患者需求視角改進(jìn)延續(xù)性護(hù)理提升骨質(zhì)疏松性骨折高風(fēng)險(xiǎn)老年患者護(hù)理效果的研究

王 殷

( 沈陽(yáng)市第四人民醫(yī)院內(nèi)分泌科 ， 遼寧 沈陽(yáng) 110031 )

據(jù)統(tǒng)計(jì)我國(guó)骨質(zhì)疏松發(fā)病率在經(jīng)10余年實(shí)踐中快速增加，近1/3的50歲以上人群罹患該病，且隨著我國(guó)老齡化進(jìn)程的加劇，這一比例仍可能不斷增加[1]。骨質(zhì)疏松癥最常見(jiàn)也最為嚴(yán)重的并發(fā)癥是骨折，多見(jiàn)于髖、前臂、肱骨和脊椎等位置，是目前造成我國(guó)居民死亡和殘疾的重要原因[2]。通過(guò)攝入足量鈣、避免危險(xiǎn)因素、進(jìn)行合理有氧運(yùn)動(dòng)等均能夠有效預(yù)防骨質(zhì)疏松和相關(guān)骨折[3]，但臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，許多骨質(zhì)疏松癥患者或者骨質(zhì)疏松性骨折高風(fēng)險(xiǎn)患者一旦離開(kāi)醫(yī)院，其遵醫(yī)行為降低十分明顯，這也導(dǎo)致其因骨質(zhì)疏松或骨折再次入院的風(fēng)險(xiǎn)大大提高[4]。延續(xù)性護(hù)理是將院內(nèi)護(hù)理擴(kuò)展延伸至家庭，通過(guò)指導(dǎo)患者本人或家屬掌握護(hù)理技能、護(hù)理人員電話隨訪等方法改善患者遵醫(yī)行為[5]。但以往采取的延續(xù)性護(hù)理措施多側(cè)重于疾病本身，較少涉及護(hù)理模式框架構(gòu)建研究和探討。我國(guó)分診診療中提出需根據(jù)患者需求、醫(yī)院服務(wù)能力不同提供針對(duì)性延續(xù)性護(hù)理。本研究探討了基于需求視角的延續(xù)性護(hù)理在骨質(zhì)疏松性骨折高風(fēng)險(xiǎn)老年患者中的應(yīng)用效果。報(bào)告如下。

臨床資料

1 一般資料：選擇本院2019年1月-2019年12月收治的90例骨質(zhì)疏松性骨折高風(fēng)險(xiǎn)老年患者作為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，各45例。對(duì)照組男22例、女23例；年齡62-74歲，平均(67.85±4.82)歲；骨質(zhì)疏松性骨折風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)簡(jiǎn)易工具(FRAX)概率值2.8-12.5，平均(7.57±2.98)。觀察組男25例、女20例；年齡62-75歲，平均(67.98±4.76)歲；FRAX概率值2.6-12.5，平均(7.48±2.75)。2組患者各項(xiàng)一般資料比較無(wú)明顯差異(P>0.05)。本研究通過(guò)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合《中國(guó)人骨質(zhì)疏松癥建議診斷標(biāo)準(zhǔn)(第2稿)》[6]相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)FRAX篩查為骨折高風(fēng)險(xiǎn)患者；(3)年齡≥60歲。(4)對(duì)本研究充分了解并自愿配合參與。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)認(rèn)知功能、智力障礙者；(2)最近1年內(nèi)參與同類研究者。

2 研究方法：對(duì)照組采用傳統(tǒng)延續(xù)性護(hù)理，即在住院期間予以內(nèi)分泌科常規(guī)護(hù)理，出院時(shí)對(duì)患者進(jìn)行健康知識(shí)宣教，出院后每2個(gè)月進(jìn)行1次電話回訪，了解患者居家護(hù)理情況、生活自理能力、服藥情況、有無(wú)并發(fā)癥，解決患者提出的護(hù)理問(wèn)題，囑其定期復(fù)查。觀察組采用基于需求視角的延續(xù)性護(hù)理，具體如下：(1)通過(guò)頭腦風(fēng)暴法分析延續(xù)性護(hù)理服務(wù)內(nèi)容，結(jié)合文獻(xiàn)資料確定基本護(hù)理服務(wù)內(nèi)容，并擬定患者基本資料調(diào)查問(wèn)卷和延續(xù)性護(hù)理服務(wù)需求調(diào)查問(wèn)卷；(2)由3名專家對(duì)2份調(diào)查問(wèn)卷進(jìn)行評(píng)審，根據(jù)專家提出的建議和意見(jiàn)，修改不合理內(nèi)容，擴(kuò)充新的延續(xù)性護(hù)理服務(wù)內(nèi)容，并增加延續(xù)性護(hù)理服務(wù)方式、頻次以及患者自理能力要求等；將患者意愿程度層次統(tǒng)一修訂為“不需要”、“無(wú)所謂”、“需要”、“非常需要”；(3)護(hù)理人員經(jīng)會(huì)議討論統(tǒng)一調(diào)查問(wèn)卷指導(dǎo)語(yǔ)，并向患者說(shuō)明該次研究的目的和意義，當(dāng)場(chǎng)發(fā)放問(wèn)卷并回收，患者在填寫(xiě)問(wèn)卷過(guò)程遇到的疑問(wèn)需立即解釋；(4)護(hù)理人員根據(jù)調(diào)查問(wèn)卷結(jié)果實(shí)施針對(duì)性延續(xù)性護(hù)理，包括：①骨折危險(xiǎn)因素評(píng)估?；颊呷朐簳r(shí)進(jìn)行個(gè)體因素(性別、年齡、絕經(jīng)期、骨質(zhì)疏松家族史、低創(chuàng)傷性骨折史等)、疾病和藥物因素(影響骨代謝內(nèi)分泌疾病、手術(shù)、慢性疾病、營(yíng)養(yǎng)不良，是否服用糖皮質(zhì)激素藥物、抗癲癇藥物等)、生活方式、營(yíng)養(yǎng)水平等評(píng)價(jià)，對(duì)發(fā)現(xiàn)的影響骨代謝的危險(xiǎn)因素給予重點(diǎn)關(guān)注和針對(duì)性護(hù)理；②健康教育。根據(jù)危險(xiǎn)因素評(píng)估、患者需求以及患者疾病知識(shí)掌握情況給予針對(duì)性健康教育，通過(guò)發(fā)放健康教育材料、面對(duì)面訪談等形式進(jìn)行健康教育，包括介紹骨質(zhì)疏松的概念、臨床表現(xiàn)、危險(xiǎn)因素、自我防治措施，并進(jìn)行飲食、運(yùn)動(dòng)、補(bǔ)鈣、防跌倒碰撞等行為指導(dǎo)干預(yù)，為提高患者居家護(hù)理依從性以及照護(hù)者照料有效性，鼓勵(lì)患者家屬參與；③康復(fù)指導(dǎo)。由康復(fù)科、內(nèi)分泌科醫(yī)生聯(lián)合對(duì)患者及照護(hù)者進(jìn)行康復(fù)護(hù)理指導(dǎo)，使患者及照護(hù)者掌握正確的康復(fù)手法和運(yùn)動(dòng)鍛煉方法；④飲食指導(dǎo)。對(duì)于營(yíng)養(yǎng)不良或者胃腸功能障礙者應(yīng)尤其重視飲食干預(yù)，邀請(qǐng)營(yíng)養(yǎng)科醫(yī)生根據(jù)患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、飲食習(xí)慣等制定個(gè)體化飲食干預(yù)計(jì)劃，提高飲食鈣攝入量；⑤用藥指導(dǎo)。結(jié)合患者病情、現(xiàn)階段用藥情況制定治療計(jì)劃，合理應(yīng)用鈣補(bǔ)充劑；⑥設(shè)立骨質(zhì)疏松復(fù)診門(mén)診。電話通知患者出院后1、3、6個(gè)月時(shí)進(jìn)行復(fù)診，觀測(cè)骨密度、各關(guān)節(jié)功能，并由專科護(hù)士對(duì)患者居家照料時(shí)的飲食、運(yùn)動(dòng)、用藥和自我管理等進(jìn)行綜合評(píng)估。對(duì)采取正確行為方式和康復(fù)鍛煉的患者給予肯定和鼓勵(lì)，對(duì)行為改變較差的患者，分析原因并再次評(píng)估，給出針對(duì)性評(píng)估意見(jiàn)，直至患者建立合理健康的生活方式；⑦建立骨質(zhì)疏松病友群。邀請(qǐng)行為方式改變較好的患者分享生活干預(yù)、康復(fù)鍛煉等經(jīng)驗(yàn)，每周確定一個(gè)主題供病友討論，由專家解答疑問(wèn)。在此過(guò)程中由護(hù)士長(zhǎng)對(duì)延續(xù)性護(hù)理的實(shí)施質(zhì)量進(jìn)行長(zhǎng)期監(jiān)督和指導(dǎo)，?？谱o(hù)理人員定期上門(mén)回訪，并根據(jù)患者疾病現(xiàn)狀、相關(guān)知識(shí)掌握程度等制定針對(duì)性康復(fù)訓(xùn)練措施。2組患者均連續(xù)干預(yù)6個(gè)月。

3 觀察指標(biāo)：(1)自我效能。采用骨質(zhì)疏松癥自我效能量表[7]評(píng)估干預(yù)前和干預(yù)6個(gè)月時(shí)患者自我效能，該量表包含12個(gè)條目，可歸納為運(yùn)動(dòng)效能和攝鈣效能2個(gè)維度，得分越高表示相關(guān)知識(shí)水平越高。(2)生存質(zhì)量。采用世界衛(wèi)生組織生存質(zhì)量測(cè)定量表(WHOQOL-100)[8]評(píng)價(jià)干預(yù)前和干預(yù)6個(gè)月時(shí)患者生活質(zhì)量，該量表包含26個(gè)問(wèn)題，包含生理、心理、社會(huì)關(guān)系、環(huán)境等4個(gè)方面，每個(gè)問(wèn)題1-5分，分值越高說(shuō)明患者生活質(zhì)量越高。(3)護(hù)理滿意度。在干預(yù)6個(gè)月時(shí)采用自制調(diào)查問(wèn)卷評(píng)價(jià)患者對(duì)護(hù)理工作滿意度，包括溝通能力、服務(wù)態(tài)度、護(hù)理能力等，滿分100分，≥90分為非常滿意，80-89分為滿意，60-79分為一般，<60分為不滿意，以非常滿意+滿意計(jì)算護(hù)理滿意度。

5 結(jié)果

5.1 2組患者干預(yù)前后自我效能比較:2組患者干預(yù)前骨質(zhì)疏松癥自我效能量表評(píng)分比較無(wú)明顯差異(P>0.05)。干預(yù)6個(gè)月時(shí)，2組患者骨質(zhì)疏松癥自我效能量表評(píng)分均明顯提高，觀察組患者干預(yù)6個(gè)月時(shí)的骨質(zhì)疏松癥自我效能量表評(píng)分明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組患者干預(yù)前和干預(yù)6個(gè)月時(shí)骨質(zhì)疏松癥自我效能量表評(píng)分比較(分，

5.2 2組患者干預(yù)前后WHOQOL-100評(píng)分比較:2組患者護(hù)理干預(yù)前WHOQOL-100各維度評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。干預(yù)6個(gè)月時(shí)，2組WHOQOL-100各維度評(píng)分均明顯提高(P<0.05)。觀察組患者干預(yù)6個(gè)月時(shí)WHOQOL-100各維度評(píng)分明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組患者干預(yù)前后WHOQOL-100評(píng)分比較分)

5.3 2組患者護(hù)理滿意度比較:觀察組患者護(hù)理滿意度為93.33%，明顯高于對(duì)照組的77.78%，二者比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組患者護(hù)理滿意度比較(n,%)

討 論

骨折是骨質(zhì)疏松癥常見(jiàn)的并發(fā)癥，對(duì)于骨質(zhì)疏松癥患者，尤其是骨折高風(fēng)險(xiǎn)患者，通過(guò)合理營(yíng)養(yǎng)、正確生活方式和適量運(yùn)動(dòng)等干預(yù)能夠盡可能降低骨折發(fā)生率。但臨床上往往見(jiàn)到的情況是，患者在醫(yī)院期間受到醫(yī)護(hù)人員的監(jiān)督和指導(dǎo)，基本上能夠遵醫(yī)囑進(jìn)行用藥、康復(fù)鍛煉和飲食，然而一旦出院，患者遵醫(yī)行為下降極為明顯，這導(dǎo)致許多患者因骨折再次入院。延續(xù)性護(hù)理是醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員作為主導(dǎo)者，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)護(hù)人員和(或)家庭照護(hù)者幾方面協(xié)同為患者提供連續(xù)性護(hù)理服務(wù)的一種模式，其最終目的是確保治療和康復(fù)效果得到延續(xù)[9]。

隨著分級(jí)診療、“以人為本”思想、個(gè)體化治療等在臨床中的普及和應(yīng)用，傳統(tǒng)延續(xù)性護(hù)理需進(jìn)行優(yōu)化以適應(yīng)于目前醫(yī)療領(lǐng)域的要求。本研究探討了基于視角的延續(xù)性護(hù)理在骨質(zhì)疏松性骨折高風(fēng)險(xiǎn)老年患者中的應(yīng)用效果，結(jié)果發(fā)現(xiàn)2組患者干預(yù)6個(gè)月時(shí)骨質(zhì)疏松癥自我效能量表評(píng)分和WHOQOL-100各維度評(píng)分均明顯提高，而觀察組患者改善效果更為明顯，且觀察組護(hù)理滿意度明顯高于對(duì)照組。自我效能是患者對(duì)自身執(zhí)行某種特定行為的能力強(qiáng)弱的主觀判斷和自信心，自我效能越強(qiáng)說(shuō)明其進(jìn)行和堅(jiān)持某種行為的欲望越強(qiáng)。本研究結(jié)果表明，通過(guò)延續(xù)性護(hù)理干預(yù)，患者對(duì)于運(yùn)動(dòng)和攝鈣兩方面較為努力，提高了自身免疫力、減少了鈣流失，患者滿意度和生活質(zhì)量得到改善，而觀察組患者因提前對(duì)延續(xù)性護(hù)理服務(wù)內(nèi)容、方式、頻次等內(nèi)容設(shè)計(jì)調(diào)查問(wèn)卷并經(jīng)過(guò)專家評(píng)審，根據(jù)其建議和意見(jiàn)最終確定調(diào)查問(wèn)卷表，根據(jù)每一位患者調(diào)查問(wèn)卷具體結(jié)果實(shí)施延續(xù)性護(hù)理，具有更好的針對(duì)性和科學(xué)性。陳娜娜等[10]研究結(jié)果表明，通過(guò)實(shí)施基于患者需求的延續(xù)性護(hù)理能夠明顯改善老年骨質(zhì)疏松性骨折患者運(yùn)動(dòng)能力和生活自理能力，且效果明顯優(yōu)于常規(guī)延續(xù)性護(hù)理。

綜上，基于需求視角的延續(xù)性護(hù)理能更有效提高骨質(zhì)疏松性骨折高風(fēng)險(xiǎn)老年患者自我效能，改變健康行為，改善生活質(zhì)量和護(hù)理滿意度，值得在臨床上推廣應(yīng)用。