導(dǎo)尿管相關(guān)性尿路感染預(yù)防護(hù)理研究新進(jìn)展

唐慧娟

摘要：導(dǎo)尿管相關(guān)性尿路感染是臨床上常見的院內(nèi)感染，病人一旦發(fā)生導(dǎo)尿管相關(guān)性尿路感染會給患者本人及其家庭帶來沉重的疾病負(fù)擔(dān)，如果采取相應(yīng)的預(yù)防措施，可以有效的對其進(jìn)行預(yù)防，所以導(dǎo)尿管相關(guān)性尿路感染的預(yù)防及護(hù)理對于控制其感染率尤為重要，為此本文就導(dǎo)尿管相關(guān)性尿路感染預(yù)防及護(hù)理研究新進(jìn)展展開綜述。

關(guān)鍵詞：導(dǎo)尿管相關(guān)性尿路感染;預(yù)防;護(hù)理;進(jìn)展;

留置尿管是指將導(dǎo)尿管插進(jìn)膀胱，使尿液經(jīng)導(dǎo)尿管自膀胱流出，該技術(shù)是臨床常見的護(hù)理操作之一，尤其適用于外科手術(shù)術(shù)后患者[1]，導(dǎo)尿管的應(yīng)用目的是解除排尿障礙、減輕患者痛苦、提高患者的生活質(zhì)量，目前該方法已經(jīng)被用來診斷、治療各種急、危、重癥病人的必要護(hù)理措施。

導(dǎo)尿管相關(guān)性尿路感染（Catheter-associated U-rinary Tract Infection，CAUTI）是指對于留置導(dǎo)尿管的患者而言，患者在導(dǎo)尿管拔除48小時(shí)后發(fā)生的泌尿系統(tǒng)感染[2]，研究表明，尿路感染占醫(yī)院感染的20.8-31.7%，占醫(yī)院感染的第二位，僅次于呼吸道感染，且研究發(fā)現(xiàn)，75%-80%的患者發(fā)病與導(dǎo)尿管的應(yīng)用有關(guān)，在美國其感染率可高達(dá)34%[3]，病人一旦發(fā)生導(dǎo)尿管相關(guān)性尿路感染會給患者本人及其家庭帶來沉重的疾病負(fù)擔(dān)，研究發(fā)現(xiàn)，在美國，其年平均消耗4.5億元的治療費(fèi)[4]，研究發(fā)現(xiàn)如果采取相應(yīng)的預(yù)防措施，17%-69%是可以預(yù)防的，美國醫(yī)療保險(xiǎn)和補(bǔ)助中心也認(rèn)為CAUTI是可以預(yù)防的，并將其剔除在可以報(bào)銷的范圍之內(nèi)[5]，所以導(dǎo)尿管相關(guān)性尿路感染的預(yù)防及護(hù)理對于控制其感染率尤為重要，為此本文就導(dǎo)尿管相關(guān)性尿路感染預(yù)防及護(hù)理研究新進(jìn)展展開綜述。

1.導(dǎo)尿管相關(guān)性性尿路感染的途徑

1.1腔內(nèi)途徑

腔內(nèi)感染是導(dǎo)尿管相關(guān)性性尿路感染的主要途徑，是由于密閉引流系統(tǒng)發(fā)生破壞后，引發(fā)引流袋污染所引起，大多數(shù)的腔內(nèi)途徑都來自于外部[6]，具體包括膀胱沖洗或者社區(qū)護(hù)士操作不規(guī)范所引起，更換引流袋時(shí)造成了尿管的污染，居家照顧過程中給與患者持續(xù)開放式的放尿以及放尿閥門觸及集尿容器或者尿袋直接接觸地面也可以引起尿路感染[7]。

1.2腔外感染

主要指一些細(xì)菌長期寄居于生殖器部位，長此以往會從尿道口通過尿管進(jìn)入膀胱，最終引發(fā)感染，臨床上較為常見的可能由于社區(qū)護(hù)士操作沒有嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，消毒過程中沒有徹底消毒，消毒不徹底，將被污染的導(dǎo)尿管重新插入患者膀胱內(nèi)，也可能與女性生理解剖結(jié)構(gòu)較為特殊有關(guān)，因?yàn)榕c男性尿道相比，女性尿道短、直，臨近患者的陰道口與肛門，該部位容易滋生細(xì)菌，被細(xì)菌所感染，最終經(jīng)腔外途徑導(dǎo)致導(dǎo)尿管出現(xiàn)相關(guān)性尿路感染現(xiàn)象發(fā)生[8]。

2.導(dǎo)尿管相關(guān)性性尿路感染的預(yù)防

2.1嚴(yán)格無菌操作，提高患者的洗手依從性

無菌操作是醫(yī)院預(yù)防感染的重要宗旨，導(dǎo)尿管相關(guān)性性尿路感染要嚴(yán)格遵循無菌操作原則，為患者置管時(shí)要為患者提供最大的無菌屏障，嚴(yán)防尿管腔被細(xì)菌所侵襲，進(jìn)而發(fā)生逆襲性感染，醫(yī)護(hù)人員在接觸患者尿液引流系統(tǒng)前要嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生無菌原則，嚴(yán)格無菌操作，將醫(yī)護(hù)人員的手部徹底消毒清潔后方可接觸患者的尿液引流系統(tǒng)，研究發(fā)現(xiàn)，護(hù)理人員接觸患者前的洗手率為4.4%，接觸之后其洗手率上升至68.4%[9]，臨床研究發(fā)現(xiàn)，有部分醫(yī)護(hù)人員不注重操作前洗手，只注重操作后洗手，同時(shí)洗手過程中還會存在一系列不完善因素，如洗手設(shè)施不完善、工作繁忙、皮膚損傷、手衛(wèi)生認(rèn)知不足，上述各種因素導(dǎo)致患者洗手依從性不高，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)為患者提供有效的教育干預(yù)措施，為患者合理的配置人力醫(yī)療資源，盡量為患者營造良好的洗手環(huán)境，減少因?yàn)獒t(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生原因所造成的的醫(yī)源性感染事件的發(fā)生。

2.2規(guī)范導(dǎo)尿技術(shù)

嚴(yán)格按照規(guī)范導(dǎo)尿技術(shù)為患者插入導(dǎo)尿管，在具體插管過程中，護(hù)理人員動(dòng)作要輕柔，避免因?yàn)橛昧Σ划?dāng)（用力過快或者過猛）引起尿道損傷，最終使尿道黏膜損傷而引發(fā)感染，盡量保持尿道口處于清潔狀態(tài)，李文芳等人研究發(fā)現(xiàn)[10]，在為患者插入導(dǎo)尿管之前，使用碘伏對患者的導(dǎo)尿管進(jìn)行護(hù)理能夠使導(dǎo)尿管相關(guān)性性尿路感染的感染率顯著降低，一般臨床上對碘伏的使用標(biāo)準(zhǔn)定義為0.5%的碘伏進(jìn)行尿道口消毒，同時(shí)使用清潔水對尿道口周圍進(jìn)行清洗，一般每天2次[11];同時(shí)由于男女解剖結(jié)構(gòu)存在著明顯的差異性，在為患者插管過程中要根據(jù)患者的具體情況為患者選擇合適的插管長度，與此同時(shí)，在充盈氣囊時(shí)，男性和女性注入生理鹽水的數(shù)量也存在著明顯的不同，一般男性以10-15ml為宜，女性以15-20ml為宜，注入生來鹽水的量一定要適宜，若生理鹽水注入不足，氣囊容易浮在尿道口產(chǎn)生溢尿的現(xiàn)象，若生理鹽水注入過量，容易造成膀胱三角處壓力過大的現(xiàn)象，一旦其壓力過大，會造成膀胱三角處的黏膜損傷，相應(yīng)的也會增加導(dǎo)尿管相關(guān)性性尿路感染的發(fā)生[12]。

2.3保持導(dǎo)尿管裝置的密閉性

預(yù)防腔內(nèi)途徑逆行感染的關(guān)鍵內(nèi)容之一是保持集尿系統(tǒng)的密閉性，降低尿管與尿袋接頭分類的頻率;李敏等通過在研究中發(fā)現(xiàn)，膀胱沖洗的次數(shù)與導(dǎo)尿管相關(guān)性性尿路感染的發(fā)生存在著一定的相關(guān)性，一般膀胱沖洗2次/周可以有效的降低感染的發(fā)生，但是膀胱沖洗過程中會對導(dǎo)尿系統(tǒng)的密閉性造成破壞，反之會增加集尿系統(tǒng)的污染，實(shí)際工作中要根據(jù)患者病情的需要適時(shí)的可以選擇生理性膀胱沖洗，盡量少使用增加污染機(jī)會的人工被動(dòng)沖洗，具體操作為讓患者通過多飲水的方式實(shí)現(xiàn)生理性膀胱沖洗，每日飲水量保持在3000ml左右，盡量使患者的日尿量維持在2000ml以上，從而使患者能夠達(dá)到自然沖洗的目的，建議患者使用內(nèi)置抗反流活瓣的一次性抗反流多功能引流尿袋，當(dāng)膀胱內(nèi)有尿液時(shí)可以瓣膜會向下開放對尿液實(shí)現(xiàn)引流的目的，若膀胱空虛或引流袋位置高于膀胱時(shí)瓣膜會呈關(guān)閉狀態(tài)，最終使導(dǎo)尿管裝置提供全封閉的環(huán)境，從而有效的防止尿液出現(xiàn)返流現(xiàn)象，進(jìn)而控制細(xì)菌上行[13]。臨床研究表明，術(shù)后應(yīng)用該尿袋，術(shù)后7日內(nèi)患者尿管內(nèi)尿菌率僅為8.06%，可以很好的預(yù)防尿路感染的發(fā)生[14]。

2.4 為患者選擇合適型號及材質(zhì)的導(dǎo)尿管

導(dǎo)尿管的型號及材質(zhì)與是否發(fā)生尿路感染息息相關(guān)，臨床過程中要根據(jù)患者的性別、年齡、病情狀態(tài)為患者選擇合適的導(dǎo)尿管，其中成年男性一般選擇F12-14，而成年女性一般會選擇F16-18[15]，同時(shí)導(dǎo)尿管的粗細(xì)也會影響感染的發(fā)生，其中若導(dǎo)尿管過細(xì)則會引起漏尿現(xiàn)象的發(fā)生，使尿道口持續(xù)處于潮濕狀態(tài)，容易滋生細(xì)菌，反之，若導(dǎo)尿管過粗，置管過粗中易損傷尿道黏膜，研究表明，導(dǎo)尿管表明的覆蓋物也會影響感染的發(fā)生，一般導(dǎo)尿管表明若涂有呋喃西林或銀合金等物質(zhì)會減少菌尿的發(fā)生，但是對導(dǎo)尿管相關(guān)性性尿路感染的發(fā)生影響較小，所以目前臨床上尚不支持短期內(nèi)對患者使用含有涂層的尿管，臨床發(fā)現(xiàn)部分合金類的導(dǎo)尿管可以降低菌尿的發(fā)生如銀合金，同時(shí)還能降低患者的不適感及疼痛[16]，所以，實(shí)際工作中，要根據(jù)患者的實(shí)際情況選擇合適的導(dǎo)尿管，若患者癥狀較輕則首選無抗菌層的導(dǎo)尿管，若患者癥狀較重則選擇抗菌涂層的導(dǎo)尿管。

2.5縮短留置尿管的時(shí)間

細(xì)菌在形成過程中會生物膜，一般生物膜早期一般是可逆的，導(dǎo)尿管的時(shí)機(jī)對于細(xì)菌生物膜的形成有一定影響作用，及時(shí)盡早的移除尿管可以避免不可逆的生物膜，從而有效的預(yù)防導(dǎo)尿管相關(guān)性性尿路感染的發(fā)生[17]，留置導(dǎo)尿管過程中要縮短留置時(shí)間研究發(fā)現(xiàn)可以給與患者一定的人為干預(yù)，包括手工繪表和計(jì)算機(jī)記錄，以護(hù)理人員為主導(dǎo)和信息化為主導(dǎo)盡量減少導(dǎo)尿管在體內(nèi)的留置時(shí)間，以降低尿管相關(guān)性性尿路感染的發(fā)生[18]。

2.6成立導(dǎo)尿管相關(guān)性性尿路感染目標(biāo)性監(jiān)測小組

成立目標(biāo)性監(jiān)測小組是目前臨床上控制導(dǎo)尿管感染的又一重大措施，該方法的應(yīng)用能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，同時(shí)予以干預(yù)，通過建立導(dǎo)尿管相關(guān)性性尿路感染目標(biāo)性監(jiān)測小組開展目標(biāo)性干預(yù)和監(jiān)測，可有效地降低導(dǎo)尿管感染的發(fā)生，實(shí)施過程總根據(jù)導(dǎo)尿管相關(guān)性性尿路感染的危險(xiǎn)因素制定相應(yīng)的監(jiān)測方案和預(yù)防措施，醫(yī)院內(nèi)部的管理部門對各個(gè)職能科室進(jìn)行監(jiān)督并執(zhí)行，督促其做好監(jiān)測和上報(bào)工作，根據(jù)臨床反饋情況，進(jìn)一步完成強(qiáng)化培訓(xùn)和考核，完善相關(guān)內(nèi)容的評估和操作[19]。

3.導(dǎo)尿管相關(guān)性性尿路感染的護(hù)理

3.1尿道口的護(hù)理

留置尿管患者極易發(fā)生逆行感染，發(fā)生逆行感染的細(xì)菌主要通過導(dǎo)尿管與尿道連接口進(jìn)入膀胱，因此做好陰部護(hù)理對于防止尿路感染的發(fā)生異常重要，周如女等人研究發(fā)現(xiàn)，通過在尿道口部位消毒，發(fā)現(xiàn)尿道口部位的消毒有助于控制細(xì)菌的產(chǎn)生[20];但是采用消毒液對陰道口進(jìn)行消毒，會破壞皮膚表面的酸堿平衡，導(dǎo)致尿道口正常菌群失調(diào)，會降低自身免疫力，嚴(yán)重者會出現(xiàn)皮膚過敏的現(xiàn)象，所以國外有學(xué)者提出每天用清潔水清洗尿道口，會同樣達(dá)到消毒效果，同時(shí)還能增加患者的舒適度、不刺激皮膚，且這種觀點(diǎn)逐漸被臨床所推崇[21]。

3.2尿管更換的時(shí)間

對于留置導(dǎo)管的患者，為了防止感染的發(fā)生，需要定時(shí)更換導(dǎo)管，但是關(guān)于導(dǎo)管更換頻率的問題，目前大家眾口不一，更換導(dǎo)管的同時(shí)不僅會給患者帶來痛苦還會增加尿路感染可能性所以臨床上更換尿管時(shí)間被越來越多的臨床工作者所重視，有學(xué)者運(yùn)用循證護(hù)理的觀點(diǎn)對國內(nèi)多項(xiàng)研究分析發(fā)現(xiàn)每4周更換1次導(dǎo)尿管較為適宜[22]，但是美國感染病學(xué)會臨床實(shí)踐指南指出不建議長期導(dǎo)尿的患者常規(guī)更換導(dǎo)尿管，只有在導(dǎo)尿管發(fā)生堵塞的時(shí)候才建議更換。

3.3集尿袋更換時(shí)間

尿路感染大多數(shù)屬于逆行感染，腦尿管內(nèi)存在的逆行病原菌主要來自集尿袋系統(tǒng)，對于留置導(dǎo)尿管患者而言，如果長期不更換集尿袋，集尿袋內(nèi)會發(fā)生結(jié)晶、渾濁、堵塞的現(xiàn)象，上述現(xiàn)象容易導(dǎo)致逆行感染的發(fā)生，因此建議集尿袋要定期更換[23]。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)[24]，集尿袋的更換頻次為每周2次時(shí)可明顯降低尿路感染的可能性，集尿袋可以分為常規(guī)集尿袋、抗迫流集尿袋、抗反流集尿袋，目前臨床上以抗反流集尿袋的應(yīng)用較為廣泛，學(xué)者建議抗反流集尿袋的更換頻次為每周一次[25]，目前，隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，國外發(fā)明了一種預(yù)先連接好的導(dǎo)尿管，這種封閉的系統(tǒng)可有效降低尿路感染的發(fā)生，但是相對而言，這種導(dǎo)尿管較貴，臨床應(yīng)用較少。

4.小結(jié)

導(dǎo)尿管相關(guān)性性尿路感染是醫(yī)院內(nèi)較為常見的一種院內(nèi)感染，患者一旦發(fā)生感染勢必會增加其住院成本，同時(shí)還會增加自身痛苦，所以臨床上醫(yī)護(hù)人員有責(zé)任和醫(yī)務(wù)尋求預(yù)防措施進(jìn)而對其進(jìn)行有效護(hù)理，進(jìn)而減少尿路感染的發(fā)生，目前，相關(guān)的預(yù)防及護(hù)理措施已逐漸成熟、完善，未來在發(fā)展過程中希望以循證護(hù)理為基礎(chǔ)的護(hù)理中，能夠深入查閱和循證，最終發(fā)現(xiàn)更適合我國的預(yù)防及護(hù)理措施。

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