腦卒中吞咽障礙病人進食行為與吞咽生活質量的相關性

馮曉瑜，周玉蘭，黎靜雯，萬麗紅

1.廣州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院，廣東510120；2.中山大學護理學院

吞咽障礙作為腦卒中后常見的并發(fā)癥，嚴重損害了腦卒中病人最基本的進食功能，降低口腔咀嚼和攝食能力，不但延長病人的住院時間，阻礙疾病的康復進程，還是病人預后不良、死亡的獨立危險因素[1-2]。國內(nèi)外吞咽障礙病人吞咽生活質量的研究不多，主要集中在其需求上[3-4]，而對其影響因素的探討則主要集中在病人和照顧者兩方面的因素，如一般人口學資料、疾病相關資料等。目前，國內(nèi)尚未檢索到有完整的量表評估腦卒中吞咽障礙病人的安全進食行為，進食行為的評估多集中在癡呆病人[5],而關于安全進食行為的研究尚屬于起步階段，安全進食行為對病人吞咽生活質量的影響較少有文獻報道。本研究探討腦卒中吞咽障礙病人吞咽生活質量狀況，參考國內(nèi)外文獻自行編制安全進食行為評價量表，研究對其吞咽生活質量的影響，可以幫助臨床護士觀察并識別吞咽障礙病人的進食行為，糾正錯誤的進食行為，改善其吞咽生活質量。

1 對象與方法

1.1 調查對象 采用方便抽樣法，選取2018 年9 月—2019 年9 月在廣州市某三級甲等醫(yī)院住院及門診就診的腦卒中吞咽障礙病人151 例。納入標準：①符合第4屆全國腦血管會議制定的腦卒中診斷標準[6]；②年齡＞18 歲；③意識清楚，生命體征平穩(wěn)；④洼田飲水試驗、容積-黏度吞咽測試及吞咽障礙程度分級量表評定為吞咽障礙。排除標準：①嚴重認知障礙等不能完成研究和不能配合者；②感覺性失語。

1.2 調查工具

1.2.1 一般資料調查表 由課題組自行研制，包括性別、年齡、文化程度、婚姻狀況、家庭人均月收入、醫(yī)療費用支付方式等人口統(tǒng)計學資料及腦卒中類型、有無原發(fā)病(高血壓、糖尿病、冠心病)、曾否發(fā)生吸入性肺炎、語言障礙（運動性失語、構音障礙）、吞咽治療情況（正在接受、曾經(jīng)接受、從未接受）、日常生活自理能力（Barthel 指數(shù)）、洼田飲水試驗分級等疾病相關資料。

1.2.2 腦卒中吞咽障礙病人安全進食行為評價量表該量表由研究者自行設計[7]，包括個人準備維度（3個條目）、進食準備維度（4 個條目）、進食的量與速度維度（4 個條目）、食物選擇維度（4 個條目）、進食后處理維度（3 個條目）、進食觀察維度（6 個條目）6 個維度，共24 個 條 目，每 個 條 目 以“從 不”“很 少”“有 時”“經(jīng) ?！薄翱偸恰狈謩e計1 分、2 分、3 分、4 分、5 分，得分越高表示病人安全進食行為越正確，其中3 分表示行為處于中等水平。本量表遵循量表設計步驟，結構效度采用探索性因子分析，其中KMO 值為0.881，Bartlett's 球形檢驗的近似χ2值為2 364.627，df 為276，P＜0.001。采用最大正交旋轉法，以特征值＞1 提取出6 個公因子，因子載荷為0.464～0.887，累計方差貢獻率為71.765%。量表的內(nèi)容效度采用專家對條目內(nèi)容與腦卒中吞咽障礙病人進食行為的相關性進行評價，條目水平的內(nèi)容效度（I-CVI）為0.867～1.00，量表水平的內(nèi)容效度(S-CVI)為0.833。量表總的重測信度為0.754，Cronbach's α 系數(shù)為0.931，6 個維度的Cronbach's α 系數(shù)分別為0.739，0.779，0.770，0.920，0.585，0.931。表明該評價量表具有良好的信度與效度。

1.2.3 吞咽生活質量量表 該量表是由McHorney 等于2000 年專門為評價吞咽障礙病人的生活質量而設計，包含吞咽負擔、進食時間、進食意愿、食物選擇、語言交流、飲食恐懼、心理健康、社會功能、疲憊、睡眠、吞咽癥狀11 個維度，共44 個條目。采用Likert 5 級評分法，量表維度得分及總分均換算為百分制，得分越高表示生活質量越好。量表各維度的Cronbach's α 系數(shù)為0.79～0.91，說明其內(nèi)部一致性良好[8-10]。本研究對20 例腦卒中吞咽障礙病人的預試驗測得Cronbach's α 系數(shù)為0.858。

1.3 資料收集方法 腦卒中吞咽障礙病人一般情況調查表及疾病相關資料由研究者根據(jù)病歷以及詢問病人或家屬后親自填寫，安全進食行為問卷由研究者詢問及參考病人日常實際表現(xiàn)作為依據(jù)進行評價，吞咽生活質量量表由病人自行填寫，填寫不便時由護士進行詢問后根據(jù)病人的回答進行填寫。共發(fā)放問卷153份，回收有效問卷151 份，有效回收率為98.69%。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用Excel 軟件建立數(shù)據(jù)庫，SPSS 21.0 軟件進行統(tǒng)計分析。應用頻數(shù)、百分比、均數(shù)、標準差進行統(tǒng)計描述，病人安全進食行為和吞咽生活質量分析采用t 檢驗、方差分析、多元逐步回歸分析。均采用雙側檢驗，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 腦卒中吞咽障礙病人一般資料 151 例病人中，男92 例，女59 例；年齡20～83（66.52±12.33）歲；已婚127 例，離異/未婚6 例，喪偶18 例；小學及以下57 例，初中45 例，中專/高中27 例，?？?本科22 例；55.6%病人家庭人均月收入為3 000～4 999 元；醫(yī)療費用支付方式以醫(yī)保為主，占64.2%；病人以腦梗死為主，占93.4%；16.6%的病人曾有吸入性肺炎；44.4%的病人有構音障礙，9.3%的病人有運動性失語；51.6%的病人存在生活自理能力缺陷；洼田飲水試驗分級2 級66例，3 級74 例，4 級11 例。

2.2 腦卒中吞咽障礙病人安全進食行為得分（見表1）

表1 腦卒中吞咽障礙病人安全進食行為評價量表得分（n=151，±s） 單位：分

表1 腦卒中吞咽障礙病人安全進食行為評價量表得分（n=151，±s） 單位：分

項目個人準備進食的量與速度進食準備食物選擇進食后處理進食觀察總分條目數(shù)344436 24得分11.73±2.70 14.40±3.68 13.88±3.72 13.56±4.64 8.88±2.67 14.64±6.90 76.80±18.48條目均分3.91±0.90 3.60±0.92 3.47±0.93 3.39±1.16 2.96±0.89 2.44±1.15 3.20±0.77

2.3 腦卒中吞咽障礙病人吞咽生活質量得分（見表2）

表2 腦卒中吞咽障礙病人吞咽生活質量得分（n=151±s） 單位：分

表2 腦卒中吞咽障礙病人吞咽生活質量得分（n=151±s） 單位：分

項目吞咽癥狀心理健康飲食恐懼吞咽負擔進食意愿社會功能語言交流進食時間疲憊睡眠食物選擇總分條目數(shù)14 5423522322 44得分85.82±10.81 79.20±24.80 78.62±23.21 74.00±23.60 71.13±24.13 70.08±21.24 69.90±24.60 67.40±26.50 66.80±26.20 65.70±22.80 64.80±22.30 76.20±13.80

2.4 腦卒中吞咽障礙病人吞咽生活質量影響因素的單因素分析（見表3）

表3 腦卒中吞咽障礙病人生活質量影響因素的單因素分析（n=151，±s） 單位：分

表3 腦卒中吞咽障礙病人生活質量影響因素的單因素分析（n=151，±s） 單位：分

項目性別分類P男女統(tǒng)計值t=1.071 0.286年齡F=1.465 0.226文化程度F=2.452 0.066工作情況F=0.251 0.778婚姻F=3.770 0.025家庭人均月收入例數(shù)92 59 25 42 37 47 57 45 27 22 18 117 16 127 18 6 13 49 84 F=1.237 0.298醫(yī)療費用59 F=1.726 0.164腦卒中類型20～54 歲55～64 歲65～74 歲75～83 歲小學及以下初中中專/高中?？?本科在職退休無業(yè)已婚喪偶離異/未婚＜1 000 元1 000～2 999 元3 000～4 999 元≥5 000 元自費醫(yī)保公費其他腦梗死腦出血t=0.775 0.439吸入性肺炎t=4.627＜0.001高血壓t=0.664 0.507糖尿病t=2.285 0.024冠心病t=0.947 0.345語言障礙無有無有無有無有無F=3.148 0.046吞咽治療情況F=3.105 0.048 Barthel 指數(shù)F=3.922 0.010洼田飲水試驗分級運動性失語構音障礙從未接受正在接受曾經(jīng)接受≤40 分41～60 分61～99 分100 分Ⅱ級Ⅲ級Ⅳ級97 14 31 141 10 126 25 77 74 99 52 126 25 70 14 67 52 13 86 13 13 52 73 66 74 11得分77.35±13.61 74.85±14.60 71.25±13.47 77.74±13.37 76.23±14.95 77.68±13.87 73.69±15.37 75.43±14.61 78.60±12.35 82.48±8.33 74.29±15.44 76.54±13.72 77.44±15.16 77.27±13.80 74.87±14.90 61.74±7.14 71.75±13.71 76.50±15.65 76.45±13.25 85.82±5.87 68.84±12.22 77.25±14.12 80.45±13.20 73.94±13.95 76.61±13.82 73.04±16.94 78.58±12.90 65.25±14.37 77.11±14.36 75.60±13.69 78.23±14.14 72.82±13.21 76.85±13.60 73.95±16.00 79.08±13.25 70.23±17.81 74.82±13.49 72.72±14.43 81.22±11.35 77.84±13.76 71.29±17.12 71.54±17.15 73.43±13.96 80.24±11.94 79.02±13.04 75.20±14.30 68.31±14.78 F=3.363 0.037

2.5 腦卒中吞咽障礙病人進食行為與生活質量的相關性 腦卒中吞咽障礙病人安全進食行為總分及個人準備、進食準備、進食的量與速度、食物選擇、進食后處理、進食觀察與吞咽生活質量得分的Pearson 相關系數(shù)分別為0.445，0.357，0.361，0.323，0.300，0.307，0.345（均P＜0.01）。

2.6 腦卒中吞咽障礙病人生活質量影響因素的多因素分析 以腦卒中吞咽障礙病人吞咽生活質量總分為因變量，以單因素分析中有統(tǒng)計學意義的項目（婚姻、曾否發(fā)生吸入性肺炎、是否合并糖尿病、Barthel 指數(shù)、有無語言障礙、接受吞咽治療情況、洼田飲水試驗分級）及安全進食行為總分為自變量，進行多重線性回歸分析，自變量賦值情況見表4，結果顯示安全進食行為總分、有無發(fā)生吸入性肺炎、是否合并糖尿病進入多元回歸方程。詳見表5。

表4 自變量賦值情況

表5 腦卒中吞咽障礙病人吞咽生活質量的多重線性回歸分析結果

3 討論

3.1 腦卒中吞咽障礙病人吞咽生活質量情況 腦卒中后吞咽障礙的存在給病人的生活質量帶來嚴重的影響，了解吞咽障礙病人的生活質量水平有助于為臨床管理提供參考依據(jù)。本研究結果顯示，腦卒中吞咽障礙病人吞咽生活質量得分為（76.20±13.80）分，高于張麗萍等[11]研究結果[（59.91±8.55）分]及官小莉[12]研究結果[（60.43±16.84）分]，原因可能是本研究納入的吞咽障礙病人能經(jīng)口進食。Kim 等[13]研究也顯示，相比重度吞咽障礙病人輕度吞咽障礙病人的吞咽生活質量更好，可能與輕度吞咽障礙病人能夠經(jīng)口進食有關，經(jīng)口進食病人即使吞咽功能受損，但仍然能從口腔感覺食物的質地、味道，比完全經(jīng)胃管進食病人增加了主觀體驗。本研究結果顯示，病人吞咽生活質量量表吞咽癥狀得分最高，可能與病人能經(jīng)口進食、吞咽障礙程度較輕有關，與張麗萍等[11]研究結果相似；疲憊、睡眠處于較低水平，說明吞咽障礙對其影響較大。劉曉玲[14]研究也證實，腦卒中病人在急性期后更容易產(chǎn)生疲勞感，常表現(xiàn)為身體虛弱、精神狀態(tài)差。Grary 等[15]研究發(fā)現(xiàn)，吞咽障礙病人常因進食不足，營養(yǎng)攝入不夠，導致機體容易產(chǎn)生虛弱無力感，影響病人夜間睡眠及其精神狀態(tài)。Costa 等[16]在對舌癌引起的吞咽障礙病人生活質量研究中發(fā)現(xiàn)，吞咽障礙病人害怕或擔心進食過快容易引起誤吸，常常選擇緩慢進食，導致進食時間過長。本研究中病人食物選擇維度得分最低，病人在選擇何種食物進食上出現(xiàn)困難，或者很難找出既喜歡又可以吃的東西。食物的選擇與健康息息相關，正確的飲食可以促進疾病的康復，病人在住院期間雖然接受吞咽障礙相關知識的宣教，但病人依然會在食物選擇上出現(xiàn)困難，提示醫(yī)護人員應加強吞咽障礙病人的飲食管理，制定詳盡的飲食計劃。

3.2 腦卒中吞咽障礙病人進食行為與生活質量的相關性 本研究結果顯示，腦卒中吞咽障礙病人安全進食行為總分及個人準備、進食準備、進食的量與速度、食物選擇、進食后處理、進食觀察維度得分和吞咽生活質量得分均呈正相關（P＜0.01）。多因素分析顯示，進食行為是影響病人吞咽生活質量的重要因素，而腦卒中病人進食行為中進食后處理及進食觀察各維度得分較低，因此可以通過改善病人這兩方面的行為，提高病人的吞咽生活質量。首先，通過各種途徑提高病人的安全進食知識水平，充分發(fā)揮護士的作用，尤其是?？谱o士的作用，通過開展工作坊、知識講座提高病人安全進食知識水平[17]；其次，護士應該在病人出院前詳細評估病人的吞咽功能，按照吞咽功能分級為病人制定詳細的進食計劃，包括如何調配食物、選擇合適的餐具、觀察進食過程中可能出現(xiàn)的情況、進食后的口腔處理；最后，除重視吞咽功能的康復外，也要重視病人的心理康復，指導病人保持平穩(wěn)的心態(tài)，適應疾病帶來的變化，并能積極參與吞咽功能訓練，最終達到促進病人康復、預防誤吸等并發(fā)癥的發(fā)生，提高病人吞咽生活質量的目的。

4 小結

安全進食行為是影響腦卒中吞咽障礙病人吞咽生活質量的重要因素，病人住院期間醫(yī)護人員應主動評估病人吞咽功能狀況，了解其進食行為中存在的危險因素；病情穩(wěn)定后分階段、針對性地進行攝食指導，同時建立病人檔案，以便出院后繼續(xù)進行定期電話隨訪或家庭隨訪；積極開展安全進食講座，鼓勵病人積極面對疾??；主動咨詢安全進食相關注意事項，積極配合治療，進行自我護理,促進病人安全進食行為的建立，控制和減少危險因素，減少誤吸的發(fā)生。行為的形成和改變需要一個過程，充分發(fā)揮家屬的監(jiān)督指導作用，對病人安全進食行為的建立具有重要意義。