免疫檢查點抑制劑在驅(qū)動基因陽性晚期非小細胞肺癌中的應(yīng)用進展

張同梅 綜述 李寶蘭 審校

1 背景及現(xiàn)狀

隨著分子生物學(xué)的迅速發(fā)展，非小細胞肺癌（nonsmall cell lung cancer, NSCLC）的診斷和治療發(fā)生了很大的變化。第一個表皮生長因子受體（epidermal growth factor receptor, EGFR）酪氨酸激酶抑制劑（tyrosine kinase inhibitor, TKI）吉非替尼開啟了NSCLC患者EGFR-TKI治療的新時代。免疫檢查點抑制劑（immune checkpoint inhibitors, ICIs）已廣泛應(yīng)用于多種腫瘤的治療[1]。針對程序性死亡因子1（programmed cell death 1, PD-1）及程序性死亡因子配體1（programmed cell death ligand 1, PD-L1）為靶點的ICIs能將晚期NSCLC患者的5年生存率提高至15%及以上[2-4]，ICIs正在全面改變NSCLC患者的治療格局。

回顧眾多ICIs的臨床研究，多數(shù)研究均將驅(qū)動基因陽性尤其是EGFR突變和間變性淋巴激酶（anaplastic lymphoma kinase fusion gene, ALK）融合基因的患者排除在外。回顧性的研究亦顯示EGFR、ALK等驅(qū)動基因改變的患者從單藥ICIs的治療中獲益有限[5]，個案報道或臨床實踐中又能觀察到部分驅(qū)動基因陽性的患者能從單藥ICIs的治療中獲益[6-9]。臨床實踐中，對于驅(qū)動基因陽性的NSCLC患者來說，ICIs治療的時機、優(yōu)選方案、預(yù)測標志物等仍不十分清楚，值得進一步探討。

2 NSCLC常見驅(qū)動基因改變的免疫原性

與腫瘤發(fā)生發(fā)展相關(guān)的基因水平的分子改變，稱為腫瘤驅(qū)動基因。隨著第二代測序技術(shù)（next generation sequencing, NGS）的廣泛應(yīng)用，發(fā)現(xiàn)了越來越多的功能性驅(qū)動基因，其中EGFR、鼠類肉瘤病毒癌基因（Kirsten rat sarcoma viral oncogene, KRAS）、間變淋巴瘤激酶融合基因（anaplastic lymphoma kinase fusion gene, ALK）最為常見。另外ROS原癌基因1（ROS proto-oncogene 1, ROS1）、間質(zhì)上皮轉(zhuǎn)換因子基因（mesenchymal-epithelial transition factor,MET）、RET原癌基因（RET proto-oncogene, RET）、人表皮生長因子受體2（man eoidermal growth factor receptor-2,HER2）和鼠肉瘤病毒v-Raf同源致癌基因（v-Raf murine sarcoma viral oncogene homolog, BRAF）等靶點藥物也進入臨床，針對這些驅(qū)動基因開展的靶向治療極大地改善了此類患者的預(yù)后[10]。

腫瘤驅(qū)動基因的改變在NSCLC的疾病進展中起重要的作用，癌基因的改變可以通過減少腫瘤抗原的表達和減少腫瘤床中的T細胞浸潤來促進免疫抑制的腫瘤微環(huán)境形成。Akbay等[11]研究顯示，癌基因EGFR途徑的激活可上調(diào)PD-L1的表達和其他免疫抑制因子而重塑免疫微環(huán)境，而在激活EGFR突變的NSCLC細胞系中EGFR抑制劑降低了PD-L1的表達。在另一項臨床前研究中，EGFR激活上調(diào)PD-L1，導(dǎo)致腫瘤細胞中T細胞凋亡，但并未觀察到EGFR-TKI和抗PD-1抗體協(xié)同殺傷腫瘤細胞的作用[12]。由此可推測EGFR致癌途徑激活中的免疫逃逸主要是通過EGFR激活上調(diào)PD-L1介導(dǎo)的。

3 驅(qū)動基因陽性NSCLC患者后線接受單藥ICIs治療的回顧性研究

回顧性研究顯示單藥免疫治療在驅(qū)動基因尤其是EGFR/ALK陽性的晚期NSCLC患者中的療效有限。IMMUNOTARGET研究[5]是較早在歐美開展的一項多中心回顧性研究，最終納入551例驅(qū)動基因陽性（包含KRAS、EGFR、BRAF、ALK、ROS1、RET、HER2）的NSCLC患者，其中KRAS陽性患者占49%，EGFR陽性患者占23%。94.6%的患者接受TKI或化療進展后接受單藥ICIs治療，客觀緩解率（objective response rate, ORR）分別26%（KRAS）、24%（BRAF）、17%（ROS1）、16%（MET）、12%（EGFR）、7%（HER2）、6%（RET）、0%（ALK），總體偏低；全組中位無疾病進展生存期（median progression-free survival, mPFS）為2.8個月，中位生存期（median overall survival, mOS）為13.3個月。比較而言，KRAS突變患者治療獲益最大，mPFS為3.2個月，ALK陽性患者未觀察到療效，ORR為0%，mPFS為2.5個月。隨后亦有針對EGFR、ALK、ROS1陽性的NSCLC患者接受ICIs的回顧性研究、真實世界研究和meta分析[13-15]，均一致地顯示了單藥ICIs治療驅(qū)動基因陽性的NSCLC患者獲益有限。

MET基因是NSCLC的驅(qū)動基因之一，主要包括基因突變、融合和擴增。Sabari等[16]對24例MET外顯子跳躍突變的患者接受免疫治療，ORR為17%（95%CI: 6%-36%），mPFS為1.9個月（95%CI：1.7個月-2.7個月）。Yoshimura等[17]報道了6例患者使用ICIs單藥治療，3例部分緩解（partial remission, PR）患者中有2例MET過表達。BRAF突變患者接受ICIs治療的療效尚不明確，Dudnik等[18]回顧性分析了39例BRAF突變的NSCLC患者，22例患者接受了ICIs治療，BRAF V600E組對比非V600E組，ORR為25% vs 33%，mPFS為3.7個月 vs 4.1個月。同時發(fā)現(xiàn)BRAF突變的NSCLC患者PD-L1高表達、TMB中低水平、微衛(wèi)星穩(wěn)定（microsatellite stable, MSS），提示BRAF突變NSCLC患者能從ICIs治療中獲益。

Guisier等[19]對21項研究中心107例攜帶BRAF、HER2、RET和MET基因改變的二線及以上的NSCLC接受ICIs治療的數(shù)據(jù)進行分析，結(jié)果顯示全組患者的中位緩解時間、PFS和OS分別為15.4個月、4.6個月和16.2個月。該研究提示在真實世界中，ICIs治療BRAF、HER2、RET和MET陽性的NSCLC患者的臨床獲益與非選擇NSCLC患者接近。Ichihara等[20]對58例接受ICIs治療的EGFR陽性的NSCLC臨床特征進行分析，結(jié)果顯示前線EGFR-TKI治療緩解時間＞6個月的患者接受ICIs的療效差于緩解時間＜6個月的患者（PFS：5.3個月 vs 12.1個月，P=0.002,5），提示對于EGFR突變的NSCLC患者前線對EGFR-TKI的反應(yīng)時間能預(yù)測ICIs的療效。

回顧性研究和meta分析似乎向人們展示了單藥ICIs在驅(qū)動基因陽性NSCLC患者后線治療的療效差強人意，但無論如何，仍有部分EGFR/ALK陽性患者能從ICIs治療中獲益。研究[21-23]顯示KRAS、KRAS合并TP53等基因改變更能從免疫治療中獲益。綜合現(xiàn)有文獻數(shù)據(jù)，驅(qū)動基因陽性的NSCLC患者在靶向治療進展后可以選擇ICIs治療，單藥ICIs治療在部分患者中能看到生存獲益，尚缺乏預(yù)測療效的生物標志物。

總之，回顧性研究中多數(shù)患者接受單藥ICIs的治療，90%以上患者接受的是PD-1抑制劑。尚不能回答不同種類的ICIs以及ICIs聯(lián)合不同治療方案是否能提高療效。在回顧性研究中尚缺乏另一個ICIs細胞毒T淋巴細胞蛋白4（cytotoxic T-lymphocyte-associated protein 4, CTLA-4）抑制劑在驅(qū)動基因陽性晚期NSCLC中的相關(guān)報道。

4 單藥ICIs治療驅(qū)動基因陽性NSCLC的前瞻性臨床研究

回顧性臨床研究因受限于樣本量、患者入組偏倚和研究設(shè)計等問題，證據(jù)級別受到限制。ICIs治療驅(qū)動基因陽性的晚期NSCLC的療效和安全性在設(shè)計嚴謹?shù)那罢靶耘R床研究能更好的明確其臨床意義。一項針對未使用過EGFR-TKI且PD-L≥1%的NSCLC接受單藥Pembrolizumab的II期臨床研究因療效有限而提前終止[24]。ATLANTIC研究[25]是一項評估Durvalumab治療三線及以上晚期NSCLC的II期研究，根據(jù)基因突變狀態(tài)和PD-L1表達水平分為3個隊列，在EGFR/ALK陽性PD-L1＞25%的NSCLC患者隊列中，mOS達13.3個月，EGFR陽性組mOS長達16.1個月，治療相關(guān)的不良反應(yīng)9.5%，患者耐受性總體良好。此研究為EGFR/ALK陽性晚期NSCLC靶向治療耐藥后的治療提供新的選擇。值得注意的是此研究與回顧性研究的不同點在于，研究用藥為PD-L1抑制劑，入組患者PD-L1表達＞25%。因此，驅(qū)動基因陽性NSCLC患者應(yīng)用ICIs治療PD-L1是否為預(yù)測因子？PD-1抑制劑與PD-L1抑制劑是否不同？尚需更多前瞻性臨床研究來回答。

5 ICIs聯(lián)合治療驅(qū)動基因陽性NSCLC的臨床研究

前期研究或回顧性研究似乎提示單藥ICIs治療驅(qū)動基因陽性NSCLC患者獲益有限，此類患者真的無ICIs治療的機會嗎？越來越多的證據(jù)表明，ICIs聯(lián)合治療能給驅(qū)動基因陽性NSCLC患者帶來新的治療選擇，而聯(lián)合治療藥物的種類、聯(lián)合治療的時機到底如何？

5.1 PD-1/PD-L1抑制劑聯(lián)合TKI治療 有關(guān)TKI聯(lián)合ICIs的臨床研究主要集中在EGFR/ALK陽性NSCLC患者中，而聯(lián)合ICIs的種類主要集中在PD-1/PD-L1抑制劑中，旨在探索聯(lián)合治療在EGFR-TKI耐藥后和初診患者中的安全性和療效[26]。一項吉非替尼聯(lián)合Durvalumab治療未接受過EGFRTKI治療的EGFR陽性患者的Ib期研究，隊列1接受吉非替尼聯(lián)合Durvalumab同步治療，隊列2（10例患者）在吉非替尼治療4周后開始聯(lián)合治療，研究顯示3級/4級副反應(yīng)主要為谷丙轉(zhuǎn)氨酶（alanine aminotransferase, ALT）和天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（aspartate aminotransferase, AST）升高，僅1例出現(xiàn)間質(zhì)性肺炎，隊列1和2的ORR分別為77.8%和80%[27,28]。另一個Ib期臨床研究[29]評估了28例未接受過EGFR-TKI的EGFR陽性NSCLC患者一線接受Atezolizumab聯(lián)合厄洛替尼治療，ORR為75%，未出現(xiàn)劑量限制性毒性（dose limiting toxicities, DLTs），無間質(zhì)性肺炎發(fā)生，3級/4級TRAE發(fā)生率為39%（ALT升高為7%，皮疹為7%，發(fā)熱為7%）。在一項多中心I期臨床研究（NCT02088112）中，入組一線使用吉非替尼聯(lián)合PD-L1抑制劑Durvalumab治療初診EGFR陽性的晚期NSCLC患者，結(jié)果顯示聯(lián)合治療并未改善PFS，但毒副反應(yīng)增加，35%的患者因肝毒性終止治療[30]。CheckMate370研究[31]的E隊列納入了13例接受Nivolumab聯(lián)合克唑替尼治療的ALK陽性NSCLC患者，5例（38%）患者出現(xiàn)嚴重的肝毒性，其中2例死亡，試驗因此終止。

隨后亦有研究在RGFR-TKI耐藥后的患者中探索TKI聯(lián)合ICIs治療的療效和安全性。一項多隊列臨床研究[32]納入21例EGFR陽性的NSCLC患者（20例厄洛替尼進展，1例初治）接受厄洛替尼聯(lián)合Nivolumab治療，ORR為19%，mPFS為29.4周，1年生存率為73%，24%者為3級毒性（主要為肝細胞溶解、腹瀉和無力）。此研究還納入20例KRAS突變患者，治療反應(yīng)率與EGFR或KRAS突變狀態(tài)無關(guān)，EGFR和KRAS突變患者PFS和OS較野生型短。

CAURAL研究（NCT02454933）是一項多隊列研究，顯示在EGFR-TKI治療失敗的T790M陽性晚期NSCLC患者中對比奧西替尼聯(lián)合Durvalumab和單藥奧西替尼，因ORR改善有限（單藥組 vs 聯(lián)合組為80% vs 64%），最終因聯(lián)合治療導(dǎo)致的間質(zhì)性肺炎的增加而提前終止[33]。隨后其子隊列TATTON研究（NCT02143466）評估奧西替尼聯(lián)合Durvalumab治療，23例EGFR-TKI失敗的EGFR陽性患者入組A組（劑量遞增），ORR在T790M陽性組和陰性組分別為67%和21%；11例未接受EGFR-TKI治療患者入組B組（擴展隊列）ORR為70%，兩組因嚴重的間質(zhì)性肺炎的發(fā)生率升高而被叫停（A組為38%，B組為64%）[34]。在一項Ib期臨床研究[35]中評估了Atezolizumab聯(lián)合Cobimetinib治療初診的實體瘤患者，其中包含了28例NSCLC患者，ORR為18%，提示聯(lián)合治療安全可控，療效與KRAS/BRAF突變狀態(tài)無關(guān)。

隨后開展的TKI聯(lián)合ICIs治療的臨床研究顯示聯(lián)合治療并不能改善ORR，尤其在初診患者中聯(lián)合治療因副反應(yīng)而終止研究的也不少見。鑒于TKI聯(lián)合ICIs治療相關(guān)毒副反應(yīng)的發(fā)生率較高，該聯(lián)合治療模式仍存在爭議，尚需進一步探索，有關(guān)TKI聯(lián)合ICIs的臨床研究匯總，見表1。

表1 TKI聯(lián)合ICIs治療驅(qū)動基因陽性NSCLC臨床研究匯總Tab 1 Summary of clinical study of TKI combined with ICIs in drive gene-positive NSCLC

5.2 CTLA-4抑制劑聯(lián)合TKI治療 迄今少有CTLA-4抑制劑Ipilimumab聯(lián)合TKI的臨床研究報道。一項Ipilimumab聯(lián)合厄洛替尼或克唑替尼治療的I期試驗（NCT01998126）[36]，以評估聯(lián)合治療對EGFR或ALK陽性的晚期NSCLC患者的安全性。研究要求EGFR或ALK陽性的NSCLC患者服用穩(wěn)定劑量的厄洛替尼或克唑替尼超過28 d才有可參加研究，入組患者需接受聯(lián)合4個周期的Ipilimumab 3 mg/kg治療，在EGFR隊列中因腹瀉毒副反應(yīng)將Ipilimumab減量至1 mg/kg，最終因4例3級結(jié)腸炎，在入組11例患者后關(guān)閉研究。在ALK隊列的3例患者中，出現(xiàn)1例垂體炎，1例2級肺炎。但經(jīng)過長期隨訪后發(fā)現(xiàn)EGFR陽性隊列的mPFS為27.8個月，mOS尚未達到，ALK陽性隊列mPFS為24.1個月，mOS尚未達到。該研究顯示厄洛替尼或克唑替尼聯(lián)合Ipilimumab可引起毒性反應(yīng)的增加，但PFS和OS數(shù)據(jù)較單藥TKI令人關(guān)注。

5.3 雙免疫聯(lián)合治療 在一項不同劑量Pembrolizumab聯(lián)合Ipilimumab 1 mg/kg的臨床研究[37]中納入了二線及以上EGFR/ALK陽性的NSCLC患者，其中39例EGFR陽性患者和1例ALK陽性患者。在Pembrolizumab 2 mg/kg聯(lián)合Ipilimumab 1 mg/kg隊列中的10例EGFR陽性患者，1例獲得客觀緩解，ORR為10%，缺乏后續(xù)數(shù)據(jù)更新報道。由此可見，雙免疫治療此類患者尚缺乏數(shù)據(jù)支持，尚待進一步研究。

5.4 化療±抗血管聯(lián)合ICIs治療 IMpower150研究[38]評估化療聯(lián)合貝伐珠單抗（標準治療組）、化療聯(lián)合Atezolizumab（3藥組）和化療聯(lián)合貝伐珠單抗聯(lián)合Atezolizumab（4藥組）在未接受過化療的IV期非鱗NSCLC，包括既往TKI治療失敗或不耐受的EGFR/ALK陽性NSCLC中的有效性和安全性。在EGFR/ALK陽性的亞組中，4藥組對比3藥組的中位PFS為10.2個月vs6.9個月，風(fēng)險比（hazard ratio, HR）為0.60。這一研究結(jié)果提示，4藥方案治療TKI治療失敗的EGFR/ALK陽性的晚期非鱗NSCLC能給患者帶來臨床獲益，中位OS達29.4個月[39]。此研究為免疫聯(lián)合治療驅(qū)動基因陽性NSCLC開啟了新的治療模式選擇。亦有個案報道[40]顯示EGFR-TKI耐藥后含鉑紫杉醇聯(lián)合貝伐珠單抗及Atezolizumab的4藥聯(lián)合方案的顯著的療效。Qiu等[41]對真實世界接受PD-1抑制劑聯(lián)合抗血管患者進行分析，亞組分析顯示EGFR陽性組患者的PFS達5.4個月，雖然小于EGFR陰性患者的10.5個月，但較單藥ICIs治療有所改善，提示ICIs聯(lián)合抗血管亦是此類患者的一種治療選擇。

在驅(qū)動基因陽性NSCLC中，靶向藥物進展后有接受ICIs治療的機會，多種ICIs聯(lián)合不同治療方案的注冊臨床研究正在開展中，詳見表2。

表2 ICIs聯(lián)合其他治療驅(qū)動基因陽性NSCLC臨床研究匯總Tab 2 Summary of clinical study of ICIs combined with other therapy to drive gene-positive NSCLC

6 展望

免疫治療正在改變著肺癌的治療格局，對于有相應(yīng)靶點藥物的驅(qū)動基因陽性的晚期NSCLC患者，在靶向治療進展且無靶向藥物可用時，單藥ICIs治療能為部分患者帶來生存獲益，不同驅(qū)動基因接受ICIs治療療效存在差異。而免疫聯(lián)合化療和/或抗血管治療能讓更多驅(qū)動基因陽性NSCLC患者獲益，尚缺乏大型的前瞻性臨床研究數(shù)據(jù)。在生物標志物的研究中，尚缺乏驅(qū)動基因陽性NSCLC接受ICIs療效預(yù)測生物標志物。對于驅(qū)動基因陽性的NSCLC免疫治療最佳的模式是在精準生物標志物的指導(dǎo)下的治療，還需要深入開展基礎(chǔ)和臨床研究，為更多的驅(qū)動基因陽性NSCLC帶來更多的生存獲益。