急性輸入袢梗阻致十二指腸穿孔1例

林 旋，張建康，張堅紅

（1. 贛南醫(yī)學院2018級碩士研究生；2. 贛南醫(yī)學院2019級碩士研究生；3. 贛南醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院肝膽胰外科，江西 贛州 341000）

急性輸入袢梗阻是胃大部切除術(shù)后極其少見的并發(fā)癥，發(fā)生率僅為0.3%［1］，通常發(fā)生于Billroth-Ⅱ式。急性輸入袢梗阻治療不及時會導致腸管壞死、穿孔等嚴重后果［2］?，F(xiàn)將我科收治的1例Billroth-Ⅱ式胃大部切除術(shù)后急性輸入袢梗阻病例報道如下。

1 病例資料

1.1 臨床資料患者，男，46歲，因“腹痛腹脹1天”入院。患者入我院前1 天就診于當?shù)蒯t(yī)院，診斷為急性胰腺炎，予以對癥支持治療，病情無好轉(zhuǎn)，轉(zhuǎn)入我院進一步診治。既往因胃潰瘍行胃大部切除術(shù)，有肺結(jié)核病史，已治愈。入院體格檢查：體溫37.9 ℃，脈搏105 次/分，血壓97/81 mmHg。神志清楚，皮膚、鞏膜無黃染。腹部平坦，上腹部正中見上述手術(shù)瘢痕，腹肌稍緊，上腹部壓痛、反跳痛，腸鳴音3次/分。

1.2 輔助檢查實驗室檢查：白細胞8.02×109·L-1，中性粒細胞比率78.2%，血淀粉酶1 663 U·L-1，總膽紅素31.5 μmol·L-1，腎功能、電解質(zhì)、凝血分析基本正常。腹部CT 提示胰腺稍增粗，邊緣毛糙，胰管輕度擴張；胃-腸吻合口術(shù)后改變，十二指腸擴張、積液；腹盆腔大量積液（圖1）。

圖1 入院后腹部CT

1.3 診斷及治療綜合分析后診斷為急性輸入袢梗阻，急診行剖腹探查術(shù)。術(shù)中見原切口下方腸管粘連，腹腔內(nèi)約有2 000 mL 膿性膽汁樣液體，胰腺形態(tài)可，胃空腸畢Ⅱ式吻合，部分遠端空腸疝入空腸結(jié)腸系膜間隙形成內(nèi)疝，壓迫輸入袢致十二指腸擴張、積液，降部與水平部交界處見一大小約2.0 cm×2.0 cm 破口，上腹膜后膿液積聚。行腹內(nèi)疝松解、閉合空腸結(jié)腸系膜間隙、十二指腸穿孔修補、大網(wǎng)膜包裹加固、十二指腸降部造瘺、空腸造瘺（留置營養(yǎng)管）、十二指腸旁引流（留置兩根雙套管）、盆腔引流，并將胃管置入輸入袢。術(shù)后相繼出現(xiàn)十二指腸瘺、腹腔出血（圖2），予以通暢引流、營養(yǎng)支持、維持電解質(zhì)酸堿平衡等對癥治療，患者痊愈出院。出院時情況：無腹痛腹脹、發(fā)熱等不適，半流質(zhì)飲食，二便正常。腹部無明顯陽性體征，留置十二指腸造瘺管（已夾閉），留置空腸營養(yǎng)管、十二指腸旁引流管。各項生化檢查基本正常。術(shù)后2 周返院復查腹部CT，提示腹腔積液明顯減少（圖3）。術(shù)后1 月返院復診，未訴不適，拔除十二指腸造瘺管、空腸營養(yǎng)管、十二指腸旁引流管。

圖2 術(shù)后第4天腹部CT

圖3 術(shù)后2周腹部CT

2 討 論

輸入袢梗阻是胃大部切除Billroth Ⅱ式吻合術(shù)后少見的并發(fā)癥，發(fā)病突然，病情變化快，死亡率高。急性輸入袢梗阻多發(fā)生于Billroth Ⅱ式結(jié)腸前輸入袢對胃小彎的吻合術(shù)式，多由腹內(nèi)疝、扭曲成角、粘連、橫結(jié)腸壓迫、腫瘤等引起。完全性輸入袢梗阻者臨床表現(xiàn)為上腹部劇烈疼痛，頻繁嘔吐，嘔吐物多不含膽汁［3-4］，嘔吐后腹痛無緩解，肛門可有排氣排便。合并十二指腸壞死、穿孔時有彌漫性腹膜炎體征［5］。在臨床上胃大部切除術(shù)后患者出現(xiàn)上述表現(xiàn)時，均應考慮急性輸入袢梗阻。

由于手術(shù)時十二指腸殘端已關(guān)閉，當出現(xiàn)輸入袢梗阻時，多為閉袢性梗阻。大量膽汁、胰液等積聚于輸入袢內(nèi)，如梗阻不能及時解除，極易發(fā)生十二指腸壞死、穿孔。本例患者在發(fā)病24 h 內(nèi)發(fā)展至十二指腸穿孔、彌漫性腹膜炎，進一步說明本病癥進展極快。因此，急性輸入袢的診斷一旦明確，應積極手術(shù)治療，力爭在腸壞死、穿孔前手術(shù)解除梗阻。手術(shù)方式視術(shù)中情況而定，宜簡單有效［6］。因腹內(nèi)疝致輸入袢梗阻，無十二指腸壞死、穿孔者，則行腹內(nèi)疝松解、閉合空腸結(jié)腸系膜間隙；合并十二指腸壞死、穿孔者，視病變范圍、位置等采取相應的手術(shù)方式，如十二指腸壞死范圍廣泛者，急診行胰十二指腸切除術(shù)也是不可避免的，同時十二指腸減壓、腹腔充分引流以及遠端空腸營養(yǎng)管的放置非常重要。