骨水泥加長(zhǎng)柄半髖關(guān)節(jié)置換治療高齡不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折療效分析

楊 濤

（甘肅省涇川縣人民醫(yī)院，甘肅 涇川 744300)

股骨粗隆間骨折（intertrochanteric fracture of femur，IFF）是以老年人為主要發(fā)病群體的一類常見髖部骨傷病，跌倒、外力撞擊是其直接病因，而骨質(zhì)疏松是其重要的發(fā)病內(nèi)因[1]。隨著人口老齡化，其發(fā)病率逐漸升高。采用髓內(nèi)或髓外固定仍是主要的治療粗隆間骨折的手術(shù)方式，其中股骨近端防旋髓內(nèi)釘（PFNA）內(nèi)固定、動(dòng)力髖螺釘（DHS）內(nèi)固定是當(dāng)前較為主流的內(nèi)固定方式，在IFF 治療中均能取得較好療效，但PFNA 與DHS 各具優(yōu)缺點(diǎn)，且有一定適用條件[2-3]。高齡且骨質(zhì)疏松患者存在內(nèi)固定失敗、臥床并發(fā)癥等風(fēng)險(xiǎn)，臨床上對(duì)于部分高齡患者采用髖關(guān)節(jié)置換，人工關(guān)節(jié)置換能通過機(jī)械固定方式復(fù)位、調(diào)整損傷位置，利于關(guān)節(jié)功能早期恢復(fù)，可結(jié)合患者具體傷情進(jìn)行選擇全髖關(guān)節(jié)置換或半髖關(guān)節(jié)置換[4-5]。

本院骨科自2015 年5 月至2018 年5 月采用股骨骨水泥加長(zhǎng)柄假體結(jié)合克氏針張力帶復(fù)位固定股骨大、小粗隆骨折塊，行人工半髖關(guān)節(jié)置換，治療高齡伴有骨質(zhì)疏松的患者不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折病例共48 例取得良好臨床療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料：

本研究獲得甘肅省平?jīng)鍪袥艽h人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者術(shù)前均簽署手術(shù)同意書。所有IFF 患者均為涇川縣人民醫(yī)院骨科自2015年5 月～2018 年5 月收治的住院患者。經(jīng)外傷史、臨床癥狀、影像學(xué)檢查明確IFF 診斷。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥75 歲；（2）均為首次發(fā)生IFF 且發(fā)生前髖關(guān)節(jié)功能正常；（3）無手術(shù)禁 忌且自愿接受手術(shù)治療，術(shù)后能配合隨訪，臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）病理性骨折、陳舊性骨折、開放性骨折；（2）合并其他部位嚴(yán)重創(chuàng)傷；（3）先天性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良或髖關(guān)節(jié)炎；（4）合并惡性腫瘤、心肝腎功能不全等嚴(yán)重基礎(chǔ)疾??；（5）存在精神障礙，術(shù)后失訪。

參照納入和除外標(biāo)準(zhǔn)，共48 例（48 髖）患者入選本研究，男16 例，女32 例；平均年齡78±2.3 歲（75～88 歲）；左側(cè)21 例，右側(cè)27 例。

1.2 治療方法

術(shù)前常規(guī)拍攝骨盆、膝關(guān)節(jié)/踝關(guān)節(jié)正側(cè)位X 線檢查，麻醉科會(huì)診確定ASA 評(píng)分。手術(shù)均由同一組手術(shù)醫(yī)師完成，仰臥位、麻醉采用腰麻或全麻，患者取側(cè)臥位，患肢朝上，經(jīng)髖部外側(cè)以大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)后1/3 為中心行15cm 左右弧形切口，探查骨折點(diǎn)位和折斷間隙空隙，行股骨頭頸截?cái)嗵幚恚謇眢y臼內(nèi)殘留壞死組織，將髖臼周圍關(guān)節(jié)囊、軟組織進(jìn)行切除；復(fù)位骨折塊，重建大小粗隆并用鋼絲固定；擴(kuò)髓處理后，采用模型行復(fù)位試裝，評(píng)估假體穩(wěn)定性、松緊度后選擇適宜假體植入，將骨水泥注入股骨髓腔，妥善安置、復(fù)位關(guān)節(jié)后，確保下肢可外展；修復(fù)梨狀肌結(jié)構(gòu)，完成關(guān)節(jié)置換術(shù)畢，常規(guī)放置引流、縫合切口。

術(shù)后常規(guī)靜脈應(yīng)用抗生素預(yù)防感染，抗凝治療，術(shù)后24h 拔除引流管，2 周拆線，術(shù)后3-21d 根據(jù)患者病情下地活動(dòng)。出院后6 月內(nèi)患者每月門診復(fù)查一次，指導(dǎo)患者的功能鍛煉并進(jìn)行X 線檢查明確假體位置及近端骨塊的愈合情況。

1.3 療效評(píng)定

手術(shù)時(shí)間確定為皮膚切開至皮膚縫合所需時(shí)間。髖關(guān)節(jié)功能及臨床療效，采用Harris 髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分評(píng)價(jià)患者髖關(guān)節(jié)功能，該評(píng)分表包括疼痛、功能、畸形、活動(dòng)度4 個(gè)部分，得分范圍0～100 分，分?jǐn)?shù)越高，對(duì)應(yīng)髖關(guān)節(jié)功能越好；其中Harris 評(píng)分≥90 分、80～89 分、70～79 分、＜70 分，分別視為療效優(yōu)、良、可、差[6]，比較兩組優(yōu)良率，優(yōu) 良 率=（優(yōu)例 數(shù)+良 例 數(shù)）/ 總 例 數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 19.0 軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組計(jì)量資料比較采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)，手術(shù)前后比較采用配對(duì)t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料之間比較采用四格表χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

本組48 例患者獲隨訪，時(shí)間12 個(gè)月～24 個(gè)月（平均15.5 個(gè)月）。所有患者手術(shù)均順利完成，圍手術(shù)期均無手術(shù)相關(guān)神經(jīng)、血管損傷，靜脈血栓形成，深部感染等并發(fā)癥。

2.1 手術(shù)情況

骨水泥加長(zhǎng)柄半髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)中出血量分別為80.1±8.4 min、15.2±3.1 d，345±5.6 ml，術(shù)后下床時(shí)間3～21d，平均（10.6±2.4）d。術(shù)中無休克或死亡病例，3 例患者術(shù)后出現(xiàn)肺部感染，1 例患者出現(xiàn)泌尿系感染經(jīng)抗感染治療后痊愈，術(shù)后2 例患者出現(xiàn)皮下血腫，注射器穿刺抽吸，加強(qiáng)換藥后吸收。術(shù)后X 線片顯示假體位置良好，骨折復(fù)位滿意。

2.2 髖關(guān)節(jié)功能

術(shù)后隨訪12-24 個(gè)月，末次隨訪Harris 髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分平均為（86.5±14.0）分，其中優(yōu)16 例（33.3%），良26 例（54.2%），中6 例（12.5%）

3 討論

股骨粗隆間骨折（intertrochanteric fracture of femur，IFF）常見于老年患者，由于粗隆部血運(yùn)豐富，骨折后極少出現(xiàn)骨折不愈合，但出現(xiàn)髖內(nèi)翻等畸形愈合較多。隨著我國(guó)人口的老齡化社會(huì)的到來，股骨粗隆間骨折的發(fā)病率大幅遞增，嚴(yán)重影響老年人的生活質(zhì)量，并且給家庭和社會(huì)造成嚴(yán)重負(fù)擔(dān)，通過治療讓患者盡早生活自理，回歸社會(huì)成為治療IFF 的首要目標(biāo)。非手術(shù)治療由于康復(fù)周期長(zhǎng)，且長(zhǎng)時(shí)間臥床容易增加患者靜脈血栓、墜積性肺炎、褥瘡等發(fā)生率，因此非手術(shù)治療一般僅用于存在手術(shù)禁忌、無法耐受手術(shù)、傷前已無法正常行走等患者中，絕大多數(shù)股骨粗隆間骨折患者采取手術(shù)治療[6]。目前治療IFF 主要術(shù)式主要是關(guān)節(jié)置換術(shù)和內(nèi)固定術(shù)，兩種術(shù)式各有其優(yōu)勢(shì)，目前由于股骨粗隆間骨折具有較高愈合率，所以大多骨科醫(yī)生采用內(nèi)固定治療IFF，但有學(xué)者研究在術(shù)后內(nèi)科并發(fā)癥發(fā)生率、髖部畸形率及內(nèi)置物松動(dòng)率方面，人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)組與內(nèi)固定術(shù)組相比無明顯差異。然而在術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分方面，人工股骨頭置換術(shù)組與內(nèi)固定術(shù)組相比有明顯優(yōu)勢(shì)[9]。

我們對(duì)在我院就診的48 例高齡不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折患者應(yīng)用骨水泥加長(zhǎng)柄半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)予以治療取得了良好療效，因此如果老年患者伴有嚴(yán)重骨質(zhì)疏松，內(nèi)固定療效預(yù)計(jì)不確切，則可考慮行人工骨水泥半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，尤其對(duì)高齡、預(yù)期壽命不長(zhǎng)、全身情況較差、髖臼基本完整者，原則建議行人工股骨頭置換術(shù)，以縮短手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)中出血，減輕手術(shù)創(chuàng)傷，且高齡患者術(shù)后活動(dòng)較少，人工股骨頭置換基本能滿足患者日常生活需求。

當(dāng)然，盡管IFF 患者行人工關(guān)節(jié)置換術(shù)能取得更好臨床療效，但并不是所有患者都適合，對(duì)于骨質(zhì)較好，切骨折類型相對(duì)穩(wěn)定的患者閉合復(fù)位髓內(nèi)釘內(nèi)固定仍應(yīng)作為首選術(shù)式。骨水泥加長(zhǎng)柄半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療股骨粗隆間骨折需要嚴(yán)格把握適應(yīng)癥，盡作為治療高齡不穩(wěn)定，切骨質(zhì)疏松患者的推薦治療方案。