四維子宮輸卵管超聲造影聯(lián)合宮腔推注生理鹽水對不孕女性宮腔病變的診斷價值

周秋蘭 鄧可妮 王偉群

廣州醫(yī)科大學附屬第三醫(yī)院超聲醫(yī)學科（廣州510150）

因宮腔病變導致的女性不孕因素約占10% ～15%，嚴重影響到輔助生殖技術成功率［1］。經(jīng)陰道四維子宮輸卵管超聲造影（transvaginal hysterosalpingo-contrast sonography，TVS 4D-HyCoSy）可實時動態(tài)顯示宮腔形態(tài)、輸卵管空間立體走行圖像和傘端造影液溢出量等信息，有助于輸卵管通暢性的觀察和診斷［2-6］。但推注造影液時，宮腔內高回聲的微泡造影劑和水囊遮擋，易導致宮腔粘連或息肉等微小病變漏診［7］。宮腔推注生理鹽水超聲造影（saline infusion sonography，SIS）對宮腔病變的診斷符合率及準確性高且并發(fā)癥少［8-11］。本研究探討在TVS 4D-HyCoSy 檢查中聯(lián)合超聲引導下宮腔推注生理鹽水造影對不孕女性宮腔病變的診斷價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2019年1月至2020年9月來我院擬行宮腔鏡及病理檢查的不孕女性患者244 例，所有患者在進行聲諾維四維子宮輸卵管超聲造影后，均在超聲引導下推注生理鹽水。年齡20～44歲，平均（30.90±4.12）歲；不孕時間1～9年，平均（2.50±1.93）年；其中原發(fā)性不孕117例（48%），繼發(fā)性不孕127 例（52%）?；颊咴谠陆?jīng)干凈后3～7 d進行檢查，排除陰道流血、急性生殖系統(tǒng)炎癥，白帶清潔度Ⅰ～Ⅱ度，檢查前3 d 無同房，于造影后2 個月內行宮腔鏡及病理檢查。全部檢查均獲得患者知情同意。

1.2 儀器與造影劑采用GE Voluson E8 彩色超聲診斷儀，RIC5-9-D 三維探頭，頻率5.0～9.0 MHz，機械指數(shù)0.14。HyCoSy 采用正性造影劑聲諾維SonoVue（意大利Bracco 公司），使用前注入5 mL 生理鹽水配制成微泡混懸液，造影時抽取2.5 ～3 mL混懸液與生理鹽水混合成20 mL。SIS 采用負性造影劑生理鹽水。

1.3 檢查方法

1.3.1 HyCoSy 造影常規(guī)消毒，宮腔置管后，經(jīng)陰道超聲觀察子宮、卵巢、輸卵管及盆腔病變情況。三維預掃描，將雙側宮角及卵巢包括在掃描圖像中，切換到4D 造影模式，經(jīng)導管勻速推注聲諾維造影液，觀察造影液在宮腔、輸卵管顯影和傘端溢出情況，同時觀察宮腔內造影劑充盈情況、有無子宮肌層及宮旁靜脈叢逆流，存儲動態(tài)圖像。

1.3.2 宮腔推注生理鹽水造影將球囊縮小并退至宮頸內口，在超聲引導下向宮腔推注生理鹽水，直至聲諾維微泡強回聲消失，宮腔呈無回聲，二維及三維超聲下多切面、多角度觀察宮腔內膜面是否光滑、有無粘連、息肉及黏膜下肌瘤等，并記錄病變位置、大小、回聲、與內膜關系等；然后緩慢撤管的同時，快速推注生理鹽水，使宮腔充盈，觀察宮腔中下段及宮頸管有無病變。

1.4 評價標準子宮畸形診斷參照美國生殖學會分類法和診斷標準，宮腔病變超聲診斷標準參考《子宮輸卵管超聲造影》，宮腔鏡下宮腔病變的診斷標準參考《婦科內鏡學》［12-14］。

1.5 統(tǒng)計學方法采用SPSS 13.0 統(tǒng)計軟件進行分析，計量資料以均數(shù)±標準差表示，計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩者診斷宮腔病變率比較及超聲聲像圖特征HyCoSy 與HyCoSy 聯(lián)合SIS 兩種檢查方法對子宮內膜息肉、內膜息肉樣增生和宮腔粘連的診斷符合率比較，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），Hy-CoSy 聯(lián)合SIS 的診斷符合率均高于單獨HyCoSy檢查（P＜0.05），而對子宮畸形、粘膜下肌瘤及子宮疤痕憩室的診斷符合率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。各病變超聲聲像圖特征見圖1-5。

圖1 不全縱膈子宮畸形超聲造影表現(xiàn)Fig.1 Incomplete uterine septum on ultrasound contrast imaging

圖2 子宮內膜息肉超聲造影表現(xiàn)Fig.2 Endometrial polyp on ultrasound contrast imaging

表1 HyCoSy 與HyCoSy 聯(lián)合SIS 診斷宮腔病變符合率比較Tab.1 Comparison of the coincidence rate of HyCoSy and HyCoSy combined SIS in diagnosing uterine cavity lesions

圖3 SIS 顯示子宮內膜息肉樣增生，內膜多發(fā)等回聲團，基底寬Fig.3 Endometrial polypoid hyperplasias on saline infusion sonography，the endometrium showed many isoechoic masses with broad fundus

圖4 SIS 顯示基底寬的子宮黏膜下肌瘤Fig.4 Submucosal myoma of uterus with a broad fundus on saline infusion sonography

圖5 SIS 顯示宮腔粘連Fig.5 Intrauterine adhesions on saline infusion sonography

2.2 兩種方法診斷效能比較本研究244 例患者與宮腔鏡病理結果比較，HyCoSy 與HyCoSy 聯(lián)合SIS 診斷宮腔病變結果見表2。HyCoSy 診斷宮腔病變的敏感性、特異性和準確率分別為68.8%、69.2%和68.8%。HyCoSy 聯(lián)合SIS 診斷宮腔病變的敏感性、特異性和準確率分別為92.2%、84.6%和91.8%。特異性差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），靈敏度、準確率差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.001）。

3 討論

引起女性不孕癥常見的宮腔病變有子宮畸形、子宮內膜息肉、黏膜下肌瘤、宮腔粘連、內膜增生癥等，準確全面評價宮腔病變對不孕女性來說非常重要［15］。宮腔病變的檢查方法主要有經(jīng)陰道二維超聲、經(jīng)陰道三維超聲、經(jīng)陰道子宮輸卵管超聲造影及宮腔鏡手術等。經(jīng)陰道二維超聲簡便、易操作，但對微小病變、子宮畸形容易漏診。宮腔鏡及病理組織檢查作為診斷宮腔病變的“金標準”，能直觀評估并同時治療宮腔病變，但只能觀察子宮內膜面，無法顯示宮腔輪廓、子宮肌層與內膜基底層關系，且有侵入性、費用較高等［16-18］。經(jīng)陰道四維子宮輸卵管超聲造影在清晰顯示輸卵管通暢情況后，超聲引導下推注適量生理鹽水使宮腔膨脹呈無回聲，可提高宮腔微小病變的顯示率，圖像清晰且并發(fā)癥少［8-10］。

表2 HyCoSy 與HyCoSy 聯(lián)合SIS 診斷宮腔病變結果Tab.2 The results of HyCoSy and HyCoSy combined SIS in diagnosing uterine cavity lesions例

本研究結果顯示，HyCoSy 聯(lián)合SIS 對子宮內膜息肉、內膜息肉樣增生和宮腔粘連的診斷符合率均高于單獨HyCoSy檢查（P＜0.05）。造成差異的原因可能是HyCoSy 過程中使用的強回聲微泡導致宮腔回聲過強，遮掩了宮腔內息肉、粘連帶導致漏診［7］；也與造影劑逆流入肌層時導致宮腔內膜面不光整，回聲過強而影響觀察有關。本研究1 例患者宮腔較小，推注生理鹽水時未能充分膨脹宮腔，加之息肉位于宮腔下段，水囊縮小后仍未能觀察到，因此，推注液體時，45°斜拉水囊導管，即可保證水囊封堵宮頸內口，又可避免氣體進入，然后注入生理鹽水直至造影劑微泡強回聲破裂衰減呈無回聲液體。另1 例宮頸管息肉漏診，在檢查結束拔管時緩慢撤管，此時宮頸管內有液體襯托形成良好的透聲窗，清晰顯示息肉，可減少宮腔下段病變的漏診。

本研究結果顯示，HyCoSy 診斷宮腔病變的敏感性、特異性和準確率分別為68.8%、69.2%和68.8%，HyCoSy 聯(lián)合SIS 診斷子宮性病變的敏感性、特異性、準確率分別為92.2%、84.6%和91.8%，特異性差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），靈敏度、準確率差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.001），與劉冰冰等［19］的研究結果有較高的一致性。在子宮輸卵管四維造影后向宮腔內注入陰性造影劑生理鹽水，致使宮腔膨脹，形成良好的透聲窗，可清晰顯示宮腔內膜面和宮腔粘連、息肉、內膜增生等微小病變及其特點，實時、動態(tài)觀察宮腔病變與宮腔內膜的關系，提高其診斷準確率。

本研究也存在一些誤診。3 例內膜增生呈局限性高回聲誤診為息肉，原因在于內膜局部增厚呈高回聲與宮腔的不典型隆起性病變很難鑒別，超聲診斷難以達到病理診斷的準確性。2 例分泌期內膜誤提示為子宮內膜息肉樣增生，分析可能的原因為月經(jīng)不規(guī)律的患者，子宮內膜處于分泌期，腺體增大迂曲，內聚滿了黏液和糖原等物質，使聲像圖上表現(xiàn)為強回聲，分泌期和局部增生的內膜圖像相似而誤診［20］。1 例黏膜下肌瘤誤診為子宮內膜息肉，分析原因可能為，當黏膜下肌瘤發(fā)生退行性變時回聲增強，體積小，和息肉的聲像圖相似。另1 例正常宮腔誤診為宮腔粘連帶，在進行宮腔置管時，部分宮頸管黏液或血絲會隨之進入宮腔，類似宮腔粘連帶或內膜息肉而被誤診，因此，推注生理鹽水時應仔細觀察宮腔病變大小形態(tài)有無變化，宮頸管黏液或血絲多數(shù)回聲較強且周緣較毛糙，推水“沖刷”時可見一端懸空漂浮，反復多次抽吸可脫離宮壁，經(jīng)球囊導管抽出。

綜上所述，經(jīng)陰道HyCoSy 聯(lián)合SIS 檢查除了能判斷輸卵管通暢性，還能清晰顯示宮腔病變，多角度、多方位、立體全面觀察宮腔病變，尤其是小的內膜息肉、內膜息肉樣增生及宮腔粘連，在評估輸卵管通暢度和功能的同時，提高了宮腔微小病變的診斷準確性，為女性生殖系統(tǒng)整體和全面評估提供了客觀可靠的診斷信息。但SIS 檢查是建立在超聲技術的基礎上，對于超聲圖像不典型的宮腔內病變容易誤診，最終還得根據(jù)病理結果做出診斷，對該項技術的熟練操作能力、圖像識別及后處理等問題仍不容忽視。