膽道手術(shù)后復(fù)發(fā)結(jié)石腹腔鏡再次手術(shù)的可行性及術(shù)式探討

賴建林，邱福南，白燕南，田毅峰，王耀東

(福建醫(yī)科大學(xué)省立臨床醫(yī)學(xué)院，福建省立醫(yī)院肝膽胰外科，福建 福州，350001)

傳統(tǒng)開腹手術(shù)后由于存在腹腔粘連、解剖改變等情況，再次行腹腔鏡手術(shù)存在一定難度，再次接受腹腔鏡手術(shù)既往被認(rèn)為是腹腔鏡手術(shù)的相對(duì)禁忌證，但隨著腹腔鏡技術(shù)、膽道鏡的應(yīng)用及日益發(fā)展，我國(guó)已有專家共識(shí)[1]明確指出，既往膽道手術(shù)史、上腹部手術(shù)史不作為腹腔鏡手術(shù)的絕對(duì)禁忌證，選擇合適的病例同樣也可開展腹腔鏡再次膽道手術(shù)，臨床效果良好。結(jié)合我院收治的有膽道手術(shù)史的復(fù)發(fā)膽總管結(jié)石、左肝外葉膽管結(jié)石患者的臨床資料，現(xiàn)將體會(huì)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 采用回顧性分析的方法，收集2014年9月至2019年9月我院收治的膽道手術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)患者，分別行開腹膽總管切開取石術(shù)(開腹組，n=81)、腹腔鏡膽總管切開取石術(shù)(腹腔鏡組，n=58)，開腹左肝外葉切除術(shù)(開腹肝組，n=60)、腹腔鏡左肝外葉切除術(shù)(腹腔鏡肝組，n=38)。四組患者臨床資料見表1、表2。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)膽道手術(shù)后：有膽道手術(shù)史，包括膽囊造瘺、膽囊切除、膽總管切開取石、左肝外葉切除術(shù)。上述膽道手術(shù)史≤3次；(2)超聲、CT或MRCP等影像學(xué)檢查診斷單純膽總管結(jié)石或左肝外葉結(jié)石；(3)膽總管直徑≥8 mm。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)非單純膽總管結(jié)石和(或)左肝外葉膽管結(jié)石，如右肝內(nèi)膽管結(jié)石、膽總管囊腫或反流、Oddi括約肌松弛短時(shí)間內(nèi)結(jié)石復(fù)發(fā)、肝門部膽管狹窄需行膽腸吻合；(2)影像學(xué)檢查有膽管畸形或變異等情況；(3)嚴(yán)重的膽道感染，如急性梗阻性化膿性膽管炎；(4)合并嚴(yán)重膽汁性肝硬化及膽源性門靜脈高壓癥，肝門區(qū)靜脈重度曲張，或門靜脈栓塞、海綿樣變、肝功能Child C級(jí)或嚴(yán)重失代償；(5)合并重度肝臟萎縮增生，肝門嚴(yán)重轉(zhuǎn)位或肝門區(qū)膽管重度狹窄難以矯正重建；(6)嚴(yán)重心肺功能不全。

表1 膽總管切開取石患者臨床資料的比較

表2 肝切除患者臨床資料的比較

1.2 手術(shù)方法 對(duì)于復(fù)發(fā)性膽道結(jié)石的腹腔鏡手術(shù)，筆者科室基于多年腹腔鏡膽道手術(shù)經(jīng)驗(yàn)制定相應(yīng)的診療流程及常規(guī)流程化的操作步驟，將其概括為五字訣，不同手術(shù)方式有不同的五字訣。膽道手術(shù)后腹腔鏡膽總管切開取石術(shù)的五字訣為戳、離、露、取、縫。氣管插管靜脈聯(lián)合吸入全麻。(1)戳孔：穿刺點(diǎn)距原手術(shù)疤痕至少3 cm[2]的前提下常規(guī)取臍下緣切口，切開皮膚后穿刺Veress氣腹針，建立CO2人工氣腹，如果考慮腹腔粘連廣泛，可逐層切開入腹建立氣腹。穿刺Trocar,置手腹腔鏡探查，根據(jù)粘連情況決定操作孔位置，常規(guī)于左上腹臍上取主操作孔(12 mm)，左上腹肋緣下為副操作孔(5 mm)。右鎖骨中線肋緣下兩橫指作為副操作孔(12 mm)及膽道鏡入口，術(shù)后用以引出T管，右腋前線操作孔為副操作孔(5 mm)。(2)分離粘連：根據(jù)術(shù)中情況分離肝周粘連。(3)顯露膽總管：暴露肝十二指腸韌帶，確認(rèn)膽總管后切開膽總管前壁。(4)取石：切口根據(jù)結(jié)石大小、術(shù)中情況采用膽道鏡探查取石，反復(fù)沖洗,結(jié)合網(wǎng)籃、液電碎石、鈥激光等手段取凈結(jié)石。(5)膽總管縫合：膽總管一期縫合或置入T管后縫合。必要時(shí)膽囊窩附近置腹腔引流管。見圖1。膽道手術(shù)后腹腔鏡左肝外葉切除術(shù)的五字訣為戳、離、切、取、縫。術(shù)前同上。(1)戳孔：根據(jù)粘連情況決定操作孔位置，常規(guī)取左上腹、右上腹各2個(gè)操作孔(共4個(gè)，兩大兩小)，呈V字形排列，常規(guī)臍下為觀察孔，左上腹主操作孔為膽道鏡操作孔，見圖2。(2)分離粘連：分離肝周粘連，顯露肝十二指腸韌帶結(jié)構(gòu)、左肝外葉。(3)切肝：沿鐮狀韌帶左緣超聲刀結(jié)合電凝刀切除肝實(shí)質(zhì)，左肝外葉格里森鞘無結(jié)石時(shí)采用內(nèi)鏡切割器離斷，在確保切面無結(jié)石的情況下于左肝靜脈處用內(nèi)鏡切割器離斷。左肝外葉膽管開口處有結(jié)石時(shí)禁用內(nèi)鏡切割器。(4)取石：處理完血管后打開膽管，膽道鏡輔助下取凈結(jié)石，合適的患者可經(jīng)左肝外葉膽管置入膽道鏡探查膽總管，必要時(shí)打開膽總管探查。(5)嚴(yán)密止血，必要時(shí)縫閉創(chuàng)面止血、一期縫閉膽總管或置入T管后縫合，斷面留置腹腔引流管。

圖1 腹腔鏡組手術(shù)步驟(A：戳孔布局；B、C：分離肝臟背面與臟面粘連；D、E：顯露膽總管；F、G：取石鉗、膽道鏡取石；H：膽總管縫合)

圖2 腹腔鏡肝組手術(shù)步驟(A：戳孔布局；B、C：分離肝臟背面與臟面粘連；D、E：離斷肝實(shí)質(zhì)；F、G：取石鉗、膽道鏡取石；H：膽總管縫合)

2 結(jié) 果

2.1 開腹組與腹腔鏡組的比較 患者均順利治愈出院。兩組手術(shù)時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，腹腔鏡組術(shù)中出血、住院時(shí)間優(yōu)于開腹組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.046，P=0.011)。兩組術(shù)后膽漏、出血、結(jié)石殘留、胸水差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；開腹組切口感染率高于腔鏡組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組中轉(zhuǎn)手術(shù)2例，1例為79歲老年男性，氣腹后手術(shù)耐受性差，皮下氣腫明顯，遂中轉(zhuǎn)開腹；1例為結(jié)石嵌頓于膽總管下段，膽道鏡下無法取出。兩組均未出現(xiàn)膽道狹窄及殘留結(jié)石。

2.2 開腹肝組與腹腔鏡肝組的比較 患者均順利治愈出院。腹腔鏡肝組住院時(shí)間、切口感染率優(yōu)于開腹肝組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.025，P=0.046)，兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、膽漏、術(shù)后出血發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。開腹肝組胸水發(fā)生率高于腹腔鏡肝組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.042)。腹腔鏡肝組中轉(zhuǎn)開腹2例，1例腹腔內(nèi)廣泛粘連，肝臟下緣、第一肝門與腸管粘連致密、結(jié)構(gòu)不清，手術(shù)難度大，遂中轉(zhuǎn)開腹；1例因肝硬化、門靜脈高壓伴海綿樣變，術(shù)中出血不易控制而中轉(zhuǎn)手術(shù)。兩組均未出現(xiàn)膽道狹窄及殘留結(jié)石。見表3、表4。

表3 膽總管切開取石患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的比較

表4 肝切除患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的比較

3 討 論

肝膽管結(jié)石一直被視為慢性復(fù)發(fā)進(jìn)展性疾病，多數(shù)患者需行多次手術(shù)，反復(fù)多次開腹手術(shù)會(huì)給患者帶來較大的心理創(chuàng)傷與軀體疼痛。膽道結(jié)石手術(shù)后復(fù)發(fā)或殘留又是困擾肝膽外科醫(yī)師的棘手問題。近年隨著腹腔鏡設(shè)備、技術(shù)的不斷發(fā)展與進(jìn)步，各地均有膽道手術(shù)后因結(jié)石行腹腔鏡再手術(shù)成功、預(yù)后良好的報(bào)道[3-5]，結(jié)合本院開展的病例分析及經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，選擇合適的膽道手術(shù)后患者再次行腹腔鏡手術(shù)可縮短住院時(shí)間，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，并且腹腔鏡手術(shù)具有視野放大、視角多方位、操作精細(xì)等特點(diǎn)。

對(duì)于膽道手術(shù)后復(fù)發(fā)結(jié)石，筆者科室制定了相關(guān)的診治參考流程圖(圖3)。腹腔鏡下膽道再次手術(shù)的病例選擇：膽道手術(shù)后復(fù)發(fā)或殘留于膽總管內(nèi)、或局限左肝內(nèi)膽管結(jié)石、或膽總管結(jié)石合并左肝外葉膽管結(jié)石，通過膽總管切開、部分肝葉切除術(shù)可去除病灶、徹底取盡結(jié)石；膽總管上段直徑≥0.8 cm，較細(xì)膽管鏡下縫合容易致膽管狹窄、膽漏，膽總管囊腫考慮行膽腸吻合；十二指腸鏡下乳頭切開取石困難的患者；身體狀況良好，可耐受長(zhǎng)時(shí)間氣腹的患者。對(duì)于膽道手術(shù)后再次行腹腔鏡手術(shù)的難易程度,結(jié)合文獻(xiàn)報(bào)道及筆者科室經(jīng)驗(yàn)可根據(jù)既往膽道病史進(jìn)行大致預(yù)測(cè)：復(fù)雜肝內(nèi)外膽管結(jié)石多次(3次以上)開放膽道手術(shù)>單次開放肝內(nèi)外膽道手術(shù)>多次腹腔鏡膽道手術(shù)>腹腔鏡膽總管手術(shù)>膽囊手術(shù)>腹腔鏡膽囊切除術(shù)>膽囊造瘺；右上腹縱行切口>右肋緣下斜行切口>小切口>腹腔鏡膽囊切除術(shù)切口[6]。本研究剔除合并右肝膽管結(jié)石患者的同時(shí)剔除了多次(>3次)膽道手術(shù)史的患者，對(duì)于此類患者，我們?nèi)栽诿鲊L試腔鏡階段，尚未形成嚴(yán)格的規(guī)定。

圖3 膽道手術(shù)后復(fù)發(fā)性結(jié)石診療策略流程圖

膽道手術(shù)后再次行腹腔鏡手術(shù)的出血量較開放手術(shù)減少，分析原因可能是腹腔鏡技術(shù)本身具有視野放大、清晰、顯微的特點(diǎn)，操作更加精細(xì)，減少了出血及損傷[7]。住院時(shí)間明顯縮短的原因可能與術(shù)后切口愈合不良有關(guān)，膽道手術(shù)后再次手術(shù)本身切口感染率高易致術(shù)后換藥時(shí)間長(zhǎng)、住院時(shí)間長(zhǎng)。本研究中開腹組切口感染率高于腹腔鏡組，這與苗江雨等[8]的報(bào)道相似，這也是腹腔鏡技術(shù)的一大優(yōu)勢(shì)。腹腔鏡組中轉(zhuǎn)手術(shù)2例，其中1例為79歲老年男性，建立氣腹后手術(shù)耐受性差，皮下氣腫明顯；1例為結(jié)石嵌頓于膽總管下段，膽道鏡下無法取出。腹腔鏡肝組中轉(zhuǎn)手術(shù)2例，其中1例為腹腔內(nèi)廣泛粘連，肝臟下緣、第一肝門與腸管粘連致密、結(jié)構(gòu)不清，手術(shù)難度大；1例因肝硬化、門靜脈高壓伴海綿樣變，術(shù)野出血不易控制。因此，術(shù)中如腹腔鏡下處理困難,引發(fā)嚴(yán)重術(shù)后并發(fā)癥可能性大時(shí),可考慮及時(shí)中轉(zhuǎn)手術(shù)，如腸管損傷；粘連復(fù)雜，無法耐受氣腹；結(jié)石嵌頓；結(jié)構(gòu)不清無法辨識(shí)，術(shù)中大出血控制不佳；膽道狹窄等。

膽道手術(shù)后腹腔粘連、結(jié)構(gòu)不清，腹腔鏡手術(shù)難度大，風(fēng)險(xiǎn)高。膽道手術(shù)后行腔鏡手術(shù)我們總結(jié)手術(shù)技巧為：(1)操作孔選擇：遵循“遠(yuǎn)離粘連，利于手術(shù)”的原則[3]，常規(guī)取臍下觀察孔，必要時(shí)逐層切開入腹，進(jìn)腹后觀察粘連情況決定操作孔位置，常規(guī)選取左上腹肋緣下為主操作孔。右鎖骨中線肋緣下兩橫指為副操作孔，用于置入T管后引出體外。另取右腋前線操作孔為副操作孔，必要時(shí)可用于置入腹腔引流管。(2)分離腹腔粘連時(shí)寧傷腹壁、肝臟而不傷腸管，尤其結(jié)腸，應(yīng)敬而遠(yuǎn)之，對(duì)于不影響手術(shù)操作的區(qū)域無需分離，對(duì)于術(shù)中發(fā)現(xiàn)右上腹肝周明顯粘連，如果肝臟膈面與腹壁粘連，則無需分離，可借助自然形成的粘連帶上拉肝臟暴露第一肝門結(jié)構(gòu)。我們常采用電凝鉤、分離鉗、剪刀結(jié)合超聲刀游離組織，電凝鉤較超聲刀能更加精細(xì)地分離。對(duì)于鈍性分離可游離的組織盡量采用鈍性分離，用無損傷鉗夾持紗布推剝或剪刀游離。由近及遠(yuǎn)，從易到難，由疏松組織向粘連致密組織分離，如果結(jié)構(gòu)不清或分離困難、結(jié)腸損傷等可考慮適時(shí)中轉(zhuǎn)開腹，避免嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。(3)確認(rèn)膽總管：膽道手術(shù)后腹腔粘連尤其胃竇部或十二指腸、結(jié)腸與肝臟面粘連時(shí)常致膽總管尋找困難，肝門部粘連、網(wǎng)膜粘連到腹壁達(dá)66%～77%[9]。國(guó)內(nèi)學(xué)者提出了“肝十二指腸韌帶前入路”、“肝十二指腸韌帶右側(cè)入路”[10]。我們的經(jīng)驗(yàn)是術(shù)前充分詳細(xì)閱片，根據(jù)膽總管周圍臟器進(jìn)行輔助立體空間定位，術(shù)中先辨別鐮狀韌帶、肝圓韌帶，一般膽總管位于肝圓韌帶正后方靠右，用鈍銳結(jié)合法仔細(xì)分離第一肝門周圍粘連，緊貼肝下緣包膜由前向后、由右向左分離，將十二指腸向下向前推移，恢復(fù)正常的胃幽門-十二指腸-肝十二指腸韌帶間的關(guān)系，顯露肝十二指腸韌帶位置，顯露肝固有動(dòng)脈輪廓，在肝十二指腸韌帶右緣與肝動(dòng)脈之間穿刺出膽汁，排除十二指腸腸管后細(xì)針穿刺證實(shí)是否為膽總管，切忌誤傷十二指腸。術(shù)中也可根據(jù)歷史手術(shù)遺留的線結(jié)判斷膽總管位置，也可順T管竇道相對(duì)致密的局部條索狀粘連尋找膽總管[11]。有條件者術(shù)中配合腹腔鏡超聲探查，可降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。(4)常規(guī)膽道鏡探查。對(duì)于大部分患者，我們術(shù)中常規(guī)行膽道鏡探查，評(píng)估膽總管下段有無狹窄、腫物,Oddi括約肌功能是否完善、肝內(nèi)外膽管有無殘留結(jié)石等。(5)Ⅰ期縫合或置入T管引流：目前大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為膽道術(shù)后只要術(shù)中明確取盡結(jié)石，膽總管一期縫合是安全、可行的[12]。我們認(rèn)為高齡、可疑殘留結(jié)石、膽總管下段狹窄或膽管炎癥嚴(yán)重者可考慮置入T管，以減少手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)后經(jīng)T管竇道分次膽道鏡取石[13]。符合以下情況一般考慮Ⅰ期縫合:(1)膽總管內(nèi)徑≥0.8 cm，且無膽管結(jié)石殘余；(2)無肝內(nèi)膽管結(jié)石；(3)無膽管狹窄；(4)無明顯膽管炎癥；(5)括約肌功能正常，乳頭開閉良好，遠(yuǎn)端通暢。

選擇合適病例，經(jīng)腹腔鏡再次手術(shù)是安全、有效的，術(shù)中精細(xì)操作，可縮短住院時(shí)間，減少膽道手術(shù)后切口感染，可在硬件設(shè)備齊全、具備熟練腹腔鏡手術(shù)技巧與豐富開腹膽道手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的臨床中心推廣應(yīng)用。腹腔鏡再次膽道手術(shù)的難點(diǎn)主要在于手術(shù)入路的選擇、腹腔粘連的分離、第一肝門結(jié)構(gòu)的準(zhǔn)確顯露，對(duì)于腹腔鏡操作困難如結(jié)石嵌頓、術(shù)中出血、粘連分離困難、膽腸吻合難度大者可及時(shí)中轉(zhuǎn)手術(shù)；對(duì)于高齡患者，術(shù)中取石時(shí)間較長(zhǎng)可考慮置入T管待術(shù)后行膽道鏡分次取石[14]。腹腔鏡肝切除術(shù)使患者受益[15-17]，相信隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷完善與發(fā)展，膽道手術(shù)后腹腔鏡左半肝、右半肝、局部肝切除、膽腸吻合甚至更加復(fù)雜的多次(>3次)膽道手術(shù)后腔鏡手術(shù)會(huì)成為可能并獲推廣。