功能型助手在腹腔鏡胃癌根治術中的作用

姜華基，黨勝春，崔 磊，馮 樂，杜玉玉，瞿建國

(江蘇大學附屬醫(yī)院胃腸外科，江蘇 鎮(zhèn)江，212001)

自1994年Kitano等[1]報道首例腹腔鏡胃癌切除術以來，腹腔鏡技術經過二十余年的發(fā)展，因其具有微創(chuàng)、術后疼痛輕、腸道功能恢復快、住院時間短及對免疫功能影響小等特點[2-4]，在胃癌根治術中起到了舉足輕重的作用。腹腔鏡胃癌根治術解剖層次復雜多變，淋巴結清掃范圍廣，除經驗豐富的主刀外，一位合格的助手也十分關鍵[5]。支架型助手僅進行術野的暴露工作，而功能型助手還需協(xié)助主刀完成胃周的組織分離、尋找正確的解剖層次，積極參與甚至引導整個手術進程[6]。本研究回顧分析2017年1月至2019年12月我科收治的122例原發(fā)性胃癌患者的臨床資料，探究功能型助手在腹腔鏡胃癌根治術中的作用。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2017年1月至2019年12月我科為122例胃癌患者施行了腹腔鏡輔助胃癌根治術(全胃切除，食管-空腸Roux-en-Y吻合術)，其中男78例，女44例，35～85歲。原發(fā)灶位于賁門及胃底58例，胃體43例，胃竇21例。均按日本《胃癌治療指南》進行標準胃癌D2根治術[7]。手術主刀均為同一位經驗豐富的主任醫(yī)師，根據(jù)助手類型進行分組，分為功能型助手組(研究組)與支架型助手組(對照組)。納入標準：(1)術前胃鏡病理證實為原發(fā)性胃癌，術前CT評估無局部組織器官侵犯或遠處轉移；(2)行腹腔鏡輔助D2全胃切除術，術后病理證實R0切除；(3)術前準備完善。排除標準：(1)術前行放、化療；(2)胃癌侵及鄰近組織行擴大根治或聯(lián)合臟器切除；(3)術后病理證實非R0切除；(4)術前心、肺、肝、腎等重要器官或系統(tǒng)功能不全；(5)一般情況差，不能耐受手術。兩組患者一般資料差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者一般資料的比較

1.2 術前準備及Trocar位置 采用全身麻醉氣管插管，患者取平臥位，兩腿自然分開。術者立于患者左側，扶鏡手立于患者兩腿之間，助手立于患者右側。采用常規(guī)弧形五孔Trocar布局[9]，建立氣腹，壓力維持在12～15 mmHg。經觀察孔置入腹腔鏡，常規(guī)探查肝臟、腹腔及網膜有無明顯轉移，初步明確腫瘤位置及臨床分期。

1.3 手術方法 功能型助手組：手術按區(qū)域化進行。(1)胃體大彎區(qū)：助手左手持腸鉗將分離好的大網膜呈“扇形”向頭側掀起，右手持無損抓鉗鉗夾胃結腸韌帶向上牽引。主刀左手持腸鉗向下牽拉橫結腸，右手持超聲刀自橫結腸無血管區(qū)進入小網膜囊，游離橫結腸上緣至結腸脾區(qū)，進一步離斷胃網膜左動靜脈、脾胃韌帶及胃短血管，清掃第4組淋巴結(圖1)。(2)胃竇幽門區(qū)：將大網膜向頭側掀起，助手左手持腸鉗鉗夾胃竇部組織向上提起，右手持無損抓鉗以協(xié)助細膩操作。主刀左手持腸鉗向下牽拉橫結腸，右手持超聲刀分離胃結腸韌帶，沿結腸中動脈及其分支走向，尋找腸系膜上靜脈，清掃第14v組淋巴結。于根部夾閉離斷胃網膜右動靜脈，清掃第6組淋巴結(圖2)。(3)胰體上緣區(qū)：將大網膜轉移至頭側，助手左手持腸鉗鉗夾胃胰皺襞，逆時針旋轉腸鉗將胃大彎向頭側翻轉，右手持無損抓鉗頂起胃竇。主刀左手持腸鉗壓迫胰腺隆起，右手持超聲刀沿胰腺上緣進入胃胰皺襞，依次顯露腹腔動脈干、胃左動靜脈、脾動脈、肝總動脈，清掃第11p、7、8a、9組淋巴結(圖3)。(4)胰頭上緣區(qū)：助手左手持腸鉗鉗夾胃體翻轉至頭側，右手持無損抓鉗頂起胃竇部。主刀左手持腸鉗壓迫胰腺凸起，右手持超聲刀沿胰前間隙向頭側分離，游離胃十二指腸動脈，裸化肝總動脈及其分支，解剖肝十二指腸韌帶，清掃第5、8a、12a組淋巴結(圖4)。(5)肝胃之間區(qū)：助手左手持腸鉗挑起肝左葉，右手持無損抓鉗協(xié)助維持組織局部張力。主刀左手持胃鉗鉗夾胃壁向下拉，右手持超聲刀裸化胃小彎，清掃第1、3組淋巴結(圖5)。(6)脾門區(qū)：具體參照“黃氏三步法”[10]保脾脾門淋巴結清掃術。充分游離食管下段，清掃第2組淋巴結，切斷迷走神經干(圖6)。取上腹正中切口用保護套保護，將游離的標本提出腹腔，完成全胃切除及消化道重建(食管-空腸Roux-en-Y吻合)。支架型助手組：手術步驟基本同上，但術中助手以術者思路為導向，以支架暴露為核心工作。

圖1 助手暴露胃體大彎區(qū) 圖2 助手暴露胃竇幽門區(qū)

圖3 助手暴露胰體上緣區(qū) 圖4 助手暴露胰頭上緣區(qū)

圖5 助手暴露肝胃之間區(qū) 圖6 助手暴露脾門區(qū)

1.4 觀察指標 (1)術中指標：手術時間、淋巴結清掃數(shù)量、術中出血量、切口長度。(2)術后指標：首次排氣時間、進食流質時間、引流管拔除時間、術后住院時間，同時觀察吻合口相關并發(fā)癥及其他并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結 果

2.1 兩組患者術中情況的比較 122例手術均獲成功，無中轉開腹及手術相關死亡病例。研究組較對照組手術時間短(P<0.001)，淋巴結清掃數(shù)量多(P=0.001)，術中出血量少(P<0.001)，切口長度短(P<0.001)，見表2。

2.2 兩組患者術后情況的比較 研究組術后進食流質時間早于對照組(P<0.05)；兩組首次排氣時間、引流管拔除時間、術后住院時間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表2。兩組術后吻合口并發(fā)癥(吻合口漏、吻合口狹窄、吻合口出血)及其他并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表3。其中對照組術后1例發(fā)生吻合口狹窄，1例發(fā)生淋巴瘺，1例發(fā)生不完全性小腸梗阻；研究組術后發(fā)生1例切口感染。吻合口狹窄經消炎、消腫對癥治療后好轉出院。淋巴瘺經腸外營養(yǎng)、限制脂肪攝入對癥處理后好轉出院。不完全性小腸梗阻經用生長抑素、抗炎、營養(yǎng)支持等保守治療后治愈出院。切口感染經積極對癥處理后好轉出院。圍手術期均無死亡病例。

表2 兩組患者術中相關指標的比較

表3 兩組患者術后并發(fā)癥的比較[n(%)]

3 討 論

胃癌在我國惡性腫瘤中發(fā)病率與病死率均高居前三位，目前根治性手術仍是最有效的治療手段[11-12]。手術尤其腹腔鏡手術的成功離不開一個優(yōu)秀團隊的配合，主刀是團隊的靈魂，但功能型助手可使主刀操作事半功倍。一名優(yōu)秀的助手應熟練掌握胃周血管及筋膜解剖，熟知主刀的手術思路及習慣，與主刀配合默契形成良好的化學反應。

保證胃癌原發(fā)灶完整切除，徹底清掃胃周淋巴結是胃癌根治術的基本要求[13]。相關Meta分析顯示，術中淋巴結清掃數(shù)量與胃癌預后成正相關[14]。孫益紅等[15]認為，胃癌根治術清掃質量控制應以25枚為標準，16枚淋巴結僅適于早期胃癌D1手術。在胃周組織的游離及淋巴結清掃過程中，操作空間相對狹小，視野較為局限，導致手術暴露的困難較大。因此，第一助手熟練掌握腹腔鏡操作技巧，熟悉手術的每一個步驟，并且與術者密切配合十分重要。本研究結果顯示，功能型助手組淋巴結清掃更為徹底(P=0.001)，并且送檢標本淋巴結檢出均不少于25枚。此外，功能型助手參與手術可加快手術進程(P<0.001)，減少術中出血量(P<0.001)，即使有出血也能高效而精準地止血。功能型助手還能更好地配合主刀完成腹腔鏡下胃周組織的游離，全胃離斷及消化道重建所需的切口長度短于支架型助手組(P<0.001)。功能型助手組首次進食流質時間早于支架型助手組(P<0.05)，術后患者胃腸道功能恢復快，與手術輕柔的操作及效率的提高密不可分[16-17]。

對于功能型助手的配合技巧，我們體會：(1)合理布置Trocar位置：Trocar位置與牽拉暴露的位置、角度密切相關，助手應隨患者情況改變布局。對于胸廓較寬或腹型肥胖患者，助手右手Trocar位置應稍向左上調整，以便更好地協(xié)助主刀完成脾門區(qū)的操作。(2)形成較好的局部張力：助手可手持短系膜鉗采用拉、挑、頂?shù)仁址ㄅc術者所持器械牽拉組織產生對抗，從而形成操作部位的局部張力。助手在手術暴露過程中將相應的組織形成完整的“平面”而不是孤立的“點”，這有助于術者進入正確的手術層面。當然，在形成張力的過程中應張弛有度，以免因牽拉過度致使組織、血管表面撕裂出血或損傷周圍淋巴結導致潛在的腫瘤播散。(3)減少暴露過程中器械的移動：助手在暴露途中充分利用鉗夾一處部位能提高手術效率，而反復移動器械鉗夾、暴露則會中斷術者的手術思路及操作流暢性，從而導致手術時間延長。如在暴露過程中牽引張力不夠，可逆時針旋轉腸鉗，以提高組織張力，這樣便可鉗夾一個部位完成盡可能多的手術操作。(4)靈活使用吸引器：術中助手應熟練、高效地使用吸引器，及時吸走術中產生的氣霧，以保持手術視野的清晰。此外吸引器亦可采用挑、撥等方式實現(xiàn)牽拉暴露、鈍性分離，以協(xié)助術者進行游離、清掃。(5)主動參與術中止血：手術過程難免遇到出血，此時常規(guī)操作是左手繼續(xù)完成術野暴露，右手持吸引器采取小流量、間斷吸引以暴露出血部位，以免吸力過大導致氣腹壓力降低。必要時右手持分離鉗鉗夾紗條清潔創(chuàng)面，以協(xié)助主刀精準有效止血[18]。當然，因患者存在個體差異，為使手術流暢、高效地進行，助手的工作不是“墨守成規(guī)”而是“因地制宜”。既往研究及Meta分析結果提示，培養(yǎng)一個成熟腹腔鏡胃癌手術團隊，主刀及手術團隊需獨立完成40～60例完整腹腔鏡輔助遠端胃癌手術才能度過學習曲線，使手術思路及操作趨于成熟[19]。在克服學習曲線的過程中，助手是這個團隊至關重要的一環(huán)。學習曲線便是一個支架型助手向功能型助手轉變的過程，這個艱難的歷程需要整個團隊去實踐-總結-再實踐-再總結，使團隊整體水平更上一層樓。

綜上所述，腹腔鏡輔助胃癌根治術(全胃切除，食管-空腸Roux-en-Y吻合術)中功能型助手參與手術的效果明顯優(yōu)于支架型助手，術中相關指標的對比尤為突出。雖然助手的成長需要一定的學習過程，但只要采取流程化的手術配合、與主刀保持一致的手術思維，假以時日定能成為一名優(yōu)秀的功能型助手，為日后成長為一名出色的主刀奠定基礎。