(shù)期狀況、臨床療效、VAS評分、術(shù)前及術(shù)后第1天患者氧化應激(T-AOC、COR、AOPP)，記錄兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，術(shù)后隨訪1年，觀察復發(fā)情況。

2 結(jié) 果

2.1 兩組圍術(shù)期狀況的比較 82例患者均順利完成手術(shù)，術(shù)中探查內(nèi)環(huán)口直徑均>3.5 cm。觀察組手術(shù)時間長于對照組(P<0.05)，術(shù)后下床時間、住院時間均短于對照組(P<0.05)，兩組術(shù)中出血量差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組患者圍術(shù)期觀察指標的比較

2.2 兩組圍術(shù)期疼痛情況的比較 兩組VAS得分與時間不存在交互效應(P>0.05)，兩組術(shù)前及術(shù)后第1天、第5天VAS得分均呈下降趨勢(P<0.05)，組間相比差異無統(tǒng)計學意義。見表3。

表3 兩組患者圍術(shù)期VAS評分的比較

2.3 兩組氧化應激指標水平的比較 術(shù)后第1天，兩組T-AOC水平均降低(P<0.05)，兩組COR、AOPP水平均升高(P<0.05)，兩組術(shù)后各指標差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表4。

表4 兩組患者氧化應激指標水平的比較

2.4 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的比較 兩組術(shù)后鞘膜積液、陰囊血腫、陰囊水腫、陰囊積液、睪丸腫脹等發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，但觀察組總并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組(P<0.05)，見表5。

表5 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的比較[n(%)]

2.5 兩組術(shù)后復發(fā)率的比較 術(shù)后隨訪1年，觀察組失訪1例，40例患者中無一例復發(fā)；對照組41例患者中復發(fā)2例(4.88%)，兩組復發(fā)率差異無統(tǒng)計學意義(Fisher確切概率法，P=1.000)。

3 討 論

既往普遍認為，成人與兒童腹股溝斜疝成因不同，成人腹股溝斜疝除腹股溝區(qū)解剖結(jié)構(gòu)上的先天缺陷外，腹股溝區(qū)局部組織強度減低是其重要原因[9]。因此在成人腹股溝疝中，多以單純補片植入修補腹股溝管后壁為主，但橫斷后曠置的疝囊淋巴回流受阻，吸收功能降低，術(shù)后可能形成較大血清腫[10]。在腹腔鏡疝囊修補術(shù)中，如何處置腹股溝斜疝疝囊仍未達成共識，對疝囊殘端創(chuàng)面處理的相關(guān)研究也較少。研究顯示，應用鉗夾式疝環(huán)閉合針閉合疝環(huán)治療成人腹股溝斜疝安全、可行，復發(fā)率僅1.19%[11]。但鉗夾式疝環(huán)閉合針制作與使用有一定的學習周期，尚未推廣應用；而連續(xù)螺旋內(nèi)荷包縫扎操作相對簡單，僅需熟練掌握鏡下縫扎技術(shù)即可[12]。因此本研究采用改良疝囊殘端閉合的方法，在保證手術(shù)安全的基礎(chǔ)上縮窄內(nèi)環(huán)口，實現(xiàn)降低巨大腹股溝斜疝患者術(shù)后復發(fā)率與并發(fā)癥發(fā)生風險的目的。

本研究結(jié)果顯示，觀察組手術(shù)時間略長于對照組，考慮與觀察組術(shù)中需進行內(nèi)環(huán)口縮窄有關(guān)。但兩組術(shù)中出血量相近，觀察組術(shù)后下床時間、住院時間也短于對照組，這表明TEP聯(lián)合內(nèi)環(huán)口縮窄術(shù)一定程度上利于縮短術(shù)后短期恢復進程。殘端疝囊實際上是壁層腹膜，曠置疝囊淋巴回流受阻，吸收功能降低，因此術(shù)后仍不斷分泌液體，具有較高積液、血清腫形成風險[13]。觀察組術(shù)中對較寬的內(nèi)環(huán)口予以連續(xù)縫扎縮窄處理，使疝囊殘腔縮窄消失，利于避免盲袋效應，可促進術(shù)后恢復。因此術(shù)中無需放置引流管引流，更利于患者術(shù)后早期下床活動。巨大疝多存在不同程度的腹股溝后壁缺損，尤其部分老年患者腹壁薄弱，因此更需要增加修補強度。TEP術(shù)中無需進入腹腔，而是利用置入腹膜前間隙的套管鏡頭進行操作，將大小合適的補片平鋪于腹股溝疝缺損部位[14]，能為強度降低的疝區(qū)局部組織增強支撐力。為更好地降低疝復發(fā)風險，補片的切口大小均應適當，且放置平整、充分展開，避免因為補片增加并發(fā)癥及復發(fā)風險，放置好后再次檢查有無薄弱處。同時，由于氣體壓力作用，TEP聯(lián)合內(nèi)環(huán)口縫扎后，向外突出的疝囊不再突出，也利于提高手術(shù)療效。評估圍術(shù)期短期疼痛發(fā)現(xiàn)，術(shù)前兩組患者VAS評分均較高，回溯數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，兩組中均有部分患者發(fā)生腹股溝斜疝嵌頓，提高了整體VAS水平，考慮巨大腹股溝斜疝大環(huán)口可能是發(fā)生嵌頓的風險因素。術(shù)后第1天、第5天，兩組VAS評分均呈持續(xù)降低趨勢，反映患者術(shù)后逐漸恢復、疼痛減輕的生理變化過程。文獻指出[15]，疝環(huán)口較大，疝環(huán)閉合后張力較大會牽拉引起術(shù)區(qū)疼痛，不利于術(shù)后恢復。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后短期內(nèi)兩組VAS評分差異無統(tǒng)計學意義，行內(nèi)環(huán)口縮窄術(shù)后疼痛與不行此操作相似。推測其原因為本研究并不是直接進行內(nèi)環(huán)口縫扎，而是應用倒刺線在內(nèi)環(huán)口進行連續(xù)荷包縫扎，使內(nèi)環(huán)口縮窄，因此對術(shù)區(qū)牽拉較小，并未增加術(shù)后慢性疼痛。由于本組均為巨大疝患者，如部分患者內(nèi)環(huán)口周圍腹膜松弛，則可在荷包縫扎的基礎(chǔ)上增加8字縫合，避免內(nèi)環(huán)口結(jié)扎不緊而影響手術(shù)效果，對于一次內(nèi)環(huán)結(jié)扎不緊的患者也可進行相同處理。

疝修補術(shù)作為一種有創(chuàng)手術(shù)，可使患者機體處在高分解代謝狀態(tài)中，表現(xiàn)為氧化應激指標異常，過度氧化應激會影響機體狀態(tài)，不利于術(shù)后恢復[16]。文獻指出，T-AOC是反映總抗氧化能力的重要指標，在機體抗氧化能力評估中具有重要作用[17]。AOPP則是反映機體氧化應激程度的重要指標，氧化應激反應會導致AOPP水平上升，造成組織器官損傷，加重炎癥反應[18]。COR是最主要的腎上腺皮質(zhì)激素，其水平變化與手術(shù)應激反應關(guān)系密切。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后兩組氧化應激狀態(tài)相近，行內(nèi)環(huán)口縮窄不會導致腹股溝疝患者氧化應激增強。在內(nèi)環(huán)口荷包縫扎時穿刺針應潛行于前間隙，縫扎過程中盡量減少對腹膜的損傷，線結(jié)應埋于皮下，避免內(nèi)環(huán)口縫扎引起不必要的應激反應及線結(jié)異物反應。在安全性方面，本研究結(jié)果表明，觀察組總體并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，反映術(shù)中行內(nèi)環(huán)口縮窄更利于降低并發(fā)癥發(fā)生風險。腹股溝疝復發(fā)主要集中于術(shù)后1年內(nèi)，因此本研究術(shù)后隨訪1年，兩組復發(fā)率差異無統(tǒng)計學意義，表示行內(nèi)環(huán)口縮窄的TEP與單純TEP治療腹股溝疝相比具有非劣效性。TEP術(shù)后復發(fā)率受多種因素影響，包括施術(shù)者臨床經(jīng)驗與技術(shù)[19]。本研究中患者均由臨床經(jīng)驗豐富的醫(yī)師施術(shù)，TEP術(shù)中補片覆蓋位置得當，兩組術(shù)后復發(fā)率均較低[20]。為進一步糾正研究偏倚，期待更大樣本量的多中心研究，以進一步驗證結(jié)論的準確性。

綜上所述，TEP聯(lián)合術(shù)中內(nèi)環(huán)口縮窄利于縮短術(shù)后恢復期，但術(shù)中應用內(nèi)環(huán)口縮窄會導致手術(shù)時間延長。