老年肱骨近端骨折(Neer一部分)早期系統(tǒng)性康復(fù)的療效觀察

張 偉 佟 云 齊越峰 閆世艷

( 北京市豐盛中醫(yī)骨傷?？漆t(yī)院骨科急診 , 北京 100032 )

肱骨近端骨折是指包括肱骨外科頸在內(nèi)及其以上部位的骨折。是臨床上發(fā)生在老年骨折中常見的一種骨折。近年來隨著生活質(zhì)量的提升，呈逐步上升的趨勢。肱骨近端骨折，常用Neer分型，80%-85%為輕度移位骨折(Neer一部分)[1]，大部分可以保守治療。臨床中，肩關(guān)節(jié)功能障礙是肱骨近端骨折后期最常見的并發(fā)癥，給病人日常工作和生活帶來困擾，骨科醫(yī)生在處理這類骨折的時候，治療重點放在骨折有沒有移位，骨折愈合的怎么樣，容易忽視肩關(guān)節(jié)功能的問題。在近年文獻(xiàn)的回顧中，關(guān)于肱骨近端骨折的治療方法和固定方法的介紹較多，肩關(guān)節(jié)康復(fù)方面文獻(xiàn)較少。我院骨科在硬紙夾板外固定2周時即開始進(jìn)行肩關(guān)節(jié)功能的康復(fù)性治療，取得了顯著的療效，現(xiàn)報告如下。

臨床資料

1 一般資料：研究對象來源于某院2015-2018年急診收治的肱骨近端骨折(Neer一部分)患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)均為新鮮性骨折，均在36小時內(nèi)就診；(2)年齡在60-75歲；(3)患者均進(jìn)行6-12個月隨訪；(4)均簽署治療知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)Neer分型中2部分、3部分及4部分骨折；(2)開放性骨折、病理性骨折、代謝性骨病者；(3)伴有嚴(yán)重的心腦血管疾病、肝腎疾病、腫瘤、結(jié)核等疾病者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將研究對象隨機(jī)分為觀察組和對照組，觀察組患者給予系統(tǒng)性康復(fù)配合硬紙夾板外固定，對照組給予硬紙夾板外固定。

2 治療方法：2組患者在固定材料和固定方法上無明顯差別。(1)固定材料：硬紙夾板4-6層，剪成3塊，2塊外側(cè)板，上端為斜形呈“樸刀”狀，長度從肩峰至肘上，1塊內(nèi)側(cè)板呈長方形，長度從腋下至肘上，固定后以不妨礙肘部伸屈為度。(2)固定方法：采用患肩8字包扎法，即繃帶經(jīng)患肩繞過對側(cè)腋下循環(huán)包扎。按骨折移位的不同方向放置棉壓墊，用膠布固定后放置硬紙夾板，夾板內(nèi)墊棉花，外用繃帶固定。包扎繃帶要用力均勻，松緊度適中，既要固定牢固，又不能影響患肢的血運(yùn)循環(huán)。每周復(fù)查1次，共固定4-6周。(3)系統(tǒng)性康復(fù)方法：在固定后，自第2天開始上肢肌肉等長舒縮練習(xí)，自主活動手指及腕關(guān)節(jié)，15-20min/次，3-4次/d。固定2周后進(jìn)行鐘擺訓(xùn)練，每天2次，每次5-10分鐘；拆除夾板固定后，主動進(jìn)行肩關(guān)節(jié)前屈上舉活動，外展上舉活動，以及肩關(guān)節(jié)內(nèi)外旋活動，并逐漸加大各方向角度直至正常，每天2次，每次15-20分鐘。 從骨折固定后2周開始進(jìn)行手法干預(yù)，每周2次；每次手法康復(fù)前，解除紙夾板外固定進(jìn)行，手法完畢后，骨折沒達(dá)到臨床愈合時，應(yīng)繼續(xù)以夾板固定直至達(dá)到臨床愈合。解除外固定的時間，視臨床檢查及X片而定。手法康復(fù)時間為12周，康復(fù)方法分為2部分，推拿治療和肩關(guān)節(jié)被動活動度的練習(xí)。①推拿治療：拇指按法：按壓的方向要垂直往下，用力要由輕到重，穩(wěn)而持續(xù)，逐漸用力按壓到一定深度時，拇指面再做小幅度的緩緩揉動，在穴位上按揉時，拇指不要移動位置；取穴：肩髃，肩髎，肩前，肩貞，巨骨，天宗，曲池，外關(guān)等；操作方法：患者取坐位，患肢自然下垂，醫(yī)者站于患側(cè)，解除外固定后，一手握住患側(cè)肘部，沿上臂縱軸向下方微微牽引，另一手拇指按壓上述諸穴，每穴按壓1-2分鐘，以患者感酸麻脹為佳。②被動活動肩關(guān)節(jié)活動度的練習(xí)：肩關(guān)節(jié)前屈練習(xí)：患者取坐位，患肢自然下垂，醫(yī)者站于患側(cè)，一手扶肩部，另一手握患側(cè)肘部，在保持沿上臂縱軸牽引下，緩緩經(jīng)體前沿矢狀面向上舉起患側(cè)手臂，至感到疼痛處保持30秒，每組5次；肩關(guān)節(jié)外展練習(xí)：姿勢及要求同前，在體側(cè)沿額狀面方向舉起患側(cè)手臂，至感到疼痛處保持20秒，每組3次；肩關(guān)節(jié)后伸練習(xí)：姿勢及要求同前，經(jīng)體后沿矢狀面方向向后舉起患側(cè)手臂，至感到疼痛處保持30秒，每組5次。對照組采用電話方式定期隨訪，指導(dǎo)功能鍛煉。

3 評價方法：(1)治療效應(yīng)指標(biāo)。于骨折固定后12周觀察癥狀體征的改善情況，通過Neer肩關(guān)節(jié)評分評定肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。(2)療效判定標(biāo)準(zhǔn)：按Neer肩關(guān)節(jié)評分:>90分為優(yōu)；80-89分為良；71-79分為中；≤70分為差。

5 結(jié)果

5.1 2組年齡、性別比較：共納入病例95例，其中男性17例(17.9%)，女性78例(82.1%)，平均(66.70±4.57)歲。觀察組共48例(50.5%)，對照組共47例(49.5%)。2組年齡、性別差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組年齡、性別的比較

5.2 2組患者在Neer肩關(guān)節(jié)功能評分表中疼痛、功能、活動范圍、解剖各方面進(jìn)行量化比較，疼痛和解剖方面2組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P值分別為0.978、0.580)；而功能和活動范圍方面2組評分差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)，觀察組評分更高；比較2組Neer肩關(guān)節(jié)評分的總分，發(fā)現(xiàn)2組差異有統(tǒng)計學(xué)意義，觀察組評分更高。

表2 2組Neer肩關(guān)節(jié)評分比較

5.3 2組康復(fù)療效比較：進(jìn)一步將Neer肩關(guān)節(jié)評分劃分為療效優(yōu)、良、中、差，比較2組肩關(guān)節(jié)功能康復(fù)效果，結(jié)果顯示，2組差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)，觀察組療效優(yōu)良率更高。

表3 2組康復(fù)療效比較(n,%)

討 論

肱骨近端骨折是常見的四肢骨折，約70%發(fā)生于60歲以上的老年人[2-3]。發(fā)生此類骨折的人群中，絕大多數(shù)為輕度移位骨折，保守治療為首選。在保守治療中有頸腕吊帶、夾板固定、石膏固定等等。對于輕度移位的Neer一部分骨折，大多骨折相對穩(wěn)定，骨折愈合良好。但是多數(shù)老年患者，在骨折后期，肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)不佳，影響生活質(zhì)量。國外保守治療患者，在傷后2周就開始到康復(fù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行系統(tǒng)康復(fù)，而國內(nèi)的患者大多保守制動4-6周，制動的時間普遍較長，并且很少到康復(fù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行功能康復(fù)，因此患者肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)很差[4-8]。

我國著名骨傷科專家方先之、尚天裕等博采眾長，研制出新的夾板外固定器材，同時配合中藥內(nèi)服、外治及傳統(tǒng)的練功方法，形成一套中西醫(yī)治療骨折的新療法，在其編撰的《中西醫(yī)治療骨折》一書中提出“動靜結(jié)合”、“筋骨并重”、“內(nèi)外兼治”、“醫(yī)患合作”治療骨折的4大原則，使骨折治療上升一個新的高度[9]。本研究立意于中西醫(yī)治療骨折的4大原則，注重“醫(yī)患合作”、“動靜結(jié)合”、“筋骨并重”。我院運(yùn)用硬紙夾板治療肱骨近端骨折積累了豐富的經(jīng)驗[10-11]，硬紙夾板具有量體定制、安全性高、基本無創(chuàng)傷、患者易接受的特點；屬彈性固定體系，定期加壓固定的同時，可以使患處瘀腫盡快消失，減少粘連，利于肩關(guān)節(jié)功能康復(fù)。2組患者均采用硬紙夾板固定，觀察組由臨床醫(yī)師在骨折早期介入系統(tǒng)的康復(fù)治療，對照組采用電話方式定期隨訪。在骨折12周后，2組患者進(jìn)行Neer肩關(guān)節(jié)評分。結(jié)果表明，骨折2周后開始介入中醫(yī)手法推拿并配合關(guān)節(jié)活動度被動訓(xùn)練的觀察組患者，在功能、活動范圍方面均明顯好于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；2組患者在12周，均復(fù)查X片，顯示骨折愈合良好，沒有明顯的畸形和成角，2組相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。筆者在治療老年肱骨近端骨折患者時，總結(jié)以下幾點：(1)推拿治療以穴位按壓為主，力度要個體化，以病人能耐受為主，以“酸麻”感為佳；(2)關(guān)節(jié)活動部位由遠(yuǎn)及近，按手指、腕關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)、肩關(guān)節(jié)的順序逐一活動，有利于患者的遠(yuǎn)端血運(yùn)的回流，促進(jìn)斷端淤血的吸收；(3)關(guān)節(jié)活動范圍由小到大，循序漸進(jìn)，且不可急功冒進(jìn)，加重患者的疼痛，甚至斷端的移位。

綜上所述，早期系統(tǒng)的康復(fù)治療對緩解老年肱骨近端骨折患者的肩關(guān)節(jié)粘連、改善肩關(guān)節(jié)功能療效顯著，提高患者生活質(zhì)量，值得臨床推廣。