2 型糖尿病病人低血糖恐懼感、心理痛苦及自我管理的相關性

李 雙，胡 旭，陳雨晴，張 露，畢雅昕，房 麗，袁 媛，張 瑜*.揚州大學護理學院，江蘇5000；.揚州大學附屬醫(yī)院

糖尿病心理痛苦是糖尿病病人普遍的消極情感體驗，指病人在面對疾病管理、情感負擔、治療等方面所產(chǎn)生的不良情緒反應[1]。研究表明，心理痛苦的發(fā)生率為18%～45%，嚴重阻礙病人的自我管理[2-3]。低血糖是糖尿病常見的并發(fā)癥[4-5]，由低血糖不適引起的低血糖恐懼感使血糖管理進一步受限。潘政雯等[6]發(fā)現(xiàn)，低血糖恐懼感對病人的自我管理也有負面影響。Adam 等[7]認為，痛苦程度會隨低血糖恐懼感水平升高而加重，不利于病人的身心健康，而心理痛苦、低血糖恐懼感和自我管理間的關系有待探討。因此，本調查旨在研究2 型糖尿病病人心理痛苦在低血糖恐懼感與自我管理間的作用，為改善病人心理狀態(tài)、優(yōu)化其自我管理水平提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 對象 于2019 年6 月—2019 年10 月，選取揚州市和蘇州市3 所三級醫(yī)院有低血糖史的2 型糖尿病住院病人258 例為研究對象，在獲得其知情同意后當面發(fā)放問卷。樣本量以自變量數(shù)的10 倍且考慮20%脫落率[8]所確定。納入標準：①滿足1999 年WHO 中2 型糖尿病診斷標準；②年齡≥18 歲；③2 型糖尿病病程≥1 年；④有過低血糖史的病人；⑤認知、溝通無障礙；⑥愿意參與本研究。排除標準：①有急性并發(fā)癥或嚴重合并癥，如心力衰竭、癌癥等；②有精神疾病史或認知、溝通有障礙。該研究已獲本學院倫理委員會批準（批件號：2019-YKL05-30）。

1.2 研究工具

1.2.1 一般資料調查表 由研究者自行設計，包含年齡、性別等人口社會學資料和低血糖相關情況、糖化血紅蛋白（HbA1c）等疾病資料。

1.2.2 低血糖恐懼量表（Hypoglycemia Fear SurveyⅡ，HFS-Ⅱ） 該量表由Cox 等[9]研制，經(jīng)穆純等[10-12]漢化，中文版HFS-Ⅱ包括低血糖恐懼-行為量表（CHFSⅡ-BS）和低血糖恐懼-憂慮量表（CHFSⅡ-WS），其中CHFSⅡ-BS和CHFSⅡ-WS分別包括15個和18個條目，采用Likert 5級評分法，0 分為“從沒有”，4 分為“總是這樣”，總分0～132 分，分數(shù)越高表示低血糖恐懼感水平越高。HFS-Ⅱ、CHFSⅡ-BS 和CHFSⅡ-WS 的Cronbach'α系數(shù)分別為0.94，0.88，0.90。

1.2.3 中文版糖尿病痛苦量表（Diabetes Distress Scale，DDS） 該量表由楊青等[13]漢化修訂，其Cronbach's α 系數(shù)為0.95，包括情感負擔相關痛苦（5 個條目）、醫(yī)生相關痛苦（4 個條目）、生活規(guī)律相關痛苦（5 個條目）和人際關系相關痛苦（3 個條目）4 個維度，共17 個條目。采用Likert 6 級計分法，1 分為“沒有問題”，6 分為“非常嚴重的問題”，得分越高表示痛苦水平越高。根據(jù)Fisher 等[14]分級標準，DDS 均分＜2 分無痛苦，2.0～2.9分為中度痛苦，≥3.0 分為重度痛苦。

1.2.4 糖尿病自我管理活動問卷（Summary of Diabetes Self-Care Activities，SDSCA） 該問卷由Toobert 等[15]編制而成，經(jīng)萬巧琴等[16]漢化后評估我國2 型糖尿病病人自我管理水平，其Cronbach's α 系數(shù)為0.83。包括血糖監(jiān)測、飲食控制、運動鍛煉、足部護理和遵醫(yī)用藥5 個維度，共11 個條目，采用Likert 8 級（0～7 分）計分法，以近1 周內(nèi)從事相關活動的天數(shù)作為此題的分數(shù)，總分越高表示病人的自我管理狀況越好。

1.3 調查方法 獲得病人知情同意后，由已接受過統(tǒng)一培訓的研究人員當場發(fā)放紙質問卷，并對其進行指導，所有問卷由病人獨立、匿名填寫并當場收回。共發(fā)放問卷286 份，回收有效問卷258 份，有效回收率為90.2%。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 20.0 軟件進行數(shù)據(jù)分析，用頻數(shù)、百分比描述定性資料；定量資料用均數(shù)±標準差（±s）表示。資料符合正態(tài)分布時采用Pearson 相關分析，否則用Spearman 相關分析。中介效應檢驗運用多元線性回歸分析。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 2 型糖尿病病人一般資料 258 例病人年齡（61.98±12.69）歲，≥60 歲占62.8%；女132 例，男126例；病程1～47 年，＞10 年占57.0%；近半年發(fā)生低血糖≥3 次 占43%；HbA1c 為（8.63±1.93）% ，其 余見表1。

表1 2 型糖尿病病人的一般資料（n=258）

2.2 2 型糖尿病病人低血糖恐懼感、心理痛苦及自我管理情況 2 型糖尿病病人HFS-Ⅱ總分為（37.92±13.88）分；156 例（60.5%）病人存在心理痛苦，39 例（15.1%）病人存在重度心理痛苦。2 型糖尿病病人低血糖恐懼感、心理痛苦及自我管理得分見表2。

表2 2 型糖尿病病人低血糖恐懼感、心理痛苦及自我管理得分（n=258，±s） 單位：分

表2 2 型糖尿病病人低血糖恐懼感、心理痛苦及自我管理得分（n=258，±s） 單位：分

量表HFS-ⅡDDS條目數(shù)33 15 18 17 5543 SDSCA項目總分CHFSⅡ-BS CHFSⅡ-WS總分情感負擔相關痛苦生活規(guī)律相關痛苦醫(yī)生相關痛苦人際關系相關痛苦總分血糖監(jiān)測足部護理飲食控制運動鍛煉遵醫(yī)用藥11 22421得分37.92±13.88 21.72±8.16 16.25±7.83 36.90±10.95 13.78±5.24 13.35±4.19 4.76±1.66 4.91±2.34 33.23±6.66 2.62±0.92 6.11±2.56 12.38±2.52 7.03±5.31 5.05±2.52條目均分1.15±0.42 1.45±0.54 0.90±0.43 2.17±0.64 2.76±1.05 2.67±0.84 1.19±0.42 1.64±0.78 3.02±0.61 1.31±0.46 3.05±1.28 3.10±0.63 3.52±2.65 5.05±2.52

2.3 2 型糖尿病病人心理痛苦、低血糖恐懼感及自我管理的相關性（見表3）

表3 2 型糖尿病病人心理痛苦、低血糖恐懼感及自我管理的相關性（r 值）

2.4 心理痛苦在2 型糖尿病病人低血糖恐懼感與自我管理間的中介效應 以低血糖恐懼感為自變量（X）、心理痛苦為中介變量（M）、自我管理為因變量（Y）進行分層回歸分析，探討心理痛苦在低血糖恐懼感與自我管理間的中介效應。第一步低血糖恐懼感對自我管理有預測作用（P＜0.001）；第二步低血糖恐懼感對心理痛苦有預測作用（P＜0.001）；第三步檢驗心理痛苦和低血糖恐懼感對自我管理的影響（P＜0.05）。說明心理痛苦在低血糖恐懼感與自我管理間存在部分中介效應，總效應為?0.301，中介效應為?0.114，直接效應為?0.187，中介效應/總效應=0.379，即低血糖恐懼感對自我管理的效應中有37.9%是通過心理痛苦中介效應起作用，見表4。

表4 心理痛苦在2 型糖尿病病人低血糖恐懼感與自我管理間的中介效應

3 討論

3.1 2 型糖尿病病人低血糖恐懼感、心理痛苦與自我管理情況 本調查結果顯示，2 型糖尿病病人HFS-Ⅱ總分為（37.92±13.88）分，CHFSⅡ-BS 得分為（8.16±21.72）分，CHFSⅡ-WS 得分為（16.25±7.83）分，得分高于潘政雯等[6,17]調查結果，可能與地域文化差異、納入人群有關。糖尿病病人存在不同程度的低血糖恐懼感，低血糖頻繁者更易出現(xiàn)低血糖恐懼感，不利于其心理健康和血糖控制。本研究老年人居多（62.8%），自我疾病管理不善也會增加病人的心理負擔。因此，早期重視心理篩查和健康教育非常重要，尤其針對老年病人，醫(yī)護人員應鼓勵病人表達內(nèi)心想法，協(xié)助其解決與疾病有關的問題，規(guī)范病人的自理行為，促進血糖有效控制，降低低血糖恐懼感。

本調查結果顯示，2 型糖尿病病人DDS 得分為（36.90±10.95）分，情感負擔及生活規(guī)律相關痛苦得分較高，與任伶俐等[18-19]研究結果一致；156 例（60.5%）病人存在心理痛苦，39 例（15.1%）病人存在重度心理痛苦，其發(fā)生率高于任伶俐等[18,20]研究結果，但低于徐慧文等[21]研究結果。除地域文化差異外，可能與部分病人文化程度低、病程長、低血糖發(fā)生頻次高、用藥方案復雜、存在并發(fā)癥等有關。秦秀寶等[22]研究發(fā)現(xiàn)，文化程度、病程和并發(fā)癥是病人心理痛苦的獨立影響因素。

糖尿病自我管理反映了病人血糖監(jiān)測、飲食控制、運動、用藥及足部護理的自我護理情況。本調查結果顯示，2 型糖尿病病人SDSCA 得分為（33.23±6.66）分，低于劉林等[23-24]調查結果。本研究中老年人比例較高，其文化程度較低，對疾病知識的理解能力不足，不利于疾病的管理。尤其當面對低血糖事件時，老年人的反應能力和應對方式較遲鈍，影響其身心健康。因此，醫(yī)護人員應根據(jù)不同類型的病人制定疾病宣教內(nèi)容，如用畫冊或圖片代替文字等，更易于病人的理解，并加強相應知識的鞏固，密切關注病人的心理狀況、疾病知識掌握程度及自我管理情況，以便優(yōu)化其自我管理水平，提高生活質量。

3.2 2 型糖尿病病人心理痛苦、低血糖恐懼感及自我管理的相關性 本研究結果顯示，2 型糖尿病病人DDS 得分與HFS-Ⅱ得分呈正相關（P＜0.05），即痛苦程度隨著低血糖恐懼感水平的增加而加重，與Adam等[7]研究結果一致。病人的痛苦主要源于對血糖控制的感覺[25]，本研究中病人均有低血糖史且存在不同程度的低血糖恐懼感，因而低血糖恐懼感能夠影響心理痛苦程度。本研究結果顯示，2 型糖尿病病人SDSCA得分和DDS 得分、HFS-Ⅱ得分均呈負相關（P＜0.05），與Aikens 等[3,6,23]研究結論一致。糖尿病痛苦會使病人的自我管理行為受限，影響其血糖控制、治療依從性、運動鍛煉及飲食控制等[26-27]，最終威脅病人的身心健康。許洪梅等[28]研究發(fā)現(xiàn)，低血糖恐懼感水平越高，病人自我管理越差，如擅自調整藥物劑量、血糖監(jiān)測頻繁、過度飲食及運動不足等。因此，治療過程中醫(yī)護人員需充分考慮病人心理痛苦、低血糖恐懼感及自我管理間的關系，以制定有效措施改善病人的心理狀況，糾正其對低血糖等知識的錯誤認知，進而緩解低血糖恐懼感，降低心理痛苦水平。

3.3 2 型糖尿病病人心理痛苦在低血糖恐懼感與自我管理間的中介效應分析 本調查結果顯示，低血糖恐懼感能夠直接影響病人的自我管理，且低血糖恐懼感通過心理痛苦間接影響病人的自我管理水平。適當?shù)牡脱强謶指心軌蛱岣卟∪说淖晕夜芾砟芰?，而高水平的低血糖恐懼感會對自我管理產(chǎn)生負面影響。病人因存在低血糖恐懼感而長期處于預防低血糖、避免高血糖的狀態(tài)，從而更加注重自身的血糖監(jiān)測、飲食控制等。當?shù)脱强謶指兴竭^高時，病人過分警惕低血糖事件，進而會采取擅自減少藥物劑量、額外加餐等行為來維持高血糖狀態(tài)[28]，嚴重干擾了病人的自我管理。病人由于心理痛苦而情緒低落，同時血糖控制不佳，低血糖頻繁出現(xiàn)，從而易產(chǎn)生不自信、負罪感等情緒，而自我管理水平又受情緒因素的影響[29]，促使其采取消極應對方式[23]，不利于病人疾病的管理。Adam等[7]研究認為較高水平的低血糖恐懼感會導致病人心理痛苦程度加重。也有學者發(fā)現(xiàn)，痛苦量表中的人際關系痛苦維度與低血糖恐懼感行為（如更頻繁的血糖監(jiān)測或調整胰島素劑量）有關，證明低血糖恐懼感能夠影響病人的心理痛苦[30]，而病人的心理痛苦水平越高，其自我管理水平越差[3,23]。感到痛苦的病人不太愿意進行自我護理，從而導致血糖控制不佳，疾病管理不善。因此，醫(yī)護工作者除關注病人疾病本身外，還須重視其心理狀態(tài)，可依據(jù)心理痛苦的中介作用來制定宣教內(nèi)容，對病人是否掌握相關知識進行客觀反饋，以確保其正確預防、看待和糾正低血糖事件，從而緩解病人的低血糖恐懼感，改善其自我管理水平。

3.4 局限性 本調查僅抽取江蘇省3 所醫(yī)院的2 型糖尿病病人，樣本量較小且有地域差異；低血糖相關資料的提供均來自病人口述及回憶，存在誤差；僅分析了心理痛苦在低血糖恐懼感與自我管理間的中介效應，應擴大樣本量進一步研究是否存在其他中介變量，為未來制訂針對性的措施奠定基礎。

4 小結

本研究主要探討2 型糖尿病病人低血糖恐懼感、心理痛苦及自我管理間的關系，并發(fā)現(xiàn)低血糖恐懼感可以通過心理痛苦部分影響其自我管理水平。該結果提示醫(yī)護工作者須重視病人的心理健康教育，著重從低血糖預防和處理等相關知識方面進行干預，教會病人進行正確的自我護理，從而緩解病人的心理負擔，降低其低血糖恐懼感和痛苦水平，提高病人的自我管理水平及生活質量。