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    胃腸道疾病患兒圍術(shù)期營(yíng)養(yǎng)支持治療的最佳證據(jù)總結(jié)

    2021-04-13 07:19:22熊紫薇李素云史雯嘉孔珊珊湯竹云王婧賢蔡曉菡
    護(hù)理研究 2021年7期
    關(guān)鍵詞:胃腸道條目指南

    熊紫薇,李素云,史雯嘉,孔珊珊,黃 燕,汪 園,湯竹云,王婧賢,蔡曉菡

    華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院,湖北430022

    胃腸道疾病因疾病因素會(huì)影響營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的消化吸收,存在較高的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn),國(guó)內(nèi)外大量研究顯示,營(yíng)養(yǎng)不良不僅與兒童后期的神經(jīng)發(fā)育、行為和認(rèn)知缺陷有關(guān),還易造成免疫功能紊亂,感染性并發(fā)癥的發(fā)生率升高,住院時(shí)間延長(zhǎng),體重丟失和營(yíng)養(yǎng)支持需求增加,且與更高的住院費(fèi)用有關(guān),最終可能會(huì)導(dǎo)致患兒病死率升高[1-6]。對(duì)于需要外科手術(shù)治療的胃腸道疾病患兒,手術(shù)在一方面起著治療作用,另一方面也增加了患兒的創(chuàng)傷應(yīng)激和自身組織消耗。研究顯示,發(fā)展中國(guó)家住院患兒營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率為18.7%~52.0%[7-8],發(fā)達(dá)國(guó)家住院患兒營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率為2%~30%[9-10]。近年來(lái),我國(guó)兒童營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率有所下降,但住院患兒營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生率為11.3%~30.3%[11-13],且消化系統(tǒng)疾病比呼吸系統(tǒng)疾病、心臟病、腎臟疾病患兒更易發(fā)生營(yíng)養(yǎng)高風(fēng)險(xiǎn)[12-16]。2003 年歐洲臨床營(yíng)養(yǎng)與代謝協(xié)會(huì)(European Society for Clinical Nutrition and Metabolism,ESPEN)指南、2008 年中華醫(yī)學(xué)會(huì)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)分會(huì)(Chinese Society of Parenteral and Enteral Nutrition,CSPEN)指南及2011 年美國(guó)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)(American Society for Parenteral and Enteral Nutrition,ASPEN)指南共同推薦的營(yíng)養(yǎng)支持療法步驟為營(yíng)養(yǎng)篩查、營(yíng)養(yǎng)評(píng)估、營(yíng)養(yǎng)干預(yù)。但是國(guó)內(nèi)外相關(guān)研究指出,住院病人營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率居高不下與臨床營(yíng)養(yǎng)管理不到位密切相關(guān)[17-19]。如何對(duì)住院患兒使用營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具進(jìn)行評(píng)估,如何進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)評(píng)估,如何制定個(gè)性化合理的營(yíng)養(yǎng)支持方案等干預(yù)措施,阻止其因進(jìn)一步發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良而引發(fā)不良臨床結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn),或使已有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患兒可能從營(yíng)養(yǎng)治療中受益,均成為目前研究的重點(diǎn)內(nèi)容。本研究通過(guò)系統(tǒng)檢索國(guó)內(nèi)外關(guān)于胃腸道疾病患兒圍術(shù)期營(yíng)養(yǎng)支持的研究,并運(yùn)用循證護(hù)理的方法對(duì)證據(jù)進(jìn)行評(píng)價(jià)、綜合和總結(jié),最終形成最佳證據(jù),為規(guī)范胃腸道疾病患兒圍術(shù)期營(yíng)養(yǎng)管理提供參考依據(jù)。

    1 資料與方法

    1.1 問(wèn)題的確立 應(yīng)用PIPOST 模式構(gòu)建循證問(wèn)題,首個(gè)P(population,P):胃腸道疾病患兒;I (intervention,I):營(yíng)養(yǎng)評(píng)估、口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)、腸外營(yíng)養(yǎng);第2個(gè)P(professional,P):護(hù)士、醫(yī)生、營(yíng)養(yǎng)師;O(outcomes,O):并發(fā)癥的發(fā)生率、營(yíng)養(yǎng)狀況的改善情況(人體測(cè)量學(xué)指標(biāo)、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)等);S(setting,S):小兒外科病房;T(type of evidence,T):最佳實(shí)踐、證據(jù)總結(jié)、指南、系統(tǒng)評(píng)價(jià)、專(zhuān)家共識(shí)。

    1.2 檢索策略 按照6S 證據(jù)模型[20]進(jìn)行文獻(xiàn)檢索,系統(tǒng)檢索BMJ Best Practice、Up To Date、加拿大安大略注冊(cè)護(hù)士協(xié)會(huì)(Registered Nurses' Association of Ontario,RNAO)官網(wǎng)、英國(guó)國(guó)家衛(wèi)生與臨床技術(shù)優(yōu)化研究所(National Institute for Health and Care Excellence,NICE)官網(wǎng)、國(guó)際指南網(wǎng)(Guidelines International Network,GIN)、蘇格蘭學(xué)院間指南網(wǎng)(Scottish Intercollegiate Guidelines Network,SIGN)、美國(guó)醫(yī)療保健研究與質(zhì)量局(Agency for Healthcare Research and Quality,AHRQ)網(wǎng)站、Joanna Briggs Institute(JBI)循證衛(wèi)生保健中心數(shù)據(jù)庫(kù)、Cochrane Library、ESPEN 官網(wǎng)、ASPEN 官網(wǎng)、PubMed、中國(guó)生物醫(yī)藥文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)、萬(wàn)方、中國(guó)知網(wǎng)。檢索時(shí)限為建庫(kù)至2019 年12 月31 日。在各數(shù)據(jù)庫(kù)中檢索相關(guān)的原始論文,對(duì)論文的題目、摘要、關(guān)鍵詞、主題詞及參考文獻(xiàn)進(jìn)行分析,確定文獻(xiàn)檢索的關(guān)鍵詞,主題詞與自由詞結(jié)合,及時(shí)參考檢索到的文章,不斷擴(kuò)充同義檢索詞。中文檢索詞:“兒童or 小兒or 嬰兒or 幼兒or 嬰幼兒”“胃腸道”“手術(shù)or 圍手術(shù)”“營(yíng)養(yǎng)評(píng)估or營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估or 營(yíng)養(yǎng)支持or 營(yíng)養(yǎng)治療o(wú)r 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)or腸外營(yíng)養(yǎng)or 全腸外營(yíng)養(yǎng)or 口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充”。英文檢索詞:“child *or pediatric* or paediatric*”“gastrointestinal tract or stomach or intestin*”“surgery or perioperative”“assessment tool or nutritional assessment or nutritional risk assessment or nutritional support or nutritional therapy or nutritional supplement* or nutritional treatment or enteral nutrition or parenteral alimentation or parenteral nutrition or total parenteral nutrition or oral nutritional supplements or EN or TPN or PN or ONS”。

    1.3 文獻(xiàn)的納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn):研究對(duì)象為1 個(gè)月至14 歲住院患兒;研究類(lèi)型為近10 年的指南、證據(jù)總結(jié)、系統(tǒng)評(píng)價(jià)、推薦實(shí)踐、專(zhuān)家共識(shí)。排除標(biāo)準(zhǔn):文獻(xiàn)類(lèi)型為綜述、會(huì)議摘要、新聞報(bào)道等;重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn);不能獲取全文的文獻(xiàn);發(fā)表語(yǔ)種為非中英文的文獻(xiàn);文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)不通過(guò)的文獻(xiàn),評(píng)價(jià)結(jié)果為C 級(jí)的指南。

    1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)工具

    1.4.1 指南 采用臨床指南研究與評(píng)價(jià)工具Ⅱ(Appraisal of Guidelines for Research Evaluation Ⅱ,AGREE Ⅱ)[21],包括范圍和目的(3 個(gè)條目)、參與人員(3 個(gè)條目)、嚴(yán)謹(jǐn)性(8 個(gè)條目)、清晰性(3 個(gè)條目)、應(yīng)用性(4 個(gè)條目)、獨(dú)立性(2 個(gè)條目)6 個(gè)領(lǐng)域,評(píng)價(jià)條目時(shí)如果無(wú)任何與AGREEⅡ條目相關(guān)的信息,則給予1分(很不同意),如果有部分滿(mǎn)足AGREEⅡ條目相關(guān)的信息,根據(jù)滿(mǎn)足的標(biāo)準(zhǔn)或條件給予2~6 分,當(dāng)更多的標(biāo)準(zhǔn)被滿(mǎn)足則分值增加,如果有能充分說(shuō)明與AGREEⅡ條目相關(guān)的信息,則給予7 分(很同意),以各領(lǐng)域的標(biāo)準(zhǔn)化百分比作為各領(lǐng)域的最終得分。各領(lǐng)域標(biāo)準(zhǔn)化得分=(該領(lǐng)域獲得的得分?該領(lǐng)域最小可能得分)/(該領(lǐng)域最大可能得分?該領(lǐng)域最小可能得分)×100%。根據(jù)各領(lǐng)域最終得分將指南的質(zhì)量分為3 級(jí),A 級(jí):6 個(gè)領(lǐng)域標(biāo)準(zhǔn)化得分均≥60%,可不修改直接推薦;B 級(jí):標(biāo)準(zhǔn)化得分≥30%的領(lǐng)域數(shù)≥3 個(gè),需要不同程度修改完善后推薦使用;C 級(jí):標(biāo)準(zhǔn)化得分<30%的領(lǐng)域數(shù)≥3 個(gè),暫不推薦。

    1.4.2 其他類(lèi)型文獻(xiàn) 來(lái)源于推薦實(shí)踐的證據(jù)質(zhì)量評(píng)價(jià)需找到證據(jù)來(lái)源的原始文獻(xiàn),根據(jù)文獻(xiàn)類(lèi)型選擇相應(yīng)的JBI 循證衛(wèi)生保健中心(2016)文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)工具。系統(tǒng)評(píng)價(jià)、專(zhuān)家共識(shí)根據(jù)文獻(xiàn)類(lèi)型選擇相應(yīng)的JBI 循證衛(wèi)生保健中心(2016)文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)工具。不同類(lèi)型文獻(xiàn)的評(píng)價(jià)工具涵蓋不同的評(píng)價(jià)條目,如果條目所涉及的問(wèn)題研究中有相關(guān)信息能完全符合,則給予“是”的評(píng)價(jià),如果條目所涉及的問(wèn)題研究中所呈現(xiàn)的信息是錯(cuò)誤的或相左的,則給予“否”的評(píng)價(jià),如果條目所涉及的問(wèn)題研究中未提及或提供的信息難以判斷,則給予“不清楚”的評(píng)價(jià),如果條目所涉及的問(wèn)題研究可不涉及,則給予“不適用”的評(píng)價(jià)。來(lái)源于JBI 證據(jù)總結(jié)的證據(jù),如果符合本研究直接采用。

    1.5 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)過(guò)程 每篇文獻(xiàn)同時(shí)由2 名經(jīng)過(guò)系統(tǒng)學(xué)習(xí)循證護(hù)理的人員進(jìn)行獨(dú)立評(píng)價(jià),出現(xiàn)意見(jiàn)分歧時(shí),請(qǐng)我院循證護(hù)理小組進(jìn)行裁決,最后對(duì)所評(píng)價(jià)的研究做出納入、審慎納入或排除的結(jié)果判斷。當(dāng)不同來(lái)源的證據(jù)結(jié)論沖突時(shí),本研究遵循的納入原則為循證證據(jù)優(yōu)先、高質(zhì)量證據(jù)優(yōu)先、最新發(fā)表文獻(xiàn)優(yōu)先。

    1.6 證據(jù)提取與匯總 由2 名經(jīng)過(guò)系統(tǒng)學(xué)習(xí)循證護(hù)理的人員從納入的文獻(xiàn)中提取出與本研究相關(guān)的證據(jù),采用JBI 證據(jù)預(yù)分級(jí)系統(tǒng)(2014 版)對(duì)納入的證據(jù)進(jìn)行級(jí)別劃分,根據(jù)研究設(shè)計(jì)類(lèi)型,將證據(jù)等級(jí)劃分為1~5 級(jí)。再根據(jù)JBI 推薦強(qiáng)度分級(jí)原則將推薦級(jí)別劃分為A 級(jí)推薦(強(qiáng)推薦)或B 級(jí)推薦(弱推薦)。

    2 結(jié)果

    2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果 初步檢索共獲取694 篇相關(guān)文獻(xiàn),經(jīng)篩選最終納入16 篇[22-37],其中推薦實(shí)踐2 篇[22-23],證據(jù) 總 結(jié)3 篇[24-26],指 南5 篇[28-31,37],系 統(tǒng) 評(píng)價(jià)3 篇[27,34-35],專(zhuān) 家 共 識(shí)3 篇[32-33,36]。

    2.2 納入文獻(xiàn)一般資料(見(jiàn)表1)

    表1 納入文獻(xiàn)一般資料

    2.3 納入文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

    2.3.1 指南的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果(見(jiàn)表2)

    表2 納入指南方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

    2.3.2 系統(tǒng)評(píng)價(jià)的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果 共納入3 篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)[27,34-35],其 中1 篇[27]來(lái) 源 于Cochrane Library,2 篇[34-35]來(lái)源于PubMed 數(shù)據(jù)庫(kù)。其中Brady 等[27]研究在條目10“是否在報(bào)道數(shù)據(jù)的支持下對(duì)政策和(或)實(shí)踐提出推薦意見(jiàn)”的評(píng)價(jià)結(jié)果為“否”,其他條目的評(píng)價(jià)結(jié)果均為“是”。Morse 等[35]的研究在條目5、條目6、條目7“采用的文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)是否恰當(dāng)”“是否由2 名或2 名以上的評(píng)價(jià)者獨(dú)立完成文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)”和“提取資料時(shí)是否采用一定的措施減少誤差”的評(píng)價(jià)結(jié)果為“不清楚”,其他條目的評(píng)價(jià)結(jié)果均為“是”。Hofmeester 等[34]研究在條目5、條目7 的評(píng)價(jià)結(jié)果為“不清楚”,條目9“是否對(duì)可能的發(fā)表偏倚進(jìn)行評(píng)估”的評(píng)價(jià)結(jié)果為“否”,其他條目的評(píng)價(jià)結(jié)果均為“是”。

    2.3.3 專(zhuān)家共識(shí)的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果 共納入3 篇專(zhuān)家共識(shí)[32-33,36]。Becker 等[32]研 究 在 條 目6“所 提 出 的 觀(guān) 點(diǎn) 與以往的文獻(xiàn)是否有不一致的地方”的評(píng)價(jià)結(jié)果為“不清楚”,其他條目的評(píng)價(jià)結(jié)果均為“是”。Kight 等[33]研究在條目1“是否明確標(biāo)注了觀(guān)點(diǎn)的來(lái)源”的評(píng)價(jià)結(jié)果為“否”,在條目6 的評(píng)價(jià)結(jié)果為“不清楚”,其他條目的評(píng)價(jià)結(jié)果均為“是”。中華醫(yī)學(xué)會(huì)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)分會(huì)兒科學(xué)組[36]的專(zhuān)家共識(shí)所有條目的評(píng)價(jià)結(jié)果均為“是”。

    2.3.4 描述性研究的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果 2 篇描述性研究[38-39]來(lái)源于Up To Date 臨床決策所對(duì)應(yīng)的原始文獻(xiàn)。2 篇研究所有條目的評(píng)價(jià)結(jié)果均為“是”。

    3 證據(jù)描述及匯總

    最終從營(yíng)養(yǎng)支持流程、營(yíng)養(yǎng)團(tuán)隊(duì)建設(shè)、營(yíng)養(yǎng)篩查、營(yíng)養(yǎng)評(píng)估和監(jiān)測(cè)、營(yíng)養(yǎng)干預(yù)、營(yíng)養(yǎng)干預(yù)途徑的選擇6 個(gè)方面進(jìn)行了總結(jié),形成了32 條最佳證據(jù),見(jiàn)表3。

    表3 胃腸道疾病患兒圍術(shù)期營(yíng)養(yǎng)支持治療最佳證據(jù)總結(jié)

    (續(xù)表)

    3.1 營(yíng)養(yǎng)支持流程 營(yíng)養(yǎng)篩查、營(yíng)養(yǎng)評(píng)估是醫(yī)務(wù)人員較熟悉的兩個(gè)步驟,而“營(yíng)養(yǎng)診斷”是可通過(guò)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)來(lái)改進(jìn)或解決的一個(gè)具體的營(yíng)養(yǎng)問(wèn)題,比如攝入的食物或營(yíng)養(yǎng)與實(shí)際或預(yù)估的需求相比過(guò)多或過(guò)少的攝入問(wèn)題,與醫(yī)療或身體狀況相關(guān)的臨床問(wèn)題,與知識(shí)、態(tài)度、信仰、食品安全等相關(guān)的行為環(huán)境問(wèn)題。“營(yíng)養(yǎng)護(hù)理計(jì)劃和干預(yù)”是根據(jù)營(yíng)養(yǎng)評(píng)估中收集的數(shù)據(jù)制定用于解決營(yíng)養(yǎng)診斷中所明確相關(guān)營(yíng)養(yǎng)問(wèn)題的護(hù)理計(jì)劃,通過(guò)該計(jì)劃確定具體的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)措施,以改變或消除營(yíng)養(yǎng)問(wèn)題的病因[33]。為了避免干預(yù)措施的不足或過(guò)度,還應(yīng)定期重新評(píng)估病人的營(yíng)養(yǎng)狀況,及時(shí)調(diào)整護(hù)理計(jì)劃,使患兒能從中最大化獲益。胃腸道疾病術(shù)后恢復(fù)需要一個(gè)過(guò)程,出院并不意味著治療的結(jié)束,為了提供連續(xù)性的護(hù)理,不應(yīng)忽視患兒出院后的營(yíng)養(yǎng)管理。

    3.2 營(yíng)養(yǎng)團(tuán)隊(duì)建設(shè) 胃腸道疾病患兒圍術(shù)期的營(yíng)養(yǎng)支持治療不僅需要臨床醫(yī)生、護(hù)士、營(yíng)養(yǎng)師的共同協(xié)作,麻醉師也是必不可少的。入院時(shí),護(hù)士對(duì)患兒進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)篩查,如果存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn),可由營(yíng)養(yǎng)師進(jìn)行更全面的營(yíng)養(yǎng)評(píng)估,與臨床醫(yī)生共同制定適合患兒個(gè)體情況的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)方案,護(hù)士在實(shí)施干預(yù)措施的過(guò)程中,要確保干預(yù)措施的正確有效,及時(shí)反饋實(shí)施過(guò)程中出現(xiàn)的問(wèn)題,給予干預(yù)處理。由于胃腸道圍術(shù)期的患兒還涉及術(shù)前禁食和術(shù)后進(jìn)食的問(wèn)題,雖然美國(guó)兒科協(xié)會(huì)(American Academy of Pediatrics,AAP)、美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(American Society of Anesthesiologists,ASA)、英國(guó)皇家護(hù)理學(xué)會(huì)(Royal College of Nursing,RCN)等多國(guó)的指南已明確提出縮短術(shù)前禁食時(shí)間[27],但臨床手術(shù)患兒禁飲食時(shí)間仍遠(yuǎn)遠(yuǎn)長(zhǎng)于指南,究其原因不僅與臨床醫(yī)生、護(hù)士有關(guān),還與麻醉師有關(guān)[40]。所以,胃腸道疾病患兒圍術(shù)期的營(yíng)養(yǎng)支持治療不能僅僅依靠臨床醫(yī)生、護(hù)士,更需要多學(xué)科共同協(xié)作。

    3.3 營(yíng)養(yǎng)評(píng)估和監(jiān)測(cè) 理想狀態(tài)下?tīng)I(yíng)養(yǎng)評(píng)估應(yīng)包含一系列與營(yíng)養(yǎng)相關(guān)的內(nèi)容,但實(shí)際上營(yíng)養(yǎng)評(píng)估的內(nèi)容和頻率還取決于很多因素,比如病人的需求、計(jì)劃的目標(biāo)、給予的治療等。因?yàn)樵谳斪⒛c外營(yíng)養(yǎng)液時(shí)或停止長(zhǎng)期PN 后,與PN 相關(guān)的代謝性骨?。∕BD)的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)增加,長(zhǎng)期接受PN 的患兒生長(zhǎng)缺陷和身體成分異常的發(fā)生率高,而身體成分異??赡苡绊戦L(zhǎng)期的代謝結(jié)局,所以間隔一段時(shí)間還應(yīng)監(jiān)測(cè)患兒的骨礦化情況、生長(zhǎng)發(fā)育和身體成分[28]。監(jiān)測(cè)的頻率應(yīng)根據(jù)患兒的具體情況決定,如果病情危重、有再喂養(yǎng)綜合征或由PN過(guò)渡到EN 時(shí)監(jiān)測(cè)頻率可稍短,而處于穩(wěn)定狀態(tài)的患兒可適當(dāng)延長(zhǎng)監(jiān)測(cè)頻率。

    3.4 營(yíng)養(yǎng)干預(yù) 長(zhǎng)期進(jìn)行PN 的患兒如果突然停止可引發(fā)低血糖,特別是<2 歲的兒童。雖然開(kāi)始周期性PN 的最佳時(shí)間尚不清楚,但對(duì)于每天24 h 連續(xù)輸注腸外營(yíng)養(yǎng)液并且臨床狀態(tài)和生化水平穩(wěn)定的患兒可開(kāi)始周期性PN,即使是新生兒,根據(jù)耐受性逐漸減少每日PN 輸注時(shí)間,可從每天或隔天縮短1~2 h 開(kāi)始,為了預(yù)防高血糖以及由于輸液速度加快而引起的呼吸窘迫等周期性PN 相關(guān)的不良事件,可在前1~2 h 逐漸增加輸液速度,并在最后1~2 h 逐漸減慢輸液速度[29]。當(dāng)患兒的營(yíng)養(yǎng)支持方式發(fā)生轉(zhuǎn)變時(shí),對(duì)能快速恢復(fù)腸道功能的兒童可以直接停止PN 并過(guò)渡到正常飲食。如果不能,由于胃腸功能受限,應(yīng)根據(jù)耐受性增加腸內(nèi)喂養(yǎng)量,為了評(píng)估耐受性,一次不應(yīng)進(jìn)行多次改變,如當(dāng)腸內(nèi)喂養(yǎng)量增加時(shí),其濃度應(yīng)保持不變,EN 可不稀釋以正常的濃度給予,通過(guò)避免攝入過(guò)多的液體而減少喂養(yǎng)不耐受的可能,對(duì)于患有嚴(yán)重腸衰竭的患兒,腸內(nèi)喂養(yǎng)量可按每日1 mL/kg 緩慢增加,如果仍不能耐受可以更小的增量再次嘗試[29]。因重度營(yíng)養(yǎng)不良或長(zhǎng)期禁食的患兒有再喂養(yǎng)綜合征的風(fēng)險(xiǎn),所以建議開(kāi)始喂養(yǎng)時(shí)按所需能量的25%~50% 進(jìn)行并緩慢推進(jìn)。當(dāng)患兒發(fā)生EN 喂養(yǎng)不耐受時(shí),雖然測(cè)量胃殘留量是判斷EN 不耐受的一種廣泛使用的方法,但是關(guān)于此方面兒童的臨床研究仍不足,不建議僅憑胃殘留量來(lái)決定是否停止EN,而應(yīng)當(dāng)患兒出現(xiàn)腹脹、嘔吐等不耐受的癥狀時(shí)再使用胃殘留量進(jìn)行評(píng)估[25]。在術(shù)前禁飲食方面,按照ASA 分級(jí)為Ⅰ級(jí)(身體正常健康無(wú)系統(tǒng)性疾?。┘阿蚣?jí)(有輕度系統(tǒng)性疾?。⑿袚衿谑中g(shù)的患兒,建議在麻醉前2 h 禁清流質(zhì),清流質(zhì)包括水、沒(méi)有果肉的果汁、碳酸飲料、清茶等[27]。

    3.5 營(yíng)養(yǎng)干預(yù)途徑的選擇 在選擇PN 輸注途徑時(shí),由于PN 中使用的葡萄糖和氨基酸使PN 具有酸性,同時(shí)考慮電解質(zhì)的滲透壓負(fù)荷,為了盡量減少血栓性靜脈炎和外滲的風(fēng)險(xiǎn),應(yīng)通過(guò)中心靜脈進(jìn)行PN,對(duì)于10%~30%的脂肪乳劑,因其是等滲的,也可以通過(guò)外周或中心靜脈輸入[28],但是臨床上輸注途徑的選擇還會(huì)受到患兒病情、輸注時(shí)間、患兒及家屬的意愿、經(jīng)濟(jì)條件等的影響。

    4 小結(jié)

    本研究總結(jié)了32 條關(guān)于胃腸道疾病患兒圍術(shù)期營(yíng)養(yǎng)支持治療的最佳證據(jù),為臨床實(shí)踐提供了理論依據(jù)。為了證據(jù)能夠順利從理論階段進(jìn)入實(shí)踐,在最佳證據(jù)應(yīng)用到臨床前還應(yīng)對(duì)每條證據(jù)的可行性、適宜性、臨床意義、有效性進(jìn)行審查,形成適合自己科室的最佳證據(jù)。完善胃腸道疾病患兒圍術(shù)期營(yíng)養(yǎng)篩查、評(píng)估流程和制度,提高護(hù)士對(duì)相關(guān)知識(shí)的知曉率和落實(shí)率,實(shí)施規(guī)范的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)措施,使患兒從中受益,避免有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患兒進(jìn)一步發(fā)展引發(fā)不良臨床結(jié)局。

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