張荒生教授“淡以通陽(yáng)”法治療濕熱痹病

王進(jìn)軍 文斌

【摘 要】 張荒生教授在臨床治療濕熱痹病中善用“淡以通陽(yáng)”法，利用淡滲利濕之品利濕之功效，使?jié)裥叭ザ鵁釀?shì)孤，濕邪去而陽(yáng)氣自然通達(dá)于四肢末節(jié)。分析張荒生教授運(yùn)用“淡以通陽(yáng)”法治療濕熱痹病的學(xué)術(shù)思想及用藥特色。

【關(guān)鍵詞】 痹病;濕熱型;淡以通陽(yáng);經(jīng)驗(yàn);張荒生

張荒生教授系湖北中醫(yī)藥大學(xué)博士研究生導(dǎo)師，國(guó)家中醫(yī)藥管理局第五批老中醫(yī)藥專(zhuān)家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，對(duì)痹證診治有獨(dú)到的見(jiàn)解。張荒生教授在臨床實(shí)踐中不斷總結(jié)治痹方法，精煉治痹方藥，現(xiàn)仍在臨床一線(xiàn)診治大量患者。

中醫(yī)藥不僅是一門(mén)有著悠久歷史的實(shí)踐醫(yī)學(xué)，也是我國(guó)的國(guó)粹之一，凝聚著中華民族的博大智慧，中醫(yī)的發(fā)展依靠歷代醫(yī)學(xué)家臨床經(jīng)驗(yàn)的積累。痹病是以氣血經(jīng)絡(luò)痹阻不通為基本特征的一組疾病的總稱(chēng)?！端貑?wèn)·痹論篇》曰：“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹也?！北圆〉闹饕R床表現(xiàn)為肢體肌肉及關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、酸楚、重著、麻木、屈伸不利，甚至關(guān)節(jié)畸形。濕熱痹病患者表現(xiàn)為關(guān)節(jié)發(fā)熱、紅腫、疼痛甚，多處于疾病活動(dòng)期。筆者作為師承弟子，跟隨張荒生教授在臨床醫(yī)治了大量痹病患者，現(xiàn)將其治療濕熱痹病的經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行總結(jié)。

1 “淡以通陽(yáng)”法的來(lái)源

“淡以通陽(yáng)”法出自葉天士的《外感溫?zé)崞?，為通?yáng)法的一種，是濕溫邪氣郁滯致病的治療法則。原文云：“熱病救陰猶易，通陽(yáng)最難，救陰不在血，而在津與汗，通陽(yáng)不在溫，而在利小便，然較之雜癥，則有不同也?！闭J(rèn)為濕熱病“救陰猶易，通陽(yáng)最難”，是由于濕性重濁黏膩，阻滯氣機(jī)，陽(yáng)氣被郁[1-2]，而津液與氣是相互資生、相互為用的，正如王孟英引茅雨人語(yǔ)云：“本文謂濕勝則陽(yáng)微，其實(shí)乃陽(yáng)微故致濕勝也，此辨極是?！庇纱丝梢?jiàn)，氣化失司與水液停留是互為因果的。故宜使用祛濕通陽(yáng)之法，濕去則陽(yáng)氣自通，是故以利小便而通陽(yáng)。常選用淡滲利濕之品以利小便，如茯苓、茯苓皮、豬苓、通草、薏苡仁、滑石、淡竹葉、冬瓜仁、冬瓜皮、澤瀉等，達(dá)到通陽(yáng)目的。后世醫(yī)家將“通陽(yáng)不在溫，而在利小便”稱(chēng)為“淡以通陽(yáng)法”[3]。臨床上對(duì)于濕困陽(yáng)郁的病癥，往往用淡滲利濕之品，效果甚好。

2 探析張荒生教授對(duì)“淡以通陽(yáng)”法的應(yīng)用

張荒生教授通過(guò)臨床經(jīng)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，此法亦可用于濕熱之邪所致的痹證。張荒生教授治療風(fēng)濕痹病，尤其對(duì)于濕熱痹病中濕重于熱者善用淡滲利濕之品，如茯苓、茯苓皮、澤瀉、車(chē)前草、燈芯草、大腹皮;還有芳香化濕之品，如藿香、佩蘭。如單從濕熱而言用淡滲利濕及芳香化濕之品，當(dāng)屬情理之中，對(duì)癥用藥未添深意。但查之《本草綱目》，上述之品并無(wú)除痹記載，既能除痹又能利尿利濕的中藥較少，如薏苡仁、防己、蒼術(shù)等少數(shù)藥物。為何張荒生教授在臨床治療濕熱痹時(shí)大量運(yùn)用這些并無(wú)除痹作用的利濕藥而取得較好療效，從朱良春之高徒何紹奇《讀書(shū)析疑與臨證得失》一書(shū)中“淡以通陽(yáng)”四字可解此惑[4]。觀(guān)之于痹證，實(shí)有可通之處，?？梢?jiàn)患者因多關(guān)節(jié)腫熱就診，辨之濕熱當(dāng)無(wú)異議;但細(xì)觀(guān)之，患者雖關(guān)節(jié)腫熱，然患處喜暖惡寒、形寒肢冷，或許也可以考慮張景岳之說(shuō)“痹本陰邪”而運(yùn)用溫藥治療，投以烏頭、附子、干姜之屬。細(xì)辨濕熱痹病雖有肢寒，卻不能用溫藥，因形寒肢冷是由陽(yáng)氣被濕熱之邪郁阻，陽(yáng)氣不能通達(dá)于四肢所致，且患者舌脈多有熱象，此時(shí)若投溫藥，只會(huì)助熱增長(zhǎng)，病情加重，薛生白說(shuō)：“熱得濕而愈熾，濕得熱而愈橫?！睗駸峁Y(jié)，熱在濕中，加之濕性重濁黏膩，故只溫陽(yáng)而不利濕，會(huì)使病程變長(zhǎng)而纏綿難愈。故而僅能用藥味淡薄者如蘆根、茯苓皮、滑石、通草、薏苡仁之類(lèi)滲利小便，濕去熱孤，陽(yáng)氣自通，陽(yáng)氣達(dá)于四肢，寒自散也，故通陽(yáng)為正治之法也。張荒生教授認(rèn)為，葉天士所言“熱病救陰猶易，通陽(yáng)最難”，通陽(yáng)之難處在于熱處濕中，濕蘊(yùn)熱外，濕熱交混，非通陽(yáng)不可;但常用的通陽(yáng)藥如肉桂、烏頭、附子等，又不免辛溫助熱，故而“通陽(yáng)最難”。在治療濕熱痹時(shí)，張荒生教授抓住了辨證的關(guān)鍵——濕、熱、郁，采用利小便以通陽(yáng)氣，以解陽(yáng)氣之郁，以散患者之寒，又不違濕熱之病機(jī)。濕熱搏結(jié)最為難醫(yī)，濕邪去而熱勢(shì)孤，難成合力，陽(yáng)氣自通。張荒生教授察病之細(xì)、思索之縝，由此可見(jiàn)一斑。

3 病案舉例

患者，女，43歲，2012年12月8日就診。以四肢關(guān)節(jié)腫痛5年，加重1個(gè)月為主訴?；颊?年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)雙手指關(guān)節(jié)腫痛，伴晨僵，予以中藥對(duì)癥治療無(wú)明顯緩解。1個(gè)月后出現(xiàn)雙足跖趾關(guān)節(jié)疼痛伴腫脹，無(wú)關(guān)節(jié)發(fā)熱，無(wú)畸形，于某醫(yī)院就診，考慮類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，予以醋酸潑尼松片、來(lái)氟米特等維持治療2年。因出現(xiàn)閉經(jīng)，遂停用前藥，改用中藥湯劑調(diào)理?；颊卟∏榉磸?fù)發(fā)作，逐漸出現(xiàn)雙手示指、中指關(guān)節(jié)梭形變。1個(gè)月前患者出現(xiàn)周身關(guān)節(jié)疼痛加重，雙腕關(guān)節(jié)紅腫發(fā)熱，伴口干口苦不欲飲，雙肘關(guān)節(jié)不能伸直，雙下肢水腫，遇冷關(guān)節(jié)疼痛加重，平素四肢不溫，喜暖惡寒，納差，寐不安。舌紅，苔黃膩，脈細(xì)偏數(shù)。輔助檢查：血常規(guī)正常，肝腎功能正常，紅細(xì)胞沉降率（ESR）79 mm·h-1，C反應(yīng)蛋白（CRP）52 mg·L-1。西醫(yī)診斷：類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。中醫(yī)診斷：尪痹（濕熱壅結(jié)證）。處方：知母10 g、黃柏10 g、蒼術(shù)10 g、白扁豆15 g、白豆蔻10 g、薏苡仁10 g、焦麥芽10 g、焦山楂10 g、焦神曲10 g、黃芪30 g、忍冬藤20 g、大血藤15 g、海風(fēng)藤10 g、青風(fēng)藤10 g、全蝎5 g、茯苓10 g、車(chē)前草15 g、片姜黃10 g。7劑，每日1劑，水煎取汁，每日2次，早、晚飯后溫服。

2012年12月12日二診，患者關(guān)節(jié)腫痛明顯緩解，無(wú)關(guān)節(jié)發(fā)熱，關(guān)節(jié)疼痛遇冷甚，形寒肢冷，雙下肢水腫減輕，口淡無(wú)味，周身乏力，納可，夜寐尚安。舌紅，苔薄白，脈細(xì)。輔助檢查：ESR 52 mm·h-1，CRP 36 mg·L-1。處方：前方去知母、黃柏、片姜黃、焦麥芽、焦山楂、焦神曲，加桂枝10 g、細(xì)辛3 g、淫羊藿10 g、通草15 g。7劑，煎服方法同前。

2012年12月19日三診，患者周身關(guān)節(jié)疼痛不明顯，雙腕關(guān)節(jié)酸軟無(wú)力，時(shí)腹脹，雙下肢無(wú)水腫，手足溫，納差，二便調(diào)。舌紅，苔白，脈弦。輔助檢查：ESR 12 mm·h-1，CRP 20 mg·L-1。處方：前方加陳皮10 g、厚樸10 g。7劑，煎服方法同前。

按語(yǔ)：本例患者屬于濕熱蘊(yùn)結(jié)證且濕重于熱，當(dāng)以清熱燥濕、祛瘀通絡(luò)為法，首方以二妙丸加減，方中知母、黃柏清熱，四藤湯祛瘀清熱、活血通絡(luò)，黃芪、焦麥芽、焦山楂、焦神曲運(yùn)脾氣助消化，蒼術(shù)、白扁豆、白豆蔻、薏苡仁健脾化濕，車(chē)前草淡滲利濕，全蝎搜風(fēng)通絡(luò)，片姜黃通絡(luò)止痛，甘草調(diào)和諸藥?；颊咂剿厮闹粶兀才瘣汉?，卻并未直接用干姜、附子等溫陽(yáng)藥物，而是用了蒼術(shù)、白扁豆、白豆蔻、薏苡仁、車(chē)前草多種利濕藥物，利濕藥味淡，此方中即運(yùn)用了“淡以通陽(yáng)”法，使邪自小便而解，陽(yáng)氣得以宣通而達(dá)于四肢，四肢得陽(yáng)氣溫煦而溫暖，亦可消除雙下肢水腫，療效甚好。二診患者出現(xiàn)周身乏力，熱象已除，故前方去知母、黃柏，加桂枝、細(xì)辛溫通經(jīng)脈、祛風(fēng)止痛，通草加強(qiáng)利水祛濕消腫之功，淫羊藿補(bǔ)腎壯陽(yáng)。此處張荒生教授卻用淫羊藿溫陽(yáng)之品，是因患者熱象已除，出現(xiàn)周身乏力，雙腕關(guān)節(jié)酸軟無(wú)力，故用淫羊藿補(bǔ)腎陽(yáng)，桂枝助陽(yáng)化氣，不擔(dān)心助熱邪增長(zhǎng)。正如前人所言，通陽(yáng)不在溫，其意是不重用溫陽(yáng)之品，而非不用溫陽(yáng)之品，此有常有變之論。如《臨證指南醫(yī)案·卷五·濕》有一案載濕熱停留，久而不去，“陽(yáng)氣已敗”者，葉天士認(rèn)為：“清熱則陽(yáng)亡即死，術(shù)苓運(yùn)中祛濕，佐附迅走氣分，亦治濕一法?！奔瘻匮a(bǔ)辛熱淡滲于一方。又如另一醫(yī)案，脈遲緩，飲酒便溏，遺精數(shù)年不止，近日腰足膝墜痛麻木，此濕凝傷脾腎之陽(yáng)，若滋填固澀，決不應(yīng)病;先議苓姜術(shù)桂湯，驅(qū)濕暖土，再商后法?？梢哉f(shuō)，葉天士通陽(yáng)不在溫。并非絕對(duì)禁用辛溫溫補(bǔ)之品，總在臨證“審諦熟思”，如此常中之變，亦不可不知[5]。張荒生教授深諳其道，恰到好處地先運(yùn)用淡利之品使邪從小便出，后期待患者熱象不明顯時(shí)又輔以少量辛溫補(bǔ)陽(yáng)之品，既能補(bǔ)陽(yáng)虛，使陽(yáng)氣得以宣通，又無(wú)助長(zhǎng)熱邪之弊，實(shí)乃兩全其美之策。

4 小 結(jié)

“淡以通陽(yáng)”法出自葉天士的《濕熱論》，溫病類(lèi)型雖多，但就其病變性質(zhì)而論，可概括為溫?zé)岵∨c濕熱病兩類(lèi)?！巴?yáng)不在溫，而在利小便”即是針對(duì)濕熱病提出的治療大法[6]?！袄”恪睘橹螡翊蠓ǎ瑵袢峁?，陽(yáng)氣自通，如醫(yī)家陳光淞所言：“通利小便，使三焦彌漫之濕，得達(dá)膀胱以去，而陰霾濕濁之氣既消，則熱自透，陽(yáng)氣得通矣?！盵7]張荒生教授治療濕熱型痹病時(shí)亦取“通陽(yáng)不在溫，而在利小便”之義，尤其對(duì)于喜暖惡寒、形寒肢冷患者，善用無(wú)除痹作用的淡滲利濕之品，蓋濕邪致病最易留滯于臟腑經(jīng)絡(luò)，阻滯氣機(jī)，致陽(yáng)氣不能正常輸布至四肢，即可表現(xiàn)為人體局部或整體出現(xiàn)怯寒。張荒生教授治療濕熱痹病并未完全禁用溫陽(yáng)藥，只是考慮祛濕以利小便為宜，不輕易使用溫補(bǔ)陽(yáng)氣及辛溫發(fā)散之品。但濕為陰邪，除易遏陽(yáng)氣外，亦易傷陽(yáng)氣，故臨床多表現(xiàn)為“陽(yáng)遏”“陽(yáng)微”等錯(cuò)綜復(fù)雜的表現(xiàn)[6]。張荒生教授在治療濕熱痹病時(shí)，若辨患者確有陽(yáng)氣不足，也會(huì)適當(dāng)加入干姜、附子等溫陽(yáng)之品，即在清利小便祛濕的同時(shí)，加以溫陽(yáng)之品，以助陽(yáng)通達(dá)陽(yáng)氣。

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收稿日期：2020-09-31;修回日期：2020-11-07