早期目標(biāo)導(dǎo)向活動(dòng)方案對(duì)ICU 機(jī)械通氣病人獲得性衰弱的影響

卞 紅，俞 萍

無(wú)錫市第二人民醫(yī)院，江蘇214000

ICU 獲得性衰弱（ICU-AW）是指機(jī)體肌肉系統(tǒng)功能錯(cuò)亂導(dǎo)致的肌無(wú)力，是重癥病人的常見合并癥。研究顯示，機(jī)械通氣＞4 d 的病人ICU-AW 發(fā)生率達(dá)33%～82%，給護(hù)理工作、病人康復(fù)、醫(yī)療救助等帶來(lái)了嚴(yán)重影響，導(dǎo)致病人死亡率增加，機(jī)械通氣和ICU住院時(shí)間延長(zhǎng)[1-2]。目前，國(guó)際上尚無(wú)治療ICU-AW 的有效方法，因此其預(yù)防顯得尤為重要。國(guó)內(nèi)外研究者提出，早期活動(dòng)策略在臨床實(shí)踐中是一項(xiàng)安全有效的疾病預(yù)防及機(jī)體康復(fù)方案，對(duì)病人機(jī)體功能恢復(fù)及生活質(zhì)量的改善都有積極意義[3-4]。ICU-AW 活動(dòng)鍛煉的主要目的是最大限度地保持或提升危重病人的肌肉強(qiáng)度和大關(guān)節(jié)的活動(dòng)能力。早期目標(biāo)導(dǎo)向活動(dòng)(EGDM)方案是通過(guò)專業(yè)評(píng)估量表評(píng)估病人進(jìn)行的盡可能高強(qiáng)度的功能康復(fù)方案,其目標(biāo)是進(jìn)行最大程度的身體活動(dòng),并保證病人的安全性。本研究通過(guò)采取EGDM 方案對(duì)ICU 機(jī)械通氣病人進(jìn)行干預(yù)，旨在預(yù)防ICU-AW 的發(fā)生，改善病人預(yù)后。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 選取2018 年7 月—2019 年7 月我院ICU收治的機(jī)械通氣病人56 例作為研究對(duì)象。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合機(jī)械通氣[5]和鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜指證，Richmond 躁動(dòng)-鎮(zhèn)靜評(píng)分（RASS）為?3～1分，意識(shí)清醒，能做出“睜/閉眼睛、點(diǎn)頭、看著我、伸舌頭和皺眉”中至少3個(gè)簡(jiǎn)單命令；年齡＞18 歲；插管類型為經(jīng)口氣管插管；病人入住ICU 前2 周Barthel 指數(shù)（BI）≥70 分；機(jī)械通氣時(shí)間≥24 h 且為首次；呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)置吸氧濃度（FiO2）＜60%，呼氣末正壓（PEEP）＜10 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa）；病人及家屬對(duì)該方案均知曉，同時(shí)簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往存在精神障礙疾??；病人有交流溝通問(wèn)題；既往有吸毒史或?yàn)E用藥物病人；既往存在肢體功能障礙病人；伴有嚴(yán)重呼吸窘迫綜合征病人。根據(jù)入院時(shí)間采用信封法按照1∶1 將病人分為對(duì)照組和觀察組，每組28 例。兩組病人性別、年齡、急性生理學(xué)及慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)（APACHEⅡ）評(píng)分、入院時(shí)BI 評(píng)分、體質(zhì)指數(shù)（BMI）、疾病診斷比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具體見表1。

表1 兩組病人一般資料比較

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 對(duì)照組干預(yù)方法 給予病人ICU 常規(guī)護(hù)理及肢體功能鍛煉措施，包括監(jiān)測(cè)生命體征、腸內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)護(hù)理、氣道管理、鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜管理、及時(shí)監(jiān)測(cè)血?dú)饧半娊赓|(zhì)等，保持各引流管道通暢，并嚴(yán)格按醫(yī)囑要求對(duì)病人進(jìn)行支持與護(hù)理。根據(jù)病情變化，保持病人肢體功能位，并適時(shí)活動(dòng)病人手足；2 h 翻身叩背1 次，進(jìn)行床上被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，如四肢關(guān)節(jié)、前屈后伸以及內(nèi)收外展訓(xùn)練、擠捏小腿腓腸肌，清醒病人指導(dǎo)其主動(dòng)關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)，如抬腿、床上肢體屈伸運(yùn)動(dòng)等，每日2 次，每次20 min。

1.2.2 觀察組干預(yù)方法 觀察組病人在對(duì)照組干預(yù)方法基礎(chǔ)上實(shí)施EGDM 方案,具體如下。

1.2.2.1 人員組成與分工 科室組建EGDM 專項(xiàng)小組，組長(zhǎng)由科室護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任，成員包括主治醫(yī)師2 名、康復(fù)師1 名和ICU ?？谱o(hù)士4 名，集中學(xué)習(xí)EGDM 的相關(guān)知識(shí),以及實(shí)施過(guò)程中可能發(fā)生的意外事件的應(yīng)急預(yù)案[6]，制定職責(zé)分工和活動(dòng)流程，對(duì)病人是否需要進(jìn)行早期活動(dòng)進(jìn)行全面評(píng)估。

1.2.2.2 EGDM 啟動(dòng)標(biāo)準(zhǔn) 病人生命體征在安全范圍以內(nèi)；神經(jīng)功能穩(wěn)定或好轉(zhuǎn)，詢問(wèn)病人得到點(diǎn)頭答復(fù)或其他方式表示活動(dòng)可配合；氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)＞200 mmHg（1 mmHg =0.133 kPa）。

1.2.2.3 EGDM 中止標(biāo)準(zhǔn) EGDM 過(guò)程中嚴(yán)密觀察病情，密切監(jiān)測(cè)病人心率、血壓、血氧飽和度、呼吸頻率及有無(wú)出汗、其他不適等癥狀，若不耐受則及時(shí)終止并調(diào)整至舒適耐受體位，讓病人充分休息，次日評(píng)估安全后再繼續(xù)實(shí)施。

1.2.2.4 EGDM 實(shí)施步驟 病人入住ICU 機(jī)械通氣24 h 后，由醫(yī)護(hù)人員共同評(píng)估病人，即全面評(píng)估病人的意識(shí)狀況、肌力并制定每日活動(dòng)目標(biāo)方案。①目標(biāo)方案：每日的目標(biāo)設(shè)定為0 級(jí)（不活動(dòng)）、1 級(jí)（床上被動(dòng)活動(dòng)范圍）、2 級(jí)（坐）、3 級(jí)（站）或4 級(jí)（走動(dòng)）。每日晨間EGDM 專項(xiàng)小組成員共同參與查房，與責(zé)任醫(yī)生、護(hù)士確定早期活動(dòng)目標(biāo)并指導(dǎo)落實(shí)活動(dòng)方案，在床尾執(zhí)行單上雙人核對(duì)簽名。②鎮(zhèn)痛護(hù)理：針對(duì)氣管插管交流不方便的病人使用重癥監(jiān)護(hù)病房疼痛觀察工具（CPOT）量表進(jìn)行評(píng)估；針對(duì)清醒且可通過(guò)手勢(shì)、寫字方式交流的病人，采用疼痛數(shù)字量量表（NRS）評(píng)估疼痛。目標(biāo)為疼痛評(píng)分0 分，達(dá)到病人基本無(wú)痛。③鎮(zhèn)靜護(hù)理：應(yīng)用RASS 評(píng)估病人鎮(zhèn)靜狀態(tài)，及時(shí)調(diào)整藥物劑量，以最小鎮(zhèn)靜劑量達(dá)到病人最大舒適度為宜，維持評(píng)分為?3～1 分，保持病人在舒適、平靜和合作（comfortable,calm and cooperative）“3C”原則的淺鎮(zhèn)靜狀態(tài)[7]，即可進(jìn)行EGDM 干預(yù)。④實(shí)施：按照EGDM[8]活動(dòng)計(jì)劃表(見表2)進(jìn)行EGDM 干預(yù)的護(hù)士經(jīng)過(guò)統(tǒng)一培訓(xùn)，且康復(fù)師和護(hù)士長(zhǎng)進(jìn)行全程監(jiān)督與指導(dǎo)，每日09:00、15:00 對(duì)觀察組病人進(jìn)行EGDM 功能鍛煉。EGDM 方案在較好地完成病人現(xiàn)有目標(biāo)基礎(chǔ)上，依據(jù)EGDM 小組成員的評(píng)估以及病人活動(dòng)情況反饋，評(píng)估安全后繼續(xù)進(jìn)行下一個(gè)目標(biāo)的訓(xùn)練，逐漸加大力度與強(qiáng)度。實(shí)施過(guò)程中可進(jìn)行交互式訓(xùn)練，主要為人工輔助下仰臥姿勢(shì)運(yùn)動(dòng)、床上活動(dòng)主要為直立坐姿練習(xí)、平衡姿勢(shì)的保持等；進(jìn)行日常生活項(xiàng)目練習(xí),主要為穿衣、進(jìn)食等。病情進(jìn)一步好轉(zhuǎn)時(shí)幫助病人從床上移動(dòng)到輪椅上，并逐步進(jìn)行行走訓(xùn)練。

表2 EGDM 安全標(biāo)準(zhǔn)計(jì)劃表

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) ①醫(yī)學(xué)研究委員會(huì)(MRC)評(píng)分[9]：對(duì)病人雙側(cè)肌肉進(jìn)行評(píng)分，包括肩、肘、腕、髖、膝、踝6 組肌肉群的活動(dòng)情況，每組肌肉群的肌力按0～5 級(jí)評(píng)定，評(píng)估肩外展、肘屈曲、伸腕、髖屈曲、伸膝、踝背屈得分情況。得分為0～60 分，0 分為四肢癱瘓，60 分為肌力正常，得分＜48 分時(shí)診斷為ICU-AW。②ICU-AW發(fā)生率=MRC 評(píng)分＜48 分病人例數(shù)/病人總例數(shù)×100%。③改良BI 評(píng)分：總分≤40 分為重度依賴，41～60 分為中度依賴，61～99 分為輕度依賴。④匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（PQSI）[10]：總分為0～20 分,PSQI 評(píng)分越高表示睡眠質(zhì)量越差，其分值以7 分為分界點(diǎn)評(píng)價(jià)睡眠質(zhì)量好壞。⑤不良事件：包括跌倒、墜床、非計(jì)劃拔管。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 研究數(shù)據(jù)由雙人進(jìn)行編碼錄入并檢查核對(duì)，采用SPSS 20.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，應(yīng)用χ2檢驗(yàn)、t 檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組病人MRC 評(píng)分、BI 評(píng)分及ICU-AW 發(fā)生率比較（見表3）

表3 干預(yù)第7 天兩組病人MRC 評(píng)分、BI 評(píng)分及ICU-AW 發(fā)生率比較

2.2 兩組病人機(jī)械通氣時(shí)間、ICU 治療時(shí)間及PSQI評(píng)分比較（見表4）

表4 兩組病人機(jī)械通氣時(shí)間、ICU 治療時(shí)間及PSQI 評(píng)分比較（±s）

表4 兩組病人機(jī)械通氣時(shí)間、ICU 治療時(shí)間及PSQI 評(píng)分比較（±s）

組別對(duì)照組觀察組t 值P例數(shù)28 28機(jī)械通氣時(shí)間（h）247.18±94.08 156.64±110.12 3.308 0.002 ICU 治療時(shí)間（d）14.85±6.08 9.25±5.23 3.690 0.001 PSQI 評(píng)分（分）10.04±1.92 7.37±1.43?5.324＜0.001

2.3 不良事件發(fā)生情況 兩組均無(wú)跌倒、墜床不良事件發(fā)生。觀察組在實(shí)施EGDM 初期出現(xiàn)3 例輸液管路斷開,予增加延長(zhǎng)管的方式消毒連接處理；1 例病人活動(dòng)時(shí)血氧飽和度下降明顯，暫?；顒?dòng)臥床休息后，血氧飽和度恢復(fù)正常。

3 討論

3.1 EGDM 的可行性及安全性 受疾病等因素影響，ICU 機(jī)械通氣病人常因長(zhǎng)時(shí)間臥床不活動(dòng)而帶來(lái)許多不利影響，引起機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀況吸收差及各種生理功能的失衡，嚴(yán)重影響肌肉蛋白的合成與分解[11-12]，從而導(dǎo)致以全身肌力降低為主要表現(xiàn)的神經(jīng)肌肉功能障礙，也會(huì)引起呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、代謝異常、譫妄、壓瘡等，影響疾病恢復(fù)及生活質(zhì)量。ICU-AW 病程發(fā)展迅速,機(jī)械通氣時(shí)間＞1 周時(shí)ICU-AW 的發(fā)生率高達(dá)82%，導(dǎo)致嚴(yán)重的肌損傷，明確診斷時(shí)很有可能延誤病人最佳康復(fù)治療時(shí)機(jī)，臨床提倡早發(fā)現(xiàn)、早預(yù)防。而EGDM 是由康復(fù)師、醫(yī)生、護(hù)士共同制定一個(gè)基于遞進(jìn)式、安全可行的日常功能鍛煉目標(biāo)，并在機(jī)械通氣病人的每日治療計(jì)劃中按照目標(biāo)導(dǎo)向進(jìn)行，以期望達(dá)到病人能承受的最高水平的功能鍛煉。本研究在保障病人行機(jī)械通氣24 h 后生命體征穩(wěn)定情況下，開始進(jìn)行EGDM 干預(yù)，其方案中明確開始/終止的標(biāo)準(zhǔn)，提高了干預(yù)措施的可操作性和病人耐受性，保障臨床實(shí)施的安全。Korupolu 等[13]在其研究中提出，為ICU 機(jī)械通氣病人開展EGDM 治療前，除應(yīng)按照安全管理原則密切觀察病情外，還應(yīng)簽署相關(guān)的活動(dòng)治療協(xié)議書，并在每次活動(dòng)干預(yù)前采用其自制安全篩查評(píng)估表評(píng)估病人，因此其安全性有保障。

3.2 EGDM 可提高自理能力，預(yù)防機(jī)械通氣病人ICU-AW 的發(fā)生，改善生活質(zhì)量 EGDM 方案是在目標(biāo)導(dǎo)向治療的基礎(chǔ)上，結(jié)合早期活動(dòng)而得出的方案，其步驟區(qū)分詳細(xì)，操作簡(jiǎn)單，易于實(shí)施，根據(jù)病人的活動(dòng)耐受程度有針對(duì)性地制定活動(dòng)目標(biāo)，當(dāng)一級(jí)達(dá)到后挑戰(zhàn)更高一級(jí)的活動(dòng)目標(biāo)。本研究參考國(guó)內(nèi)外大量研究[14-16]制定并實(shí)施以目標(biāo)為導(dǎo)向的活動(dòng)方案，實(shí)施EGDM 方案后病人自理能力明顯改善,與俞萍等[17]研究結(jié)果一致。通過(guò)EGDM 方案，病人不再被動(dòng)地處于“一動(dòng)不動(dòng)”的狀態(tài),減少了局部組織持續(xù)受壓時(shí)間,促進(jìn)肌肉蛋白合成，提高中心和外周血液灌注，使病人關(guān)節(jié)活動(dòng)更靈活，增強(qiáng)自我照護(hù)意識(shí)，促進(jìn)肌肉新陳代謝，提高病人的警覺，增強(qiáng)病人的心肺功能,提高活動(dòng)耐力，從而促進(jìn)病人的康復(fù)。本研究結(jié)果顯示，觀察組病人ICU-AW 發(fā)生率明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）。EGDM 可以使機(jī)械通氣病人保持肌肉特性，延緩肌肉變形，維持或改善肌力水平。

3.3 EGDM 可有效縮短病人的機(jī)械通氣時(shí)間和ICU治療時(shí)間 本研究結(jié)果顯示，觀察組病人的機(jī)械通氣時(shí)間和ICU 住院時(shí)間均少于對(duì)照組（P＜0.05）。ICU病人由于各器官感染及長(zhǎng)時(shí)間機(jī)械通氣，再加上各種慢性疾病的消耗，常常導(dǎo)致呼吸肌疲勞，引起呼吸肌無(wú)力和對(duì)呼吸機(jī)依賴的現(xiàn)象。EGDM 活動(dòng)方案為病人提供系統(tǒng)、科學(xué)的活動(dòng)干預(yù)，打破了重病少動(dòng)、臥床靜養(yǎng)的傳統(tǒng)觀念，有效鍛煉了病人的呼吸功能，全面增加呼吸系統(tǒng)肌肉的耐受力，減少了病人機(jī)械通氣時(shí)間，加快ICU 床位周轉(zhuǎn)。機(jī)械通氣病人由于疾病、ICU 環(huán)境、管道、心理等方面的因素導(dǎo)致住院期間睡眠質(zhì)量差[18]，影響疾病的恢復(fù)，通過(guò)醫(yī)護(hù)人員目標(biāo)性的活動(dòng)方案，有效安排了病人的日常時(shí)間，促進(jìn)溝通，緩解心理壓力，降低交感應(yīng)激對(duì)身體的傷害，提高病人睡眠質(zhì)量，促進(jìn)疾病快速康復(fù)，減少ICU 住院時(shí)間。

3.4 EGDM 模式對(duì)護(hù)理隊(duì)伍的影響 Meyer 等[19]開展外科ICU 最佳活動(dòng)評(píng)分試驗(yàn)結(jié)果表明，ICU 目標(biāo)導(dǎo)向的早期活動(dòng)可以改善ICU 病人的活動(dòng)能力和相關(guān)臨床結(jié)果。本研究實(shí)施EGDM 前小組成員多次組織多學(xué)科團(tuán)隊(duì)進(jìn)行培訓(xùn)、討論并達(dá)成共識(shí)，采取預(yù)見性操作分析，根據(jù)情景演練方式歸納制定應(yīng)急預(yù)案，確保病人安全。EGDM 小組成員在個(gè)人職業(yè)技能、解決問(wèn)題、接收EGDM 新理念、溝通合作等方面能力都得到了提升，增強(qiáng)了護(hù)理隊(duì)伍的凝聚力。

4 小結(jié)

EGDM 方案根據(jù)病人的具體情況，在醫(yī)護(hù)人員充分風(fēng)險(xiǎn)性評(píng)估后設(shè)定活動(dòng)目標(biāo)，安全可行，保證病人得到全面、及時(shí)有效的康復(fù)護(hù)理，促進(jìn)早期活動(dòng)的實(shí)施，實(shí)施過(guò)程中充分調(diào)動(dòng)護(hù)理人員的積極性，符合“以病人為中心”的護(hù)理理念。應(yīng)用EGDM 可預(yù)防ICU 機(jī)械通氣病人ICU-AW 的發(fā)生，改善睡眠，縮短機(jī)械通氣時(shí)間，促進(jìn)病人的康復(fù)。本研究局限在于樣本量偏小，EGDM 方案在機(jī)械通氣病人中的適應(yīng)證及應(yīng)用效果還需在臨床中進(jìn)一步探索和驗(yàn)證。