以腸系膜上動(dòng)脈左側(cè)為右半結(jié)腸癌D3根治術(shù)淋巴結(jié)清掃內(nèi)側(cè)界的可行性研究

馬 松，席 浩，楊建偉

(北京市順義區(qū)醫(yī)院普外二科，北京，101300)

結(jié)腸癌根治術(shù)D3淋巴結(jié)清掃的概念最早由日本大腸癌研究會(huì)于上世紀(jì)80年代提出，現(xiàn)日本大腸癌研究會(huì)制定的《大腸癌診療規(guī)范》以淋巴回流的解剖基礎(chǔ)為指導(dǎo)，確立了結(jié)腸腫瘤淋巴清掃的D3根治術(shù)[1]。雖經(jīng)多年研究，但國(guó)內(nèi)外學(xué)者依然未對(duì)D3淋巴結(jié)清掃范圍達(dá)成共識(shí)。其中對(duì)于右半結(jié)腸癌D3根治術(shù)最重要的爭(zhēng)議在于D3淋巴結(jié)清掃的內(nèi)側(cè)界。目前主流觀點(diǎn)將腸系膜上靜脈左側(cè)作為內(nèi)側(cè)界[2-3]，但從解剖學(xué)角度而言，中央組淋巴結(jié)分布于動(dòng)脈根部周圍。隨著我科腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，2018年開(kāi)始我們打破傳統(tǒng)以靜脈為導(dǎo)向的腹腔鏡右半結(jié)腸D3根治術(shù)，探索以動(dòng)脈為導(dǎo)向的腹腔鏡手術(shù)，以求達(dá)到更徹底的淋巴結(jié)清掃?，F(xiàn)通過(guò)對(duì)比分析2017年至2018年我科腹腔鏡右半結(jié)腸手術(shù)方式的變化，評(píng)估新術(shù)式的安全性及可行性，將體會(huì)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本研究回顧分析2017年1月至2018年12月北京市順義區(qū)醫(yī)院由同一組手術(shù)醫(yī)師行腹腔鏡輔助右半結(jié)腸D3根治性切除術(shù)患者的臨床資料，2017年收治的患者以腸系膜上靜脈為導(dǎo)向，切除腸系膜上靜脈左側(cè)淋巴組織(對(duì)照組，n=28)；2018年則以腸系膜上動(dòng)脈為導(dǎo)向，完整切除腸系膜上動(dòng)脈前方及其左側(cè)淋巴組織(觀察組，n=30)。腫瘤分期按TNM分期法，術(shù)后病理Ⅰ期11例、Ⅱ期36例、Ⅲ期11例；盲腸癌9例，升結(jié)腸癌37例，結(jié)腸肝區(qū)癌12例。兩組患者臨床資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)前均通過(guò)纖維結(jié)腸鏡檢查、病理活檢明確診斷；(2)術(shù)前CT等證實(shí)無(wú)肝肺等遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，腫瘤可切除；(3)術(shù)前均未接受放化療治療；(4)術(shù)前均經(jīng)腸道準(zhǔn)備；(5)均為限期手術(shù)，排除急性腸梗阻、穿孔、出血等急診手術(shù)。

表1 兩組患者臨床資料的比較

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備 患者取平臥分腿位，腹腔鏡置于患者頭側(cè)，氣腹壓力維持在12 mmHg。臍下5 cm處穿刺10 mm Trocar作為觀察孔，腹腔鏡探查腹腔無(wú)明顯繼發(fā)轉(zhuǎn)移灶，于左側(cè)腋前線臍上2 cm處穿刺12 mm Trocar作為術(shù)者主操作孔，左側(cè)鎖骨中線臍下2 cm處穿刺5 mm Trocar作為術(shù)者輔助操作孔，麥?zhǔn)宵c(diǎn)及右側(cè)腋前線臍上2 cm處穿刺兩枚5 mm Trocar作為助手操作孔。術(shù)者、助手、扶鏡手分別立于患者左側(cè)、右側(cè)及兩腿中間。

1.2.2 觀察組 調(diào)整患者體位為頭低腳高、右側(cè)高，小腸移向上腹部，顯露腸系膜根部，助手牽拉盲腸及其系膜，沿回結(jié)腸血管投影尋找腸系膜上血管解剖位置，見(jiàn)圖1。切開(kāi)系膜，尋找并暴露回結(jié)腸血管，進(jìn)入右側(cè)結(jié)腸系膜后間隙(Toldt間隙)，見(jiàn)圖2。沿回結(jié)腸血管游離至腸系膜上動(dòng)脈尾部，根部結(jié)扎離斷回結(jié)腸血管，清掃No.203組淋巴結(jié)，同時(shí)向頭側(cè)及右側(cè)拓展右結(jié)腸系膜后間隙至十二指腸水平部下緣。繼續(xù)向腸系膜上動(dòng)脈投影方向裸化腸系膜上動(dòng)脈，注意血管鞘外裸化，防止損傷腸系膜上靜脈，依次裸化右結(jié)腸動(dòng)脈、結(jié)腸中動(dòng)脈根部，根部結(jié)扎離斷右結(jié)腸動(dòng)脈、結(jié)腸中動(dòng)脈右支，清掃No.213、No.223組淋巴結(jié)。向右打開(kāi)腸系膜上靜脈血管鞘，裸化腸系膜上靜脈及所屬胃結(jié)腸干、結(jié)腸中靜脈等靜脈，結(jié)扎離斷結(jié)腸中靜脈，于胃結(jié)腸干分別結(jié)扎離斷右結(jié)腸靜脈及胃網(wǎng)膜右靜脈，保留胰十二指腸上前靜脈(如存在)，見(jiàn)圖3。留取腸系膜上動(dòng)脈前方及左側(cè)淋巴組織編號(hào)No.D3，單獨(dú)送檢。繼續(xù)向頭側(cè)及右側(cè)拓展Toldt間隙至橫結(jié)腸系膜根部，完全游離右半結(jié)腸系膜及橫結(jié)腸系膜右側(cè)，見(jiàn)圖4。于胃血管弓外銳性切開(kāi)胃結(jié)腸韌帶右2/3，如為結(jié)腸肝曲或橫結(jié)腸右半部分腫瘤，需弓內(nèi)離斷胃結(jié)腸韌帶并清掃第6組淋巴結(jié)，根部離斷胃網(wǎng)膜右靜脈。而后繼續(xù)沿肝下緣根部離斷橫結(jié)腸系膜，完全游離結(jié)腸肝曲。離斷升結(jié)腸及回盲部外側(cè)融合筋膜，與內(nèi)側(cè)Toldt間隙貫通，自此完全游離右半結(jié)腸及回腸末端。取上腹正中切口，用切口保護(hù)裝置保護(hù)，將右半結(jié)腸提出體外完成標(biāo)本切除及回腸與橫結(jié)腸端側(cè)吻合，沖洗腹腔，放置引流，完成手術(shù)。

圖1 沿回結(jié)腸血管投影尋找腸系膜上血管解剖位置 圖2 沿回結(jié)腸血管進(jìn)入右側(cè)結(jié)腸系膜后間隙(Toldt間隙)

圖3 以腸系膜上動(dòng)脈左側(cè)為清掃內(nèi)側(cè)界的相關(guān)血管展示 圖4 完全游離右半結(jié)腸系膜及橫結(jié)腸系膜右側(cè)的全結(jié)腸系膜切除

1.2.3 對(duì)照組 大體步驟同觀察組，不同之處在于術(shù)中圍繞腸系膜上靜脈進(jìn)行淋巴結(jié)清掃，裸化腸系膜上靜脈，同時(shí)于腸系膜上靜脈左側(cè)緣切斷各結(jié)腸供血?jiǎng)用}[4]。

1.3 術(shù)后處理 患者術(shù)后予以吸氧、心電監(jiān)護(hù)等常規(guī)處理，并進(jìn)行抗炎、補(bǔ)液及腸外營(yíng)養(yǎng)支持治療；根據(jù)排氣時(shí)間拔除胃管，根據(jù)引流情況擇期拔除引流管，患者開(kāi)始進(jìn)流食后停止腸外營(yíng)養(yǎng)支持治療，逐步恢復(fù)正常飲食。出院標(biāo)準(zhǔn)：進(jìn)流食后無(wú)不適，血常規(guī)、生化等指標(biāo)正常，無(wú)發(fā)熱、腹脹、腹痛等不適，切口愈合良好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以率(百分比)表示，其組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher精確檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、清掃淋巴結(jié)數(shù)量、術(shù)后腸道恢復(fù)排氣時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。觀察組發(fā)生并發(fā)癥5例，對(duì)照組發(fā)生3例，兩組并發(fā)癥發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表3。單獨(dú)送檢No.D3組淋巴結(jié)者均為觀察組病例，檢出淋巴結(jié)(2.33±2.25)枚，發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移1枚。無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹,術(shù)中無(wú)輸尿管損傷、十二指腸損傷、腸系膜上血管損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，術(shù)后無(wú)吻合口漏、十二指腸損傷、出血及圍手術(shù)期死亡等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。兩組患者術(shù)后均獲隨訪，隨訪方式包括電話與門診，平均隨訪(21.6±6.3)個(gè)月，58例患者均無(wú)瘤存活，無(wú)操作孔及輔助小切口腫瘤種植，無(wú)局部復(fù)發(fā)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

表2 兩組患者圍手術(shù)期觀察指標(biāo)的比較

表3 兩組患者并發(fā)癥的比較(n)

3 討 論

目前進(jìn)展期結(jié)腸癌的治療多行日本《大腸癌診療規(guī)范》推薦的D3根治術(shù)及歐洲國(guó)家推薦的全結(jié)腸系膜切除術(shù)，D3根治術(shù)要求必須裸化并根部結(jié)扎灌注血管，整塊清掃淋巴結(jié)[1]，但對(duì)整塊淋巴清掃的細(xì)節(jié)未作詳細(xì)說(shuō)明，全結(jié)腸系膜切除術(shù)的核心理念要求完整系膜切除，Hohenberger的研究認(rèn)為，全結(jié)腸系膜切除術(shù)必須暴露腸系膜上動(dòng)、靜脈，但未明確提及將腸系膜上動(dòng)脈作為完整系膜切除的內(nèi)側(cè)界[5]。有研究表明，與全結(jié)腸系膜切除術(shù)相比，D3淋巴結(jié)清掃在標(biāo)本長(zhǎng)度、切除系膜面積及清掃淋巴結(jié)總數(shù)等方面存在差異[6]，全結(jié)腸系膜切除術(shù)在上述方面優(yōu)于D3淋巴結(jié)清掃?，F(xiàn)國(guó)內(nèi)醫(yī)師越來(lái)越多地按照全結(jié)腸系膜切除理念行腹腔鏡右半結(jié)腸切除術(shù)，其實(shí)全結(jié)腸系膜切除與D3根治術(shù)從本質(zhì)講是互通的，如果全結(jié)腸系膜切除未清掃滋養(yǎng)血管根部淋巴結(jié)則不能算是標(biāo)準(zhǔn)的全結(jié)腸系膜切除術(shù)；同理如果根據(jù)D3淋巴結(jié)清掃未行完整系膜切除，則有殘余淋巴結(jié)未清掃風(fēng)險(xiǎn)，也算不上標(biāo)準(zhǔn)的D3清掃術(shù)。因此，目前國(guó)內(nèi)外觀點(diǎn)認(rèn)為應(yīng)綜合上述兩種理念，取長(zhǎng)補(bǔ)短，力求達(dá)到最佳的根治效果[7]。

目前不管是全結(jié)腸系膜切除抑或D3淋巴結(jié)清掃,理論上對(duì)于淋巴結(jié)清掃的內(nèi)側(cè)界尚無(wú)明確規(guī)定，既往主流觀點(diǎn)認(rèn)為，淋巴結(jié)清掃的內(nèi)側(cè)界為腸系膜上靜脈左側(cè)，考慮的是右半結(jié)腸的淋巴引流很少跨越腸系膜上靜脈向左引流，因此術(shù)中很少裸化腸系膜上動(dòng)脈。2018年前我科所行腹腔鏡輔助右半結(jié)腸D3根治術(shù)多采用以腸系膜上靜脈左側(cè)緣為淋巴結(jié)清掃內(nèi)側(cè)界。但解剖學(xué)理論認(rèn)為，腸系膜淋巴引流分布于滋養(yǎng)動(dòng)脈周圍，手術(shù)清掃范圍應(yīng)以動(dòng)脈為導(dǎo)向[8]。隨著國(guó)內(nèi)越來(lái)越多的學(xué)者建議以腸系膜上動(dòng)脈為導(dǎo)向，外科醫(yī)師開(kāi)始施行以動(dòng)脈為導(dǎo)向的腹腔鏡右半結(jié)腸癌根治術(shù)，并通過(guò)回顧性研究發(fā)現(xiàn)以動(dòng)脈為導(dǎo)向的右半結(jié)腸D3根治性切除術(shù)不增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，更符合全結(jié)腸系膜切除及D3根治的標(biāo)準(zhǔn)，理論上可更好地達(dá)到腫瘤根治的目的[9-10]。

但是否所有的右半結(jié)腸切除術(shù)均應(yīng)以腸系膜上動(dòng)脈為導(dǎo)向呢？有研究表明，腸系膜上動(dòng)脈表面存在豐富的淋巴及神經(jīng)組織，過(guò)度對(duì)腸系膜上動(dòng)脈進(jìn)行解剖暴露可增加術(shù)后腸功能紊亂、乳糜瘺、腹瀉等并發(fā)癥發(fā)生率[3]，對(duì)于早期腫瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)較小，擴(kuò)大手術(shù)范圍增加了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，反而得不償失。但如何界定腫瘤轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)，有團(tuán)隊(duì)以術(shù)前腹部增強(qiáng)CT結(jié)合術(shù)中肉眼觀察評(píng)定，有團(tuán)隊(duì)選擇術(shù)中應(yīng)用免疫熒光顯像技術(shù)辨識(shí)前哨淋巴結(jié)及腫瘤轉(zhuǎn)移情況[11]。但對(duì)于不同的腫瘤分期應(yīng)如何選擇全結(jié)腸系膜切除的內(nèi)側(cè)界，目前尚無(wú)大宗前瞻性臨床研究證實(shí)。我團(tuán)隊(duì)結(jié)合既往國(guó)內(nèi)外相關(guān)研究人員經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為術(shù)前分期為cT2～3N0M0者選擇腸系膜上靜脈為導(dǎo)向，腫瘤術(shù)前分期為T4或N+患者則選擇腸系膜上動(dòng)脈為導(dǎo)向可使患者獲得更好的手術(shù)獲益。但上述經(jīng)驗(yàn)仍需大量循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證實(shí)。

自2018年開(kāi)始我科開(kāi)展以動(dòng)脈為導(dǎo)向的腹腔鏡輔助右半結(jié)腸D3根治術(shù)，即右半結(jié)腸相應(yīng)滋養(yǎng)血管根部結(jié)扎，清除腸系膜上動(dòng)脈前方淋巴組織至其左側(cè)。既往解剖學(xué)研究認(rèn)為，腸系膜上動(dòng)脈表面存在淋巴結(jié)，這為D3淋巴結(jié)清掃以腸系膜上動(dòng)脈為中心提供了解剖學(xué)依據(jù)[12]。因此我們團(tuán)隊(duì)術(shù)中特別強(qiáng)調(diào)單獨(dú)送檢腸系膜上動(dòng)脈前方及左側(cè)淋巴組織(No.D3)。雖然淋巴結(jié)清掃數(shù)量?jī)山M差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但觀察組單獨(dú)送檢的No.D3組淋巴結(jié)檢出(2.33±2.25)枚，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移1枚。雖然僅1例發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，但依然提示淋巴結(jié)清掃至腸系膜上動(dòng)脈左側(cè)是具有臨床意義的。

在手術(shù)可行性及安全性方面，本研究結(jié)果顯示兩組術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，觀察組靜脈出血2例，1例為Henle干分支(懷疑胃網(wǎng)膜右靜脈)出血，1例為胰腺表面靜脈出血(懷疑胰十二指腸上前靜脈)，考慮胃網(wǎng)膜右靜脈及胰十二指腸上前靜脈在行根治術(shù)時(shí)可離斷，術(shù)中均經(jīng)超聲刀止血，效果良好[13]，術(shù)后腹腔引流未見(jiàn)明顯血性引流液。研究表明，正確的解剖層面對(duì)于減少手術(shù)出血、保證手術(shù)順利進(jìn)行至關(guān)重要。目前的中間入路容易在胰腺下緣出現(xiàn)層面不清等問(wèn)題，而此位置又多有血管分布，尤其Henle干相關(guān)分支，極易因解剖不清造成出血。寸曉紅等[14]認(rèn)為，頭側(cè)優(yōu)先混合入路存在更好的顯露解剖層面，可縮短手術(shù)時(shí)間,減少術(shù)中出血的可能。同時(shí)術(shù)前可行多層螺旋CT血管成像，術(shù)前明確右半結(jié)腸動(dòng)靜脈血管變異情況，尤其Henle干靜脈血管分支情況，李賀等[15]的研究表明，對(duì)比術(shù)前CT血管重建與術(shù)中Henle干分支走行情況，符合率100%，通過(guò)術(shù)前明確血管走行、變異等情況，幫助術(shù)者對(duì)血管情況進(jìn)行預(yù)判，可減少術(shù)中血管意外損傷及出血的發(fā)生。既往研究表明，以動(dòng)脈為導(dǎo)向的右半結(jié)腸手術(shù)打開(kāi)動(dòng)脈血管鞘可減少出血，但同時(shí)增加損傷自主神經(jīng)的幾率，造成腹痛、腹瀉等胃腸功能紊亂[3]。我科在開(kāi)展此術(shù)式早期行動(dòng)脈血管鞘內(nèi)分離，術(shù)后發(fā)生乳糜瘺1例，表現(xiàn)為術(shù)后腹腔引流減少，但進(jìn)食后腹腔引流突然增多，考慮與腸系膜上動(dòng)脈鞘內(nèi)裸化密切相關(guān)。在隨后臨床實(shí)踐及學(xué)術(shù)交流中，筆者認(rèn)為刁德昌團(tuán)隊(duì)保留植物神經(jīng)的辦法(于腸系膜上動(dòng)脈血管鞘外清掃)，更能使術(shù)后胃腸功能紊亂、乳糜瘺、出血等發(fā)生率降低[16]。池畔團(tuán)隊(duì)曾報(bào)道行全結(jié)腸系膜切除右半結(jié)腸切除術(shù)后乳糜瘺發(fā)生率為13.3%，而在臨床工作中，外科醫(yī)師往往對(duì)術(shù)后乳糜瘺認(rèn)識(shí)不足，認(rèn)為術(shù)后引流液增多屬于正常現(xiàn)象，無(wú)進(jìn)一步完善腹水乳糜試驗(yàn)的意識(shí)，造成漏診。為避免乳糜瘺的發(fā)生，一方面術(shù)中選擇鞘外裸化腸系膜上動(dòng)脈，另一方面對(duì)于中央組淋巴結(jié)清掃過(guò)程中超聲刀采用慢凝模式及雙重灼燒，清掃后血管夾結(jié)扎分離后的腸系膜組織，可減少乳糜瘺的發(fā)生[17]。術(shù)后需及時(shí)觀察患者進(jìn)食后腹腔引流情況，如增多應(yīng)及時(shí)行腹水乳糜試驗(yàn)，并及時(shí)予以生長(zhǎng)抑素、禁食脂肪類食物等治療。

綜上所述，我中心認(rèn)為以腸系膜上動(dòng)脈左側(cè)為淋巴結(jié)清掃內(nèi)側(cè)界的腹腔鏡輔助右半結(jié)腸D3根治術(shù)是安全、可行的，短期效果良好，但相關(guān)病例隨訪時(shí)間不長(zhǎng)，遠(yuǎn)期效果尚待進(jìn)一步研究證實(shí)。