腦室內(nèi)顱內(nèi)壓持續(xù)監(jiān)測對(duì)重型顱腦損傷后顱內(nèi)壓增高治療的指導(dǎo)意義及階梯式干預(yù)治療的效果分析

池超超 劉桂彪 韋茂軍 謝正德 李松年

廣西科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院 神經(jīng)外科，廣西 柳州 545002

重型顱腦損傷多因頑固性顱內(nèi)壓上升引發(fā)腦血流量降低，致腦供血不足，腦部缺氧缺血所致，極易影響患者預(yù)后，增加死亡率[1]。以往主要通過觀察患者神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，或通過MRI及CT檢查判斷其是否存在顱內(nèi)壓增高，無法準(zhǔn)確觀察其顱內(nèi)壓動(dòng)態(tài)變化情況，臨床治療存在一定的盲目性及滯后性。顱內(nèi)壓持續(xù)監(jiān)測可快速、準(zhǔn)確的反映患者顱內(nèi)壓水平，為臨床常用且效果較好的顱內(nèi)壓持續(xù)監(jiān)測手段；階梯式干預(yù)治療可通過創(chuàng)傷性較小的干預(yù)措施，達(dá)到理想的腦室內(nèi)顱內(nèi)壓控制效果[2]。故本研究針對(duì)我院收治的64例重型顱腦損傷后顱內(nèi)壓增高患者給予腦室內(nèi)顱內(nèi)壓持續(xù)監(jiān)測及階梯式干預(yù)治療，以期為改善患者預(yù)后提供幫助。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2017年5月至2020年5月我院收治的64例重型顱腦損傷后顱內(nèi)壓增高患者為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為研究組與對(duì)照組(各32例)，研究組中男18例，女14例，年齡18～64(41.56±8.42)歲；致傷原因：高處墜落傷10例，交通傷15例；對(duì)照組中男19例，女13例，年齡21～68(44.75±9.13)歲；致傷原因：高處墜落傷9例，交通傷17例，打擊傷6例。兩組患者一般資料比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有臨床對(duì)比研究價(jià)值。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn) ①所選病例經(jīng)MRI及CT顱腦檢查確診；②顱腦損傷發(fā)生12h內(nèi)入院接受治療；③存在單側(cè)或雙側(cè)瞳孔散大表現(xiàn)；④知情本研究且簽署知情同意書；⑤本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)后執(zhí)行。

1.3排除標(biāo)準(zhǔn) ①經(jīng)CT檢查存在環(huán)池受壓或消失，腦疝形成，需接受急診手術(shù)治療；②存在嚴(yán)重心、腦血管疾病史；③合并嚴(yán)重心、肺、腎、肝等重要臟器功能障礙；④合并嚴(yán)重腹部及胸部外傷；⑤臨床資料不全，治療依從性差。

1.4方法

1.4.1對(duì)照組接受腦室內(nèi)顱內(nèi)壓持續(xù)監(jiān)測。對(duì)患者鎖骨下實(shí)施靜脈置管，通過靜脈注射10%濃氯化鈉，以有效控制血鈉為145～155mmol/L，控制血漿滲透壓為300～320mmol/L。根據(jù)顱內(nèi)壓變化選取適量的甘露醇治療，若顱內(nèi)壓波動(dòng)為15～25mmHg時(shí)，給予其甘露醇125mL持續(xù)6h；若顱內(nèi)壓控制效果不理想時(shí)，需給予甘露醇及速尿交替治療；若顱內(nèi)壓波動(dòng)范圍為35～50mmHg時(shí)，需給予其甘露醇250mL并持續(xù)4～6h，同時(shí)給予其速尿及白蛋白聯(lián)合治療。用藥時(shí)需密切監(jiān)測患者腎功能及血漿滲透壓，采用腦室內(nèi)探頭無法監(jiān)測患者顱內(nèi)壓時(shí)，需行側(cè)腦室引流以達(dá)到間斷性開放，促進(jìn)少量腦脊液的釋放，由此降低顱內(nèi)壓[3]；僅采用探頭監(jiān)測患者顱內(nèi)壓時(shí)，應(yīng)密切觀察導(dǎo)線穿入處有無滲液，并每隔2～3d換藥。

1.4.2研究組在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予階梯式干預(yù)治療。①顱內(nèi)壓<1.20kPa者僅行傳統(tǒng)治療方式，無需給予脫水劑治療；②1.20kPa<顱內(nèi)壓<3.33kPa者應(yīng)給予小劑量脫水劑治療，若顱內(nèi)壓位于基線基礎(chǔ)上并上升0.67～1.33kPa，持續(xù)時(shí)間超過10min，則應(yīng)遵醫(yī)囑給予甘露醇125mL靜脈滴注治療，根據(jù)患者意識(shí)情況及肢體活動(dòng)程度判定是否需行顱腦CT檢查；③3.33kPa<顱內(nèi)壓<4.66kPa者為水腫高峰期，應(yīng)遵醫(yī)囑給予脫水劑治療，若顱內(nèi)壓位于基線基礎(chǔ)上上升0.67～1.33kPa，持續(xù)時(shí)間超過10min，則應(yīng)遵醫(yī)囑給予甘露醇125mL快速靜脈滴注治療，并給予頭顱CT復(fù)查；④4.67kPa<顱內(nèi)壓<5.97kPa者為顱內(nèi)血腫增大，且占位明顯，應(yīng)隨時(shí)準(zhǔn)備急診手術(shù)治療，此類患者接受脫水劑治療效果并不理想，若顱內(nèi)壓位于基線基礎(chǔ)上并上升0.67～1.33kPa，持續(xù)時(shí)間超過10min，則應(yīng)遵醫(yī)囑給予甘露醇125mL及速尿20mg靜脈滴注治療，根據(jù)顱腦CT檢查顯示的血腫塊大小及顱內(nèi)壓變化情況為其制定手術(shù)治療方式；⑤顱內(nèi)壓>5.97kPa者應(yīng)密切觀察患者體征指標(biāo)，為其確定手術(shù)體征及手術(shù)治療方案后立即實(shí)施手術(shù)治療。

1.5觀察指標(biāo) ①治療后對(duì)患者進(jìn)行格拉斯昏迷(GCS)評(píng)分分級(jí)，并對(duì)其生存狀態(tài)進(jìn)行評(píng)分，Ⅰ級(jí)：救治無效，死亡；Ⅱ級(jí)：呈植物狀態(tài)，局部偶爾出現(xiàn)反應(yīng)但無意識(shí)；Ⅲ級(jí)：重度殘疾，患者呈清醒狀態(tài)但需照顧其日常生活；Ⅳ級(jí)：中度殘疾，患者可獨(dú)立生活并工作，但需接受保護(hù)；Ⅴ級(jí)：預(yù)后良好，存在輕微缺陷但不影響正常生活及工作[4]。②觀察兩組患者治療期間甘露醇用量及使用時(shí)間；③觀察兩組患者治療后24h、72h及120h顱內(nèi)壓變化情況。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者預(yù)后情況比較 研究組死亡率(6.25%)顯著低于對(duì)照組(21.87%)，研究組預(yù)后良好率(53.12%)顯著高于對(duì)照組(25.00%)(P<0.05)，兩組植物狀態(tài)、重度殘疾及中度殘疾率比較無顯著差異(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者預(yù)后情況比較[n(%)]

2.2兩組患者甘露醇用量及使用時(shí)間比較 研究組甘露醇用量顯著少于對(duì)照組，使用時(shí)間顯著短于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者甘露醇用量及使用時(shí)間比較

2.3兩組患者顱內(nèi)壓變化情況比較 治療后24h兩組患者顱內(nèi)壓比較無顯著差異(P>0.05)；研究組治療后72h及120h其顱內(nèi)壓顯著低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者顱內(nèi)壓變化情況比較

3 討 論

顱內(nèi)壓多指密閉條件下顱腔內(nèi)腦脊液、腦組織及顱內(nèi)血容量形成的壓力水平，多以5～15mmHg為正常狀態(tài)[5]。若患者顱腔內(nèi)容物質(zhì)上升時(shí)則引發(fā)高顱內(nèi)壓水平，臨床多以>15mmHg表示患者存在顱內(nèi)壓升高。正常情況下機(jī)體經(jīng)代償機(jī)制可維持顱內(nèi)壓正常水平，若患者發(fā)生顱腦損傷，顱內(nèi)出現(xiàn)嚴(yán)重腦水腫時(shí)，代償機(jī)制喪失，則無法有效維持顱內(nèi)壓正常水平，引發(fā)顱內(nèi)壓增高，顱內(nèi)壓上升為重型顱腦損傷后所有醫(yī)護(hù)人員面臨的首要問題。甘露醇可有效控制患者顱內(nèi)壓，若甘露醇用量過多，則易使電解質(zhì)紊亂，引發(fā)腎功能障礙等[6]。

腦室內(nèi)顱內(nèi)壓持續(xù)監(jiān)測為顱內(nèi)壓監(jiān)測的“金標(biāo)準(zhǔn)”，該方式可準(zhǔn)確反映患者顱內(nèi)壓變化情況，還可有效釋放腦脊液以便降低顱內(nèi)壓[7]。持續(xù)顱內(nèi)壓監(jiān)測可實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)觀測患者顱內(nèi)壓變化情況，在患者出現(xiàn)各種臨床表現(xiàn)前便可清楚了解患者是否需接受影像學(xué)檢查以準(zhǔn)確判斷病情變化情況[8]。腦室內(nèi)顱內(nèi)壓監(jiān)測帶引流管，經(jīng)引流CSF可減少顱腔內(nèi)內(nèi)容物體積，由此降低顱內(nèi)壓。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，影響腦室內(nèi)顱內(nèi)壓因素較多，故需根據(jù)患者具體情況為其實(shí)施階梯式干預(yù)治療，通過采用創(chuàng)傷性較小的干預(yù)措施，以達(dá)到理想的腦室內(nèi)顱內(nèi)壓控制效果[9]。若患者在前一階段便可將顱內(nèi)壓控制為理想狀態(tài)，便無需接受階梯式干預(yù)治療，由此有效防止因治療不放產(chǎn)生的嚴(yán)重后果。結(jié)果顯示，研究組死亡率(6.25%)顯著低于對(duì)照組(21.87%)，研究組預(yù)后良好率(53.12%)顯著高于對(duì)照組(25.00%)，兩組植物狀態(tài)、重度殘疾及中度殘疾率比較無顯著差異，結(jié)果表明，腦室內(nèi)顱內(nèi)壓持續(xù)監(jiān)測與階梯式干預(yù)治療可顯著降低重型顱腦損傷患者死亡率，提高存活率。

若患者顱內(nèi)壓呈順應(yīng)性下降時(shí)，引流少量的腦脊液便可有效降低其顱內(nèi)壓。降低顱內(nèi)壓所需引流的腦脊液量較少，但大劑量甘露醇僅可降低整個(gè)腦體積6～10mL。若重型顱腦損傷患者出現(xiàn)高顱內(nèi)壓時(shí)，引流腦脊液是有效降低顱內(nèi)壓的手段，腦室內(nèi)顱內(nèi)壓持續(xù)監(jiān)測通過引流少量腦脊液，降低顱腔內(nèi)容物體積，最大限度的控制顱腔內(nèi)容物不超過臨界點(diǎn)，由此降低顱內(nèi)壓，確保腦組織豐富的血液灌注，防止腦組織出現(xiàn)嚴(yán)重缺氧、缺血等[10]。結(jié)果顯示，研究組甘露醇用量顯著少于對(duì)照組，使用時(shí)間顯著短于對(duì)照組；治療后24h兩組患者顱內(nèi)壓比較無顯著差異，研究組治療后72h及120h其顱內(nèi)壓顯著低于對(duì)照組，結(jié)果表明，腦室內(nèi)顱內(nèi)壓持續(xù)監(jiān)測與階梯式干預(yù)治療可有效減少甘露醇使用量及時(shí)間，降低患者顱內(nèi)壓。

綜上所述，腦室內(nèi)顱內(nèi)壓持續(xù)監(jiān)測及階梯式干預(yù)治療可顯著降低重型顱腦損傷后顱內(nèi)壓增高患者死亡率，提高存活率，且患者治療期間甘露醇使用量及使用時(shí)間均較少，患者顱內(nèi)壓控制良好，可在臨床廣泛推廣并應(yīng)用。