血液透析血管通路專科護(hù)士核心能力評(píng)價(jià)指標(biāo)體系的構(gòu)建

張穎君，陳 林，劉 莉，李 巧

四川大學(xué)華西醫(yī)院/四川大學(xué)華西護(hù)理學(xué)院，四川610041

近年來，維持性血液透析（MHD）作為終末期腎臟病的有效治療手段之一，透析人數(shù)在逐年增加。據(jù)全國(guó)血液凈化病例信息登記系統(tǒng)統(tǒng)計(jì)，截至2018 年底，全國(guó)維持性血液透析病人已接近60 萬例。而血管通路對(duì)于保證病人的良好透析質(zhì)量尤其重要，是維持性血液透析病人的生命線，常見的血液透析血管通路包括動(dòng)靜脈內(nèi)瘺和中心靜脈導(dǎo)管，血管通路相關(guān)并發(fā)癥影響著病人的長(zhǎng)期存活，因此，血管通路的建立及維護(hù)是所有從事血液凈化相關(guān)工作的醫(yī)護(hù)人員所面臨的重大挑戰(zhàn)。為了解決血液透析血管通路出現(xiàn)的問題，國(guó)外專家提出了“血管通路維護(hù)團(tuán)隊(duì)”的概念，強(qiáng)調(diào)了護(hù)士在通路團(tuán)隊(duì)內(nèi)所承擔(dān)的重要角色[1]。英國(guó)血液透析中心專門培養(yǎng)了血管通路?？谱o(hù)士來協(xié)調(diào)現(xiàn)有資源，以便為病人提供連續(xù)性、高質(zhì)量的護(hù)理服務(wù)[2]。歐洲血管外科學(xué)會(huì)血管通路指南[3]在血液凈化專科護(hù)士的基礎(chǔ)上也明確提出了“血管通路護(hù)士”的概念，認(rèn)為血液透析血管通路專科護(hù)士應(yīng)當(dāng)承擔(dān)血管通路規(guī)劃、血管通路功能檢查與監(jiān)測(cè)、血管通路手術(shù)的協(xié)調(diào)與管理、血管通路資料的收集及整理等工作[4]。血管通路?？谱o(hù)士相比血液凈化?？谱o(hù)士而言，更加專注于病人血管通路的建立與維護(hù)。因此，本研究旨在通過德爾菲法構(gòu)建血液透析血管通路護(hù)士的核心能力評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，為今后進(jìn)一步制定血液透析血管通路護(hù)士培養(yǎng)方案、課程設(shè)置和效果評(píng)價(jià)等提供方向和依據(jù)。

1 方法

1.1 成立課題研究小組 課題小組共5 名成員，組長(zhǎng)為我院血液透析中心護(hù)士長(zhǎng)，副主任護(hù)師職稱，從事血液透析管理工作15 年；組員包括2 名護(hù)士、2 名血液透析血管通路醫(yī)生，其中1 名主任醫(yī)師、1 名主治醫(yī)師、2名主管護(hù)師。課題小組主要負(fù)責(zé)設(shè)計(jì)咨詢問卷，確定遴選專家標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)施專家咨詢，對(duì)專家意見進(jìn)行分析和整理，最終形成血液透析血管通路?？谱o(hù)士核心能力評(píng)價(jià)指標(biāo)體系。

1.2 設(shè)計(jì)專家咨詢問卷 根據(jù)國(guó)外血液透析血管通路護(hù)士角色相關(guān)內(nèi)容，檢索PubMed、Web of Science、EMbase、中國(guó)知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫(kù)和維普數(shù)據(jù)庫(kù)，中英文檢索詞分別為“血液透析/血管通路/?？谱o(hù)士/護(hù)理專家/協(xié)調(diào)員/多學(xué)科團(tuán)隊(duì)”“hemodialysis/vascular access/specialized nurse/nurse specialist/coordinator/multidisciplinary team”。經(jīng)課題小組成員認(rèn)真討論后確定血液透析血管通路護(hù)士核心能力評(píng)價(jià)體系框架。隨后邀請(qǐng)四川省5 名血液透析護(hù)理專家和血管通路專家進(jìn)行討論，課題小組成員對(duì)專家意見進(jìn)行總結(jié)和分析后形成第1 輪的血液透析血管通路護(hù)士核心能力評(píng)價(jià)體系專家函詢問卷。專家函詢問卷包括5 個(gè)部分：①卷首語(yǔ)，告知專家本次研究的目的，內(nèi)容和注意事項(xiàng)；②專家個(gè)人基本信息，包括性別、年齡、職稱、工作年限等；③專家對(duì)咨詢項(xiàng)目的熟悉程度；④專家選擇指標(biāo)的判斷依據(jù)，包括理論分析、實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)、參考國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)和直觀感覺；⑤血管通路?？谱o(hù)士核心能力評(píng)價(jià)指標(biāo)體系專家意見表，包括一級(jí)指標(biāo)6 個(gè)、二級(jí)指標(biāo)21 個(gè)、三級(jí)指標(biāo)45 個(gè)。專家結(jié)合自己的經(jīng)驗(yàn)和知識(shí)，根據(jù)指標(biāo)的含義對(duì)每組指標(biāo)進(jìn)行考慮，對(duì)每個(gè)指標(biāo)的重要性進(jìn)行打分，“很重要”計(jì)5 分，“比較重要”計(jì)4 分，“重要”計(jì)3 分，“一般”計(jì)2 分，“不重要”計(jì)1 分；如果專家認(rèn)為該項(xiàng)指標(biāo)不合適，可以在“修改意見”欄內(nèi)修改；若有增加的指標(biāo)可以在“增加項(xiàng)目欄”內(nèi)填寫。

1.3 咨詢專家入選標(biāo)準(zhǔn) 德爾菲法要求遴選的專家是相關(guān)研究領(lǐng)域內(nèi)具有一定的學(xué)術(shù)權(quán)威性、代表性和具有較高理論知識(shí)水平及臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的專業(yè)人員，數(shù)量以15～20 人為宜[5]。本研究中咨詢專家入選標(biāo)準(zhǔn)：①學(xué)歷為本科及以上；②職稱為中級(jí)職稱及以上；③≥10 年工作經(jīng)驗(yàn)；④在血液透析領(lǐng)域有豐富的經(jīng)驗(yàn)，熟悉血液透析血管通路的相關(guān)知識(shí)和新進(jìn)展；⑤愿意參與多輪專家咨詢。

1.4 實(shí)施專家咨詢 于2020 年5 月—2020 年6 月進(jìn)行專家咨詢，共選取來自四川、重慶、湖北、甘肅等地區(qū)14 所三級(jí)甲等醫(yī)院具有豐富血液透析經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生和護(hù)士18 人，研究方向包括護(hù)理管理、護(hù)理教學(xué)、臨床護(hù)理和通路介入。通過微信、電子郵件和面對(duì)面方式發(fā)放咨詢問卷，向?qū)＜以敿?xì)說明填表的注意事項(xiàng)。第1輪回收問卷后課題小組成員根據(jù)專家意見對(duì)指標(biāo)進(jìn)行刪減和修改，指標(biāo)刪除標(biāo)準(zhǔn)為重要性均數(shù)＜3.50 分或變異系數(shù)＞0.25[6]。調(diào)整指標(biāo)后對(duì)18 名專家進(jìn)行第2輪咨詢，專家意見趨于一致，未提出修改意見。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用Excel、SPSS 23.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入和統(tǒng)計(jì)分析，各級(jí)指標(biāo)重要性評(píng)分用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，計(jì)算變異系數(shù)、專家的權(quán)威系數(shù)等。使用非參數(shù)檢驗(yàn)計(jì)算2 輪專家咨詢的協(xié)調(diào)程度，采用層次分析法計(jì)算各個(gè)指標(biāo)的權(quán)重。

2 結(jié)果

2.1 咨詢專家一般資料（見表1）

表1 咨詢專家一般資料（n=18）

2.2 專家積極性及權(quán)威性 專家積極性通過咨詢問卷的回收情況反映[7]。本研究2 輪專家咨詢每輪發(fā)放問卷18 份，回收有效問卷18 份，2 輪咨詢專家的積極系數(shù)均為100%。其中第1 輪咨詢中9 名專家提出25條意見；第2 輪咨詢專家未提出修改意見。專家權(quán)威性用專家的判斷依據(jù)系數(shù)（Ca）和熟悉程度系數(shù)（Cs）共同決定[8]。本研究中兩輪咨詢專家相同，其中判斷依據(jù)系數(shù)為0.956，熟悉程度系數(shù)為0.833，權(quán)威系數(shù)為0.895。

2.3 專家意見協(xié)調(diào)程度 本研究中2 輪專家咨詢的整體指標(biāo)變異系數(shù)均＜0.25；2 輪專家咨詢肯德爾和諧系數(shù)分別為0.231～0.268、0.240～0.325，均P＜0.01，說明專家意見有很好的一致性。

2.4 專家咨詢結(jié)果 第1 輪專家咨詢結(jié)果回收后以條目重要性均值＜3.50 分或變異系數(shù)＞0.25 為標(biāo)準(zhǔn)，并結(jié)合課題小組意見對(duì)相應(yīng)條目進(jìn)行刪除或修改。二級(jí)指標(biāo)刪除了“血液透析相關(guān)知識(shí)”和“醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)知識(shí)”；將“循證護(hù)理知識(shí)”和“分析資料能力”合并為“循證能力”；“科研設(shè)計(jì)能力”和“科研實(shí)踐能力”合并為“科研設(shè)計(jì)與實(shí)踐能力”；“學(xué)習(xí)能力”和“創(chuàng)新能力”合并為“學(xué)習(xí)創(chuàng)新能力”。三級(jí)指標(biāo)中刪除了“血管通路護(hù)士職業(yè)壓力及自我調(diào)適”“掌握醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)知識(shí)”“熟練運(yùn)用簡(jiǎn)單的統(tǒng)計(jì)方法”和“能使用新的教學(xué)方法”；增加了“血管通路術(shù)前評(píng)估與圍術(shù)期護(hù)理”“進(jìn)行通路?？企w格檢查的能力”“通路介入手術(shù)概念及分類”“通路介入手術(shù)并發(fā)癥預(yù)防及護(hù)理”“能在超聲引導(dǎo)下穿刺”和“向病人進(jìn)行血管通路相關(guān)健康教育”；將“中心靜脈導(dǎo)管功能障礙類型”和“中心靜脈導(dǎo)管的并發(fā)癥及防護(hù)知識(shí)”合并為“中心靜脈導(dǎo)管并發(fā)癥預(yù)防及護(hù)理”；將“能熟練使用超聲進(jìn)行血管通路檢測(cè)”和“能初步判斷超聲顯示的通路異常情況”合并為“能使用超聲進(jìn)行通路功能的監(jiān)測(cè)”；將“能及時(shí)處理動(dòng)靜脈內(nèi)瘺滲血”和“能處理動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血腫”合并為“通路相關(guān)并發(fā)癥應(yīng)急處理能力”；將“超聲的相關(guān)概念”修改為“通路超聲理論基礎(chǔ)”；將“超聲報(bào)告的解讀”修改為“HD02 等其他通路監(jiān)測(cè)技術(shù)理論基礎(chǔ)”；將“能根據(jù)物理檢查結(jié)果，制定病人的通路使用計(jì)劃”修改為“能根據(jù)通路檢查與監(jiān)測(cè)結(jié)果，制定病人的通路使用計(jì)劃”；將“治療過程中與病人和同事交流的不同技巧”修改為“在病人和醫(yī)護(hù)之間進(jìn)行通路相關(guān)問題溝通的能力”“與護(hù)士的協(xié)作能力”“與醫(yī)生協(xié)作的能力”；將“能對(duì)血管通路相關(guān)問題進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)”修改為“能借助各種管理工具對(duì)血管通路相關(guān)問題進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)”。第2 輪專家咨詢無修改意見，最終形成的血液透析血管通路護(hù)士核心能力評(píng)價(jià)指標(biāo)體系包括6 個(gè)一級(jí)指標(biāo)、16 個(gè)二級(jí)指標(biāo)和43個(gè)三級(jí)指標(biāo)。各指標(biāo)權(quán)重詳見表2。

表2 血液透析血管通路護(hù)士核心能力評(píng)價(jià)指標(biāo)及權(quán)重

（續(xù)表）

3 討論

3.1 血液透析血管通路?？谱o(hù)士核心能力評(píng)價(jià)指標(biāo)體系具有代表性和可靠性 本研究根據(jù)專家遴選的標(biāo)準(zhǔn)[9]，結(jié)合血液透析血管通路專科護(hù)士的發(fā)展現(xiàn)狀，選取了全國(guó)14 所三級(jí)甲等醫(yī)院血液透析方面的專家18人，研究方向包括護(hù)理管理、護(hù)理教學(xué)、臨床護(hù)理和通路介入，專家覆蓋面廣，相關(guān)經(jīng)驗(yàn)豐富，具有一定的代表性，為血液透析血管通路核心能力體系的構(gòu)建奠定了良好的基礎(chǔ)。本研究中2 輪專家咨詢的積極系數(shù)均為100%，且第1 輪專家咨詢中有9 人給出了25 條意見，說明專家對(duì)本研究有著較高的積極性和關(guān)注度；本研究專家的權(quán)威系數(shù)為0.895，據(jù)相關(guān)研究報(bào)道權(quán)威系數(shù)≥0.7 則認(rèn)為專家意見可信度高[10]，說明專家對(duì)指標(biāo)認(rèn)同度高，本研究結(jié)果具有可靠性。3.2 血液透析血管通路?？谱o(hù)士核心能力評(píng)價(jià)指標(biāo)體系具有臨床實(shí)用性 本研究通過2 輪專家咨詢構(gòu)建的血液透析血管通路?？谱o(hù)士核心能力評(píng)價(jià)指標(biāo)體系包括6 個(gè)一級(jí)指標(biāo)、16 個(gè)二級(jí)指標(biāo)、43 個(gè)三級(jí)指標(biāo)，涵蓋了血液透析血管通路護(hù)士所應(yīng)具備的核心能力。使用層次分析法計(jì)算了各指標(biāo)所占權(quán)重，并進(jìn)行了一致性檢驗(yàn)，結(jié)果表明各層次指標(biāo)總排序一致性較好。①專業(yè)理論知識(shí)和專業(yè)實(shí)踐技能的權(quán)重系數(shù)最高，為0.362，重要性均分為5.00 分，與相關(guān)研究結(jié)果[11]一致，說明在臨床實(shí)踐中專家認(rèn)為專業(yè)理論知識(shí)和專業(yè)實(shí)踐技能是專科護(hù)士最重要的能力，因?yàn)槔碚摵蛯?shí)踐是分隔不開的，只有理論和實(shí)踐相結(jié)合才能在臨床中為病人提供高質(zhì)量的護(hù)理服務(wù)。②批判性思維能力和溝通協(xié)作能力的權(quán)重系數(shù)一樣，均為0.106，但是批判性思維能力的變異系數(shù)更小，專家意見更為一致。批判性思維能力是臨床護(hù)理實(shí)踐的核心組成部分，主要是護(hù)士能夠通過自身所學(xué)對(duì)臨床上遇到的問題進(jìn)行反思分析，并做出符合臨床要求的合理判斷，對(duì)提高護(hù)理質(zhì)量有重要意義。溝通協(xié)調(diào)能力是血液透析血管通路?？谱o(hù)士在多學(xué)科合作團(tuán)隊(duì)中開展工作、為病人進(jìn)行健康隨訪、減少醫(yī)患糾紛所必備的能力。③專業(yè)發(fā)展能力的權(quán)重系數(shù)為0.039，專業(yè)發(fā)展能力需要血管通路護(hù)士通過各種學(xué)習(xí)途徑獲得專業(yè)知識(shí)和技能，同時(shí)還要有一定的職業(yè)規(guī)劃能力，使其專業(yè)得到可持續(xù)發(fā)展。④臨床科研能力權(quán)重系數(shù)為0.025，在一級(jí)指標(biāo)中排序最末，與相關(guān)研究結(jié)果[12]一致。函詢專家認(rèn)為作為血管通路專科護(hù)士，首先需要扎實(shí)做好血管通路方面的臨床工作之后才適合進(jìn)行護(hù)理科研工作，因此，臨床對(duì)于血管通路護(hù)士科研能力的培養(yǎng)應(yīng)該更具有針對(duì)性。

3.3 血液透析血管通路?？谱o(hù)士核心能力與血液凈化?？谱o(hù)士核心能力的區(qū)別 有學(xué)者構(gòu)建了江蘇省血液凈化?？谱o(hù)士核心能力評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，包括6 個(gè)一級(jí)指標(biāo)、25 個(gè)二級(jí)指標(biāo)和107 個(gè)三級(jí)指標(biāo)[9]。本研究與其相比主要有以下區(qū)別：①側(cè)重點(diǎn)不同。血液凈化?？谱o(hù)士核心能力是血液透析護(hù)士均具備的基本素養(yǎng)，也是血液凈化護(hù)士臨床工作的必備條件，而血液透析血管通路?？谱o(hù)士的核心能力則是在血液透析專科護(hù)士核心能力的基礎(chǔ)上結(jié)合血管通路發(fā)展現(xiàn)狀和未來要求，聚焦于血管通路?？谱o(hù)士的培養(yǎng)，專業(yè)性更強(qiáng)，更傾向于高級(jí)臨床護(hù)理專家。因此，本研究在專業(yè)實(shí)踐技能指標(biāo)上主要強(qiáng)調(diào)了穿刺技術(shù)、超聲使用技術(shù)和血管通路并發(fā)癥處理能力的培養(yǎng)，尤其是三級(jí)指標(biāo)“能在超聲引導(dǎo)下穿刺”，重要性得分為（4.94±0.24）分。②強(qiáng)調(diào)了血管通路相關(guān)的溝通協(xié)調(diào)能力。本研究一級(jí)指標(biāo)中的溝通協(xié)作能力強(qiáng)調(diào)了血液透析血管通路護(hù)士在臨床中承擔(dān)的通路協(xié)調(diào)員的角色，包括和病人針對(duì)血液透析血管通路相關(guān)問題的溝通、各?？漆t(yī)生間有關(guān)血液透析血管通路手術(shù)的溝通協(xié)作及血管通路隨訪工作等，和血液凈化專科護(hù)士核心能力中所提到的團(tuán)結(jié)合作能力是不完全相同的。

4 小結(jié)

血液透析血管通路?？谱o(hù)士在血液透析中心承擔(dān)著重要的角色，其在維護(hù)血管通路方面的作用已得到廣泛認(rèn)可。本研究通過德爾菲法構(gòu)建的血液透析血管通路?？谱o(hù)士核心能力指標(biāo)體系科學(xué)、可靠，可為我國(guó)血液透析血管通路?？谱o(hù)士的準(zhǔn)入資格、培訓(xùn)方案和考核標(biāo)準(zhǔn)提供一定的參考依據(jù)。但由于本研究時(shí)間和精力的限制，沒有針對(duì)具體的評(píng)價(jià)方法進(jìn)行研究，在后續(xù)的研究中應(yīng)進(jìn)一步修改和完善，并將其應(yīng)用于臨床對(duì)血液透析血管通路?？谱o(hù)士的培訓(xùn)和考核中。