不同影像學(xué)性質(zhì)肺結(jié)節(jié)患者的舌象參數(shù)特征分析＊

王寺晶，宋雪陽，馮 路，許朝霞＊＊，王憶勤，金美玲，張 勇，徐貴華

（1. 上海中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院 上海 201203；2. 上海市健康辨識(shí)與評(píng)估重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 上海 201203；3. 復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院 上海 200032；4. 上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院 上海 201203）

肺癌五年生存率一般低至5%-10%，只有確診為I期的肺癌患者其五年生存率可達(dá)到60%-70%[1]。在對(duì)上海21 萬余名體檢者檢出腫瘤的情況進(jìn)行調(diào)查后發(fā)現(xiàn)，肺癌的檢出遠(yuǎn)高于其他類型癌癥[2]。但在進(jìn)行手術(shù)治療的患者中有近半數(shù)的良性結(jié)節(jié)患者[3-5]，因此目前對(duì)孤立性肺結(jié)節(jié)處理盡量少選擇外科治療[6]。而多數(shù)肺結(jié)節(jié)患者選擇CT（Computed Tomography，電子計(jì)算機(jī)斷層掃描）隨訪。但反復(fù)CT 篩查存在假陽性結(jié)果與增加患者焦慮等負(fù)擔(dān)[7]。本研究從中醫(yī)的角度探討其舌象表現(xiàn)，為突出中醫(yī)整體觀與辨證論治優(yōu)勢(shì)提供數(shù)據(jù)支持，從而為分析肺結(jié)節(jié)發(fā)生的病因病機(jī)以及臨床診療提供參考。

根據(jù)肺結(jié)節(jié)臨床表現(xiàn)，可將其歸屬于中醫(yī)“咳嗽”“喘息”“肺積”等范疇。舌象能提示人體虛實(shí)變化，舌質(zhì)變化與氣血運(yùn)行有關(guān)，舌苔顏色變化可以判斷病邪性質(zhì)，舌苔厚薄可以判斷病位表里[8]。中醫(yī)診斷學(xué)具有“思外揣內(nèi)”的思維特點(diǎn)。通過觀察舌象可以判斷邪氣進(jìn)退及臟腑、氣血、津液盛衰。傳統(tǒng)舌診觀察受到環(huán)境、光線與醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)的制約，中醫(yī)舌象儀器的發(fā)展為舌象客觀定量觀察提供了有利條件，亦為探討肺結(jié)節(jié)患者的舌象特征研究奠定了基礎(chǔ)。本項(xiàng)目利用上海中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)研制的TF-1 型舌面一體儀采集舌象信息，分析不同影像學(xué)性質(zhì)肺結(jié)節(jié)患者的舌象特征，以期為肺結(jié)節(jié)的病證預(yù)測(cè)提供一定的舌診參考依據(jù)。

1 研究對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

1.1.1 病例來源

所有病例來源于2016年9月-2018年2月中山醫(yī)院呼吸科門診、強(qiáng)生醫(yī)院中醫(yī)科門診、岳陽名醫(yī)特診部門診、曙光醫(yī)院呼吸科門診及病房的患者。

1.1.2 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

肺結(jié)節(jié)診斷依據(jù)參考中華醫(yī)學(xué)會(huì)放射學(xué)分會(huì)心胸學(xué)組“肺亞實(shí)性結(jié)節(jié)影像學(xué)處理專家共識(shí)”等[9,10]確立肺結(jié)節(jié)的診斷標(biāo)準(zhǔn)為①結(jié)節(jié)直徑小于3 cm；②放射學(xué)影像上不透明；③沒有肺不張、肺門增大和胸腔積液。

1.1.3 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合肺結(jié)節(jié)西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡大于18歲小于85歲；③完成肺結(jié)節(jié)舌象信息采集、理化指標(biāo)檢測(cè)；④患者知情同意。

（2）排除標(biāo)準(zhǔn)

①嚴(yán)重心、腦、腎疾病者；②具有精神或意識(shí)障礙者；③資料不全者；④拒絕配合者。

1.2 方法

1.2.1 舌診信息的采集

（1）采集儀器

采用上海中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)四診信息化驗(yàn)室前期研究中自行研制的TF-I 型舌面一體儀采集患者舌象圖片。

（2）采集方法

被采集者安靜休息5 s 以上，取正坐位，將下頜放于固定支架上，面部肌肉放松，囑采集對(duì)象保持姿勢(shì)3 s，張口伸舌，囑采集對(duì)象同樣保持姿勢(shì)3 s，拍攝舌象。

（3）提取舌診參數(shù)

提取舌質(zhì)（Tongue Color，TC）和舌苔（Coating Color，CC）的顏色參數(shù)，包括舌尖（TIP）、舌左邊（LEFT）、舌右邊（RIGHT）、舌中（MIDDLE）、舌根（ROOT）各區(qū)域的R、G、B 和色相（Hue，H）、飽和度（Saturation，S）、明度（Value，V）顏色參數(shù)（圖1）。

圖1 舌象參數(shù)分析

1.2.2 肺部CT影像學(xué)信息

記錄患者肺部CT 檢查結(jié)果信息，包括肺結(jié)節(jié)直徑、結(jié)節(jié)密度、結(jié)節(jié)形態(tài)、結(jié)節(jié)部位、結(jié)節(jié)空洞、鈣化等情況。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS21.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料分析根據(jù)其正態(tài)性有無選擇獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)、方差分析或秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料分析選擇χ2檢驗(yàn)。

1.2.4 色彩模型

RGB 最常用的色彩模型，其框架是一種加色模型，模型中各種顏色都是由紅、綠、藍(lán)3 種顏色按不同比例相加混合產(chǎn)生[11-13]（圖2）。R、G、B 三色混合幾乎能重現(xiàn)自然界的各種色彩[14]。三種顏色可以被分為256個(gè)等級(jí)。當(dāng)3種顏色分量等級(jí)均為最低時(shí)，顏色為黑色，均為最高時(shí)則為白色。

HSV 是一種接近人類感官的色彩模型[10,15]，HSV將顏色空間分為色相、飽和度和明度3個(gè)因素，該模型可用倒置的六棱錐進(jìn)行演示，頂面為正六邊形，延H方向表示色相的變化，六邊形邊界表示飽和度最高的不同色相，飽和度由邊界向中心減少。飽和度是指色彩中白色部分的值[16]，飽和度越高白色成分越少，反之則越多。六棱錐的高用V 表示，V 的底端為黑色，V=0，V的頂端為白色，V=1（圖3）。H分量與S分量與人感受顏色的方式有關(guān)。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

根據(jù)納入及排除標(biāo)準(zhǔn)，共收集肺結(jié)節(jié)患者209例，其中男性79 人，女性130 人（表1）；肺部CT 描述為毛玻璃性結(jié)節(jié)者81 人，未描述為毛玻璃結(jié)節(jié)的患者128人（表2）。

圖2 RGB顏色模型

圖3 HSV顏色模型

表1 肺結(jié)節(jié)患者基本資料

表2 毛玻璃組與非毛玻璃組患者基本資料

2.2 不同影像學(xué)特征的肺結(jié)節(jié)患者舌診參數(shù)特征

根據(jù)肺CT 檢查結(jié)果，將患者分為毛玻璃樣組和非毛玻璃樣組，進(jìn)行舌診參數(shù)比較。結(jié)果顯示：舌質(zhì)參數(shù)中，舌右邊部參數(shù)無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；舌質(zhì)總體、舌根部、舌中部、舌尖部、舌左邊部的顏色參數(shù)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。非毛玻璃組舌質(zhì)總體G 值與B 值低于毛玻璃組，S 值高于毛玻璃組。非毛玻璃組舌質(zhì)根部S值高于毛玻璃組。非毛玻璃組患者舌質(zhì)中部G 值低于毛玻璃組、S 值高于毛玻璃組。非毛玻璃組患者舌質(zhì)尖部R、G、B 值均低于毛玻璃組患者，S值高于毛玻璃組（表3-表6）。

舌苔參數(shù)中左側(cè)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。非毛玻璃組舌苔左側(cè)R、G、B 值均低于毛玻璃組患者，S 值高于毛玻璃組患者（表7）。

3 討論

中國(guó)屬于肺癌高發(fā)地區(qū)[17]。大量研究顯示，毛玻璃結(jié)節(jié)通常提示了不典型腺瘤樣增生（癌前病變）或支氣管肺癌。有研究構(gòu)建了1 cm 及其以下純毛玻璃結(jié)節(jié)患者的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型，結(jié)節(jié)大小、結(jié)節(jié)形態(tài)特征、結(jié)節(jié)內(nèi)部特征、血管集束征、胸膜尾征、CT窗寬對(duì)回歸模型有影響，該模型可以有效區(qū)分侵襲性肺腺癌[18]。將病理證實(shí)的純毛玻璃結(jié)節(jié)（Pure ground-glass nodule，pGGN）患者分為浸潤(rùn)性腺癌組與非浸潤(rùn)性腺癌組，比較發(fā)現(xiàn)，浸潤(rùn)性腺癌組平均CT 值高于非浸潤(rùn)性腺癌組（P=0.031），提示浸潤(rùn)性腺癌組在CT中所呈現(xiàn)的密度更高[19]。還有研究將I 期肺腺癌患者分為附壁生長(zhǎng)為主浸潤(rùn)腺癌（Lepidic predominant adenocarcinoma，LPA）組與浸潤(rùn)生長(zhǎng)型腺癌（Invasive predominant adenocarcinoma，IPA）組，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，LPA組患者的結(jié)節(jié)CT值、結(jié)節(jié)實(shí)性成分/結(jié)節(jié)面積比、結(jié)節(jié)實(shí)性成分/結(jié)節(jié)體積比均明顯低于IPA組，提示實(shí)性成分占比越大，浸潤(rùn)的程度可能越嚴(yán)重[20]。有研究回顧性分析了以毛玻璃結(jié)節(jié)（Ground-glass nodule，GGN）為首發(fā)表現(xiàn)的肺腺癌病例，實(shí)性成分較多的混合磨玻璃結(jié)節(jié)（Mixed ground -glass nodule，mGGN）浸潤(rùn)性腺癌比例明顯高于實(shí)性成分較少的pGGN，因此要更加重視mGGN[21]，腫瘤相對(duì)密度高于1.60 為浸潤(rùn)性腺癌的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[22]。有學(xué)者認(rèn)為毛玻璃結(jié)節(jié)是一種發(fā)展緩慢的病灶。Fleischner指南與美國(guó)國(guó)立癌癥綜合網(wǎng)絡(luò)（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）指南均認(rèn)為肺結(jié)節(jié)中實(shí)性成分增大為活檢或手術(shù)指針[23]。另有學(xué)者認(rèn)為不含實(shí)性成分的肺結(jié)節(jié)一般很難出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移[24]。

表3 不同影像學(xué)性質(zhì)肺結(jié)節(jié)患者舌總體舌質(zhì)顏色參數(shù)比較[M（Q1、Q3）]

表4 不同影像學(xué)性質(zhì)肺結(jié)節(jié)患者舌根部舌質(zhì)顏色參數(shù)比較[M（Q1、Q3）]

表5 不同影像學(xué)性質(zhì)肺結(jié)節(jié)患者舌中部舌質(zhì)顏色參數(shù)比較[M（Q1、Q3）]

表6 不同影像學(xué)性質(zhì)肺結(jié)節(jié)患者舌尖部舌質(zhì)顏色參數(shù)比較[M（Q1、Q3）]

綜上所述，肺結(jié)節(jié)實(shí)性成分的多少與其腫瘤的類型、侵襲性強(qiáng)弱以及是否選擇手術(shù)治療有密切聯(lián)系。故本研究根據(jù)肺結(jié)節(jié)的影像學(xué)性質(zhì)分組觀察了肺結(jié)節(jié)患者的舌象特征。

本研究結(jié)果顯示，毛玻璃組患者舌質(zhì)根部、舌質(zhì)中部、舌質(zhì)尖部、舌質(zhì)總體S值低于非毛玻璃組，S值越低則白色成分越多，提示毛玻璃組患者舌色相對(duì)于非毛玻璃組患者偏淡。非毛玻璃組患者舌尖部舌色R、G、B值均低于毛玻璃組患者，S值高于非毛玻璃組，R、G、B 值越低，顏色越接近黑色，S 值越高白色成分則越少，提示非毛玻璃組患者舌尖色澤較毛玻璃組偏暗，舌色暗一般為氣血運(yùn)行不暢或有實(shí)邪阻滯，從中醫(yī)角度看舌尖侯心肺，提示非毛玻璃組患者心肺虛損較毛玻璃組重。非毛玻璃組患者舌質(zhì)總體G值與B值低于毛玻璃組患者，提示非毛玻璃組舌質(zhì)偏青紫，可能有瘀血阻滯的表現(xiàn)。有學(xué)者在分子水平探索了肺癌患者舌象差異。肖寒等[25]比較103 例原發(fā)性非小細(xì)胞肺癌患者舌質(zhì)與舌苔的血管表皮生長(zhǎng)因子（Vascular endothelial growth factor，VEGF）差異，發(fā)現(xiàn)舌質(zhì)黯的患者VEGF水平高于舌質(zhì)淡與舌質(zhì)紅的患者，由于VEGF表達(dá)與腫瘤轉(zhuǎn)移有關(guān)，提示舌色可以為肺癌發(fā)展提供參考。NCCN 指南認(rèn)為[26]影像學(xué)上表現(xiàn)為毛玻璃狀態(tài)的肺結(jié)節(jié)有可能消退，盡管需要隨訪，而部分實(shí)性結(jié)節(jié)與實(shí)性結(jié)節(jié)更有可能是侵襲性或者發(fā)展較快的腫瘤。國(guó)內(nèi)專家共識(shí)也認(rèn)為純毛玻璃結(jié)節(jié)發(fā)生氣道內(nèi)轉(zhuǎn)移或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的可能很小[27]?？偟膩碚f，毛玻璃組患者的肺結(jié)節(jié)較非毛玻璃組的患者可能更加穩(wěn)定。從中醫(yī)角度來說，治療非毛玻璃組患者需要在扶助正氣的基礎(chǔ)上更加注重使用化瘀的方法。

值得一提的是非毛玻璃組患者舌質(zhì)中部G 值低于毛玻璃組患者，G為綠色分量，提示非毛玻璃組患者舌色中部較毛玻璃患者偏青，中醫(yī)認(rèn)為肝對(duì)應(yīng)青色，中醫(yī)分析病因病機(jī)往往從整體入手，肺結(jié)節(jié)雖然病位在肺，卻與五臟相關(guān)，其中肝喜舒暢調(diào)達(dá)，肝氣不舒則容易橫逆犯脾，因此非毛玻璃組患者舌色中部較毛玻璃組患者偏青。毛玻璃組患者舌苔左側(cè)R、G、B 值高于非毛玻璃組患者、S值低于非毛玻璃組患者，提示毛玻璃組患者舌苔左側(cè)較非毛玻璃組患者偏白。在舌象觀察上認(rèn)為，舌體左右可候肝膽病變。即中醫(yī)所說的肝氣郁結(jié)，這提示毛玻璃患者情緒較為毛玻璃組患者更加容易焦慮，這可能和大眾對(duì)于毛玻璃結(jié)節(jié)的認(rèn)知更多有關(guān)。肝體陰而用陽，古人對(duì)體用有著左右之分，所謂“周流運(yùn)用處，右為陽，而用之所行也；左為陰，體之所存也[28]?！比绻选绑w”理解為物質(zhì)基礎(chǔ)，“用”理解為功能狀態(tài)，那么肝之體對(duì)于物質(zhì)生成有重要作用，肝之用則會(huì)影響人體氣機(jī)運(yùn)動(dòng)。毛玻璃患者左側(cè)舌苔較非毛玻璃組患者偏白，提示其非正常物質(zhì)生成偏多，中醫(yī)認(rèn)為是痰濕蘊(yùn)結(jié)。中醫(yī)認(rèn)為肝氣從左而升，肺氣從右而降。兩臟配合，維持氣機(jī)升降出入正常[29,30]。人體氣機(jī)調(diào)暢，則人體處于平和狀態(tài)。在多種因素刺激下，人體氣機(jī)紊亂，肝陽上亢，肺失肅降，肺煉液成痰，日久發(fā)為結(jié)節(jié)。因此治療肺結(jié)節(jié)患者不僅僅要宣降肺氣，也要配合梳理肝的氣機(jī)。在藥物治療的同時(shí)也積極配合心理疏導(dǎo)，減輕對(duì)于肺結(jié)節(jié)的恐懼焦慮情緒。

表7 不同毛玻璃狀態(tài)肺結(jié)節(jié)患者舌左部舌苔顏色參數(shù)比較[M（Q1、Q3）]

有臨床醫(yī)生認(rèn)為舌象對(duì)反映患者早期痰濁或瘀血變化具有重要的提示意義，當(dāng)舌象稍顯青紫，或舌體出現(xiàn)齒痕，可以早期發(fā)現(xiàn)痰瘀[31]。在對(duì)同時(shí)存在肺癌與肺結(jié)節(jié)的患者進(jìn)行手術(shù)后發(fā)現(xiàn)，肺結(jié)節(jié)一側(cè)的病理結(jié)果良性率可達(dá)到70%[32]，說明肺結(jié)節(jié)的早診早治十分重要。目前，肺結(jié)節(jié)預(yù)后及治療的判斷主要依靠胸部CT，中醫(yī)在這方面的參與度不高，本研究希望在CT 影像基礎(chǔ)上能結(jié)合中醫(yī)診斷特色綜合進(jìn)行預(yù)后與治療評(píng)估。肺結(jié)節(jié)發(fā)展到肺癌是一個(gè)長(zhǎng)期的多因素作用下的過程，通過量化觀察肺結(jié)節(jié)患者舌象，早期識(shí)別痰瘀并對(duì)其進(jìn)行干預(yù)，可以提高肺結(jié)節(jié)患者的生 活質(zhì)量，并為肺結(jié)節(jié)的中醫(yī)治療提供思路。