淺談靜脈輸液外滲的原因分析及對策

張玫麗，蘇志紅

（甘肅武威腫瘤醫(yī)院，甘肅 武威 733000）

靜脈輸液的原理為液體靜壓與大氣壓，通過靜脈輸入機(jī)體無菌液體、藥物、電解質(zhì)，屬于臨床常用治療手段之一，具有有效、快速緩解臨床癥狀的作用。在危急重癥患者的治療中，常采用靜脈輸液治療，促進(jìn)藥效快速發(fā)揮，具有重要意義[1]。靜脈輸液的執(zhí)行者為護(hù)理人員，在護(hù)理工作中，存在多種突發(fā)事件，產(chǎn)生風(fēng)險問題，如藥物滲出、針刺傷等。其中靜脈輸液外滲為常見不良事件，多由于多種因素導(dǎo)致藥液在非靜脈軟組織處滲漏，主要癥狀為皮膚變硬、脹痛、皮膚紅腫、循環(huán)受阻等，需及時采取措施進(jìn)行處理，避免對治療產(chǎn)生影響。由此可見，加強(qiáng)靜脈輸液外滲影響因素的分析，并給予預(yù)防措施，有助于減少輸液外滲的發(fā)生概率，對護(hù)理工作具有積極意義。

1 靜脈輸液外滲的影響因素

1.1 人為因素

1.1.1 患者病情與體質(zhì)的影響

老年患者由于機(jī)體組織功能衰退，血管也發(fā)生不同程度硬化，導(dǎo)致血管壁狹窄，靜脈回流出現(xiàn)不通暢現(xiàn)象。此外，老年人無法忍受長期在病床上躺著，經(jīng)常翻身，極易引發(fā)靜脈外滲。幼兒的靜脈較細(xì)，且害怕打針，往往存在哭鬧情緒，家長多擔(dān)心孩子，希望護(hù)理人員能夠一次穿刺成功，導(dǎo)致穿刺難度增加。

1.1.2 護(hù)理人員操作不當(dāng)

護(hù)理人員實(shí)施靜脈輸液時，若操縱方法不規(guī)范、操作技術(shù)不熟練，或者不了解患者所用牙位，均對穿刺成功率產(chǎn)生影響。同時，在患者的輸液過程中，若護(hù)理人員的責(zé)任性缺乏，并未及時巡視輸液患者，無法及時處理外滲患者[2]，最終導(dǎo)致嚴(yán)重后果。

1.1.3 護(hù)理人員缺乏培訓(xùn)

護(hù)理人員在上崗之前未經(jīng)過專業(yè)的培訓(xùn)，導(dǎo)致輸液指導(dǎo)不規(guī)范，外滲現(xiàn)象發(fā)生時不具有專業(yè)處理，最終產(chǎn)生不良后果。

1.2 藥物因素

藥物刺激性、濃度、滲透壓、酸堿度對患者均產(chǎn)生影響，臨床常見的刺激性大藥物有鈣劑、化療藥物、甘露醇等，靜脈外滲高危藥物有去甲腎上腺素、多巴胺等，以上藥物與均容易造成血管內(nèi)壓增高、血管內(nèi)瘀血、血管壁增厚、周圍組織炎癥、水腫，最終造成藥液外滲。

1.3 方法因素

在靜脈輸液的過程中，若護(hù)理人員沒有正確選擇穿刺部位，或者輸液時間未掌握得當(dāng)，造成外滲概率增加[3]。

1.4 材料因素和環(huán)境因素

護(hù)理人員未選擇合理敷料與輸液工具，極易引發(fā)靜脈外滲，此外，若患者在夜間輸液，受到燈光環(huán)境、護(hù)理人員疲乏等因素的影響，也極易造成外滲現(xiàn)象發(fā)生。

有學(xué)者選取150 例行靜脈留置針輸液治療的患者，選取時間為2017 年6 月-2018 年6 月，分為參照組（75 例）與研究組（75 例），參照組給予常規(guī)穿刺，研究組給予改良穿刺術(shù)，對比兩組患者的穿刺成功率與滿意度，使用統(tǒng)計學(xué)進(jìn)行分析。結(jié)果可見，比對兩組患者穿刺成功率，研究組均優(yōu)于參照組，組間數(shù)據(jù)結(jié)果證實(shí)后差異呈P＜0.05，產(chǎn)生了統(tǒng)計學(xué)意義。比對兩組患者護(hù)理后的滿意度，研究組高于參照組，組間數(shù)據(jù)結(jié)果證實(shí)后差異呈P＜0.05，產(chǎn)生了統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)論表明，在行靜脈留置針輸液治療的患者實(shí)施改良穿刺術(shù)，有效提高穿刺成功率與滿意度，效果顯著。

該學(xué)者提出，在行靜脈穿刺時，需加強(qiáng)幾點(diǎn)的注意：（1）體位，保持頭向?qū)?cè)偏為45°最佳，有助于靜脈固定，避免靜脈滑動，以及充分暴露靜脈；（2）壓迫點(diǎn)的選擇，以鎖骨旁為首選位置，具有固定容易的特點(diǎn)，同時可對鎖骨下靜脈血流具有阻斷作用，確保靜脈充盈，安全有效；（3）進(jìn)針角度，將進(jìn)針角度選為30°～40°，有助于穿刺后回血，從而提高一次穿刺成功率，減少損傷；（4）與含有生理鹽水注射器相連，可確保進(jìn)針同時回抽，從而促進(jìn)穿刺成功，這主要由于頸外靜脈的位置淺，若頸外靜脈狀態(tài)為不充盈，取注射器試行穿刺，通過運(yùn)用注射器進(jìn)行回抽，有助于觀察血管進(jìn)針情況；（5）穿刺點(diǎn)的選擇，患者在靜脈輸液中保持自由體位，其頸外靜脈的上段部分與下段部分分別存在變彎與走向無變化，當(dāng)穿刺點(diǎn)高時，由于留置針套管是軟管，容易造成受壓與套管頭端貼情況，使輸液不暢，對患者產(chǎn)生影響，采用低穿刺點(diǎn)可有效避免以上現(xiàn)象[4]。

2 預(yù)防措施

2.1 靜脈輸液外滲預(yù)防措施

2.1.1 加強(qiáng)患者的健康知識宣教

在患者入院時，應(yīng)當(dāng)由專業(yè)的護(hù)理人員對患者進(jìn)行健康知識教育，特別是重癥患者、幼兒、老年患者、血管條件差者，通過PPT、視頻等方式講解，采用通俗易懂的方式講述，使患者容易接受與理解，隨后發(fā)放健康知識手冊，鞏固學(xué)習(xí)知識，加深印象。健康知識內(nèi)容包括：想陪護(hù)家屬講述不可隨意調(diào)整輸液速度，患者不可隨意翻身，并向患者家屬講述靜脈輸液外滲先兆癥狀，例如皮膚紅腫等，叮囑患者家屬在發(fā)現(xiàn)以后需及時告知醫(yī)護(hù)人員，可及時采取措施進(jìn)行處理[5]。

2.1.2 合理選擇靜脈

指導(dǎo)患者對靜脈正確選擇，結(jié)合患者病情需要，有計劃選擇靜脈，主要為粗直血管，且避開血管較差、開關(guān)節(jié)處進(jìn)行穿刺，一般情況下是由遠(yuǎn)端直至近端，重癥老年患者、嬰幼兒可使用留置針，主要有留置針的導(dǎo)管柔軟，不容易損傷血管，在進(jìn)行輕微活動時，不易發(fā)生外滲現(xiàn)象，且留置針可保留3天，減少穿刺次數(shù)，延長血管的利用時間[6]。

2.1.3 熟練掌握藥物特點(diǎn)、性能與注意事項(xiàng)

在輸液之前，護(hù)理人員應(yīng)當(dāng)熟練掌握藥物刺激性情況與使用濃度，若藥物的刺激性較強(qiáng)，首先應(yīng)當(dāng)使用生理鹽水監(jiān)理靜脈通路，在穿刺成功以后，輸入刺激性強(qiáng)藥物，整個輸液中應(yīng)當(dāng)密切關(guān)注注射進(jìn)度，確保血管內(nèi)仍留有針頭。

2.1.4 正確拔針

在輸完藥液以后，護(hù)理人員需迅速拔針[7]，使用棉簽對穿刺點(diǎn)進(jìn)行按壓，在按壓過程中，不可用力過猛與揉搓，避免出現(xiàn)瘀血。

2.1.5 靜脈輸液制度的完善

定期組織護(hù)理人員開展會議，分析護(hù)理現(xiàn)狀，并進(jìn)行風(fēng)險評估，總結(jié)護(hù)理情況，及時尋找原因，探討與提出解決方案，積極改正，并建立健全有關(guān)制度[8]。包括文書書寫、特殊治療、查對制度、無菌管理制度等，加強(qiáng)護(hù)理人員的培訓(xùn)，確保有關(guān)制度落實(shí)到位，要求小組成員嚴(yán)格執(zhí)行。

2.1.6 護(hù)理人員的職業(yè)培訓(xùn)與道德教育

加強(qiáng)護(hù)理人員的職業(yè)培訓(xùn)[9]，其方式可為逐級培訓(xùn)，即護(hù)士長、高資歷護(hù)士、低年資護(hù)士的層級進(jìn)行培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容有理論知識、技術(shù)規(guī)范、風(fēng)險意識、服務(wù)意識、規(guī)章制度等；定期組織培訓(xùn)會，邀請經(jīng)驗(yàn)豐富的專家授課，使護(hù)理人員職業(yè)技能提高，同時進(jìn)行道德教育，增強(qiáng)護(hù)理人員的責(zé)任心。

2.1.7 靜脈輸液質(zhì)量控制

成立風(fēng)險管理小組，對護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行考評，不定期檢查靜脈輸液的質(zhì)量，核查靜脈輸液的有關(guān)制度規(guī)定內(nèi)容，詳細(xì)記錄檢查結(jié)果，作為質(zhì)量評價的依據(jù)；對相關(guān)因素加強(qiáng)管理，靜脈輸液時因輸液設(shè)備管理、藥品管理等原因而帶來的多種并發(fā)癥[10]。加強(qiáng)監(jiān)督與管理，違反無菌操作、配藥違反藥物配伍禁忌、醫(yī)囑未執(zhí)行、藥物未按要求保管、未按要求巡視等均可造成風(fēng)險事件；一旦發(fā)生風(fēng)險事件，護(hù)理人員需在規(guī)定時間內(nèi)對輸液風(fēng)險事件報表進(jìn)行填寫，方便后期風(fēng)險事件整合，并在小組分析會中討論與分析，查找風(fēng)險原因與因素，實(shí)施整改，并調(diào)整有關(guān)規(guī)章制度。

有學(xué)者對150 例患者實(shí)施風(fēng)險小組管理模式，其護(hù)理風(fēng)險事件明顯少于應(yīng)用常規(guī)護(hù)理管理的對照組，對此結(jié)果進(jìn)行分析，實(shí)驗(yàn)組通過實(shí)施風(fēng)險小組管理，將靜脈輸液問題總結(jié)為技術(shù)問題、溝通問題、制度問題等，并對患者實(shí)際情況進(jìn)行評估，分別有身體狀況、疾病史、藥物等，且根據(jù)評估結(jié)果與問題開展小組管理，首先進(jìn)行相關(guān)制度修訂，并加強(qiáng)護(hù)理人員培訓(xùn)，解決了所存在的問題，同時定期組織研討會，使制度更加完善，從而有效預(yù)防風(fēng)險事件發(fā)生，減少了護(hù)患糾紛，研究結(jié)果中實(shí)驗(yàn)組護(hù)理糾紛明顯低于對照組可證明此結(jié)論[11]。除此之外，實(shí)驗(yàn)組患者護(hù)理滿意度明顯高于對照組，組間差異呈P<0.05，證實(shí)了風(fēng)險小組管理模式得到了患者的肯定與支持，可應(yīng)用于臨床實(shí)踐中。風(fēng)險小組管理模式[12]是一種針對風(fēng)險實(shí)施的干預(yù)護(hù)理，通過組成風(fēng)險控制小組，對存在的隱患與發(fā)生風(fēng)險原因進(jìn)行分析，結(jié)合科室或疾病特點(diǎn)，制定相關(guān)管理制度，要求護(hù)理人員嚴(yán)格執(zhí)行，加強(qiáng)護(hù)理過程中的操作管理，定期組織護(hù)理人員培訓(xùn)，提高護(hù)理技術(shù)，減少因技術(shù)問題所產(chǎn)生的風(fēng)險；同時對護(hù)理過程中所出現(xiàn)的風(fēng)險事件及時記錄，定期召開分析會，將所發(fā)生的事件進(jìn)行分析討論，從而修訂并完善有關(guān)制度[13]。

2.2 靜脈輸液外滲護(hù)理措施

2.2.1 小范圍外滲

若患者使用藥物均為普通溶液，血管刺激較小，當(dāng)此類藥物發(fā)生外滲時，首可進(jìn)行溫?zé)岱筇幚?；若患者使用藥物為血管活性藥物，?dāng)此類藥物發(fā)生外滲時，給患者帶來疼痛，且局部皮膚出現(xiàn)紅腫，此時應(yīng)當(dāng)更換部位穿刺，并使用酒精（濃度為95%）在外滲處濕敷，有助于消除紅腫[14-15]。

2.2.2 大范圍外滲

當(dāng)藥物具有較大刺激性時，患者患肢可適當(dāng)抬高，使用硫酸鎂（濃度為50%）或者酒精（濃度為95%）進(jìn)行濕敷，配合利尿，促進(jìn)局部封閉[16]。

2.2.3 化療藥物發(fā)生外滲

化療藥物具有較強(qiáng)的藥性，在出現(xiàn)外滲時極易造成皮膚腫脹，嚴(yán)重者造成組織壞死，需立刻停止輸液，并取生理鹽水進(jìn)行皮下注射，稀釋藥物濃度，同時，使用對外滲部位使用冰袋冷敷，6h 進(jìn)行1 次冷敷，每次20min。

2.2.4 藥物外滲誘發(fā)局部水泡

當(dāng)發(fā)生小水泡時，不可刺破水泡，使用無醇碘伏在小水泡處輕輕涂抹[17]；當(dāng)發(fā)生大水泡時，使用無菌注射器將水泡內(nèi)滲出液抽出，使用無菌碘伏在水泡處涂抹，并使用雞蛋清進(jìn)行外敷，具有顯著的效果。

2.2.5 使用生姜或者馬鈴薯切片在腫脹部位敷貼

此為中醫(yī)護(hù)理方法，使用生姜或者馬鈴薯切片在腫脹部位敷貼，2h 更換1 次，有助于緩解外滲所引發(fā)的腫脹。

3 總結(jié)

靜脈輸液外滲是臨床工作中常見的護(hù)理不良事件，為了減少事件的發(fā)生，臨床中對患者及家屬的宣教、選擇穿刺部位、掌握藥物性能、及使用期間的注意事項(xiàng)，來提高穿刺成功率。

綜上所述，護(hù)理人員需熟練掌握誘發(fā)靜脈輸液外滲原因，并針對性實(shí)施預(yù)防措施與護(hù)理措施，有助于降低輸液外滲發(fā)生概率，同時，在發(fā)生以后還需積極采取有效措施進(jìn)行干預(yù)，提供給輸液者安全保障。