腹腔鏡模擬練在醫(yī)學生臨床實習教學中的應用

王維明 宋其同

[摘要]傳統(tǒng)的實習教學法缺乏系統(tǒng)性腹腔鏡培訓體系，且?guī)Ы踢^程中醫(yī)學生真正進行腹腔鏡操作的機會有限，對于腹腔鏡技術的了解度不高，容易導致教學和臨床實踐脫節(jié)等情況，進而誘發(fā)臨床不良事件。近年來，腹腔鏡模擬訓練成為了腹腔鏡教學的新方法，在提高醫(yī)學生臨床實習效果方面發(fā)揮了價值。

[關鍵詞]腹腔鏡模擬訓練醫(yī)學生臨床實習教學操作技能帶教滿意度

[中圖分類號]G64

[文獻標識碼]A

[文章編號]2095-3089（2021）17-0092-02

腹腔鏡手術是現(xiàn)階段常用的外科治療技術，在外科治療發(fā)展史上具有里程碑式意義。隨著腹腔鏡技術的大力普及，外科手術的傳統(tǒng)開放手術使用率顯著下降，腹腔鏡成為手術方法的金標準。但對于臨床實習的醫(yī)學生而言，腹腔鏡手術的學習難度較大、曲線長，影響其腹腔鏡操作技能?；诖?，本文對腹腔鏡模擬訓練方法進行了總結(jié)，并對相關研究中腹腔鏡模擬訓練的教學效果進行了探討。

1.腹腔鏡常規(guī)教學方法與腹腔鏡模擬訓練

傳統(tǒng)教學模式中，一般采取腹腔鏡自由隨機訓練的教學方法，即醫(yī)學生利用課下自由時間主動學習腹腔鏡知識，自主進行腹腔鏡訓練箱練習，不采取統(tǒng)一訓練形式。同時組織醫(yī)學生參與腹腔鏡手術患者查房工作、開展腹腔鏡知識講座、并以病例討論形式分析腹腔鏡手術流程和操作要點。腹腔鏡模擬訓練法如下：帶教老師根據(jù)腹腔鏡理論知識、操作技能擬定腹腔鏡模擬訓練方案，每周8學時，同時進行8學時的腹腔鏡理論知識學習。理論知識包括外科系統(tǒng)解剖學知識、腹腔鏡操作要點、腹腔鏡器械使用方法、腹腔鏡適應癥和不良事件處理等。理論知識學習結(jié)束后，以閉卷方式對醫(yī)學生腹腔鏡基礎知識理論掌握情況進行考核，考核合格后觀摩手術視頻，考核不合格繼續(xù)進行腹腔鏡理論知識的學習。在理論知識培訓后，學生一般已經(jīng)初步了解了腹腔鏡的技術原理及操作流程，進一步觀摩手術視頻能夠促使醫(yī)學生從實踐角度出發(fā)了解手術器械的具體操作流程，儀器設備的使用方法等，手術視頻播放給醫(yī)學生提供了更為直觀的視覺體驗，有利于醫(yī)學生進一步了解腹腔鏡手術的實踐運用方法，掌握腹腔鏡操作系統(tǒng)實施過程，對于提升醫(yī)學生學習腹腔鏡興趣具有重要意義。在視頻播放過程中，醫(yī)學生還可以提出疑問，由講授人員進行解答，視頻播放結(jié)束后，醫(yī)學生針對手術過程展開討論，最后由講授人員總結(jié)各個環(huán)節(jié)的手術要點，通過手術視頻播放促使醫(yī)學生建立真實腹腔鏡的手術印象。

腹腔鏡模擬訓練的內(nèi)容如下：（1）檢豆子練習。在訓練箱的底板處散落黃豆，并擺放酒精杯，交替使用器械傳遞黃豆，具體為使用分離鉗將豆子檢起，而后傳遞至下一分離鉗中，再將黃豆放置杯中，每次訓練時間為1min。（2）短樁移物。于訓練箱底板上放一短樁底板，散落多顏色三角形，將短樁內(nèi)的三角形移動至短樁底座另一端，而后移回原處，每次訓練時間為2min。（3）剪紙片。于訓練箱地板上散落方形卡紙，每個卡紙均有固定的底座。左手握抓鉗，右手握剪刀，裁剪特定圖形，要求醫(yī)學生沿紅線裁剪，剪完1個圖形為結(jié)束，每次訓練時間為6min。（4）縫合打結(jié)。于訓練箱內(nèi)放置塑料塊，使用分離鉗和持針器對塑料塊進行打結(jié)，保證針線一體，將分離鉗和持針器平放在操作箱上，先夾線將Trocar置入操作箱內(nèi)，不可夾針進入，然后在操作箱內(nèi)進行縫合操作，對攏縫合切口兩側(cè)，打方結(jié)，每次訓練時間為6min。

2.腹腔鏡教學效果的考核標準

有研究利用自制腹腔鏡技能考核標準評估醫(yī)學生的腹腔鏡技能，于教學結(jié)束后統(tǒng)一在本班教室內(nèi)考核：

（1）傳遞能力。要求醫(yī)學生從盤中夾取橡膠顆粒并放置于空盤中，必須逐個夾取，若夾取期間掉落，需重新夾取。每夾取1顆計1分，共15分。計時1min。（2）手眼協(xié)調(diào)能力。從杯中夾取彩珠并放于梅花樁上，而后將彩珠移回杯中，若夾取期間掉落，需重新夾取，計時1min。每夾取1顆計1分，共15分。③剪切能力。剪切事先準備的圖形。每剪切1個完整圖像計5分，若剪切不完整或是超出邊界則扣除5分，滿分20分。計時10min。④縫合能力。進行外科結(jié)練習，并完成繞線和拉線操作。每完成1個完整的外科結(jié)計10分，共50分。計時10min。也有研究利用自制調(diào)查問卷評估帶教滿意度，包括腹腔鏡操作示范、理論知識講解、個體化指導和教學態(tài)度等，共計100分，十分滿意為80分以上，基本滿意為60～80分，不滿意為60分以下。李宇等的研究則利用自制評價表測評教學效果，包括外科解剖學知識掌握度、外科疾病病變特征、腹腔鏡手術流程了解度、學習積極性和腹腔鏡操作熟悉度，每項賦值20分，教學效果和分數(shù)正相關。

3.腹腔鏡模擬訓練在醫(yī)學生臨床實習教學中的應用有研究分析了腹腔鏡模擬訓練在醫(yī)學生臨床實習教學中的應用價值，實驗設計方法為選取該院外科實習的57名醫(yī)學生作為對照組研究對象，對其實行腹腔鏡自由隨機訓練教學法;選取同期該院外科實習的57名醫(yī)學生作為觀察組研究對象，對其實行腹腔鏡模擬訓練教學法，對比兩組醫(yī)學生的教學質(zhì)量。結(jié)果顯示：觀察組醫(yī)學生的外科解剖學知識掌握度評分、外科疾病病變特征評分、腹腔鏡手術流程了解度評分、學習積極性評分和腹腔鏡操作熟悉度評分均高于對照組，對比差異明顯（P《0.05）。該研究證實，在醫(yī)學生臨床實習教學期間加用腹腔鏡模擬訓練能夠提高其腹腔鏡操作技能，提高對教師的帶教滿意度，且能優(yōu)化教學效果，可在臨床實習教學中積極推廣。

王一澄等研究結(jié)論顯示，實施腹腔鏡模擬訓練醫(yī)學生腹腔鏡技能評分高于對照組，證實腹腔鏡模擬訓練可以有效提高醫(yī)學生的腹腔鏡操作技能，原因是該項訓練的每周課時為8學時，醫(yī)學生的學習時間較充足，可以重復練習。練習期間教師全程記錄，可以發(fā)現(xiàn)醫(yī)學生的操作問題，并進行針對性指導，使其有效掌握操作要點。楊能瑞等研究中，實施腹腔鏡模擬訓練的觀察組醫(yī)學生帶教滿意度高于對照組（P《0.05）。說明腹腔鏡模擬訓練可以提高醫(yī)學生對于教師帶教的滿意度，原因是模擬訓練的練習內(nèi)容較為系統(tǒng)和全面，醫(yī)學生可以循序漸進的掌握操作要領，加之教師的適時指導和精準示范可以使醫(yī)學生感受到腹腔鏡模擬訓練的樂趣，進而提高學習激情。該研究還顯示，觀察組的整體教學效果優(yōu)于對照組（P《0.05）。說明腹腔鏡模擬訓練可以改善教學效果，原因是該項訓練根據(jù)以往教學問題進行優(yōu)化，且查閱相關文獻，注重培養(yǎng)醫(yī)學生的實踐操作能力，可以使醫(yī)學生感受真實的腹腔鏡手術環(huán)境，進而全面提升其專業(yè)能力。顧海濤等研究對臨床教學中腹腔鏡模擬教學培訓的應用價值展開了分析，將其運用于未接觸過腹腔鏡技術的低年資外科醫(yī)師的培訓，采取的培訓操作項目包括鏡下精準定位、傳遞接器械操作、縫合打結(jié)等，所有醫(yī)師均進行了為期8周的培訓，培訓結(jié)束后測試醫(yī)師的技能掌握情況及操作熟練度，結(jié)果顯示：腹腔鏡理論評分方面，醫(yī)師自（45.69±2.37）分的平均分提高至了（87.46±4.16）分，培訓后醫(yī)師理論知識水平明顯提高。進一步分析腹腔鏡基本技能掌握情況，鏡下精準定位、傳遞接器械操作、縫合打結(jié)三個維度均隨著培訓時間的延長技能水平逐步提高。

腹腔鏡手術是微創(chuàng)手術的常規(guī)術式，其切口小，創(chuàng)傷性小，且術后愈合較快。腹腔鏡手術的成功關鍵是臨床醫(yī)生的操作能力，要求醫(yī)生具備操作技能，掌握手術要點。因此，腹腔鏡技能學習被認為是臨床外科實習教學的重點內(nèi)容。傳統(tǒng)的腹腔鏡訓練教學法多為醫(yī)學生自主練習，缺乏規(guī)范性和科學性。加之腹腔鏡手術需要在三維空間內(nèi)完成操作，對醫(yī)學生的手眼協(xié)調(diào)能力與三維空間感知力要求較高，因此需要對醫(yī)學生進行專項訓練。腹腔鏡下手術與傳統(tǒng)的開腹手術差異巨大，因此即便有傳統(tǒng)手術的操作經(jīng)驗，仍需要進行腹腔鏡手術操作技術的學習，總結(jié)二者差異如下：（1）腹腔鏡手術非直視下進行手術，而是通過顯示屏顯示腹腔情況并實施操作，如果術者缺乏對三維空間的感知力及手術觸覺，則會導致無法通過光影圖像建立立體結(jié)構(gòu)，因此腹腔鏡對術者手眼協(xié)調(diào)能力要求更高，需要其具備較強的三維空間感知力。（2）腹腔鏡術中需要術者眼與手分離，無須雙手親自接觸組織或器官，而是通過間接操作器械實施分離、切割、打結(jié)、縫合等基本操作，若想在腹腔鏡下熟練進行上述操作絕非易事，需要術者反復學習、訓練，并在訓練過程中掌握鏡下操縱手術器械技巧。（3）腹腔鏡視野下，對器械操作的精準性要求高，輕微的抖動往往就會使器械移位，同時器械受Trocar的限制較大，這些因素均會導致腹腔鏡手術對操作技術要求的提高。因此，醫(yī)學生若想學習腹腔鏡微創(chuàng)技術，必須進行腹腔鏡手術的反復學習與模擬訓練，首先通過基礎知識學習掌握腹腔鏡理論知識，進一步結(jié)合手術操作視頻了解腹腔鏡基本操作原則，掌握手術要點，最后通過拾豆子訓練、遞接訓練、打結(jié)縫合訓練等提高操作的精準性。進一步采用操作訓練箱進行操作練習，能夠鍛煉醫(yī)學生的視覺、觸覺與聽覺感知力，精準掌握其操作技術。同時腹腔鏡模擬訓練能夠縮短醫(yī)學生的學習曲線，提高手術操作的規(guī)范性，其應用為醫(yī)學生開展腹腔鏡手術打下了堅實基礎。

總之，腹腔鏡模擬訓練可以作為醫(yī)學生臨床實習教學的常規(guī)教學法，其能夠提升醫(yī)學生的腹腔鏡操作技能，使其理解腹腔鏡手術的操作方法和注意事項，并主動完善自身能力，進而盡快適應臨床醫(yī)生的角色。

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