大規(guī)模傷亡事件反向分診

姜 俊，劉振華，陳活良，任 杰，萬 毅

大規(guī)模傷亡事件（Mass Casualty Incident，MCI）是指發(fā)生了群體傷亡事件，人員傷亡的規(guī)模超過了當?shù)噩F(xiàn)場急救、處理能力，醫(yī)療需求明顯超過了短時間內(nèi)可用的醫(yī)療資源。當發(fā)生MCI時，由于對醫(yī)療資源的壓倒性需求，醫(yī)療機構(gòu)可能會承受極限運行的壓力和程度，應(yīng)急救援形勢緊張。醫(yī)療機構(gòu)迅速擴展其正常容量以滿足需求增長的能力稱為“應(yīng)急容量”[1-2]。在大多數(shù)情況下，醫(yī)院以基準容量運行。假設(shè)醫(yī)院能夠在沒有外部資源的情況下最多維持96 h的功能，但是要在極端需求下仍能正常運轉(zhuǎn)，醫(yī)療機構(gòu)必須增加可用資源或找到更有效的方式重新分配資源（床位、血液制品、呼吸機、體外膜肺氧合等）來提高應(yīng)急救援能力。如果醫(yī)療機構(gòu)不能迅速獲得應(yīng)急容量和提高應(yīng)急救援能力，那么會造成急診擁擠，導(dǎo)致提供病人護理的整體質(zhì)量下降。

越來越多的學(xué)者致力于開發(fā)方法來幫助醫(yī)院機構(gòu)應(yīng)對突如其來的需求。提高醫(yī)院應(yīng)急容量的方法有很多，例如取消選擇性手術(shù)；重新設(shè)計當前的住院空間，以在需要時容納更多床位；快速配備臨時的附近空間；部署臨時住院單元[3]（例如帳篷、方艙）；增加人員配置等。最常用的傷員檢傷分類是將醫(yī)療資源重點集中于可能在醫(yī)療服務(wù)中幸存下來的最嚴重的傷病患者[4]。然而一種以住院病人為對象來提高醫(yī)院應(yīng)急容量的反向分診方法卻很少受關(guān)注[5]。反向分診在國外發(fā)達國家如意大利備受關(guān)注；而在國內(nèi)僅有一篇反向分診相關(guān)文章報道，本文提出逆向分診、去專業(yè)化救援結(jié)合階段管理可以有效拓展院內(nèi)應(yīng)急容量，達到快速救護患者的目的[6]。本文就國外研究背景來闡述反向分診的定義及其特點，探討反向分診在提高醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)急容量及救援能力的應(yīng)用價值。

1 反向分診的定義

反向分診（Reverse Triage，RT）是Kelen等人提出的一種方法，源自美軍軍事術(shù)語。這種方法原則是優(yōu)先處理傷情較輕的士兵，以便他們能夠盡快康復(fù)并返回戰(zhàn)場。反向分診也可以擴展到醫(yī)療機構(gòu)平時處理大規(guī)模傷亡事件，并在《柳葉刀》雜志中被報道，文章提出反向分診將需要最少醫(yī)療救援的患者放在優(yōu)先位置，以便他們能夠盡快出院，從而空出床位和醫(yī)療資源來供給傷情嚴重的患者[7]。反向分診是在四天內(nèi)通過識別不需要較多醫(yī)療資源并且提前出院風險較小的住院病人，從而快速提高醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)急容量及應(yīng)急救援能力的一種方法。反向分診面對的對象是發(fā)生大規(guī)模事件時醫(yī)療機構(gòu)的住院病人。提前出院的低危病人至少在96 h內(nèi)不需要重大醫(yī)療救且因早出院而導(dǎo)致嚴重并發(fā)癥的風險很小，這樣空出的醫(yī)療資源便可提供給更加需要的危重患者。其中96 h是基于美國數(shù)據(jù)，大多數(shù)研究采用的是96 h這個時間界限。

反向分診的評分是因出院而撤銷或取消28項干預(yù)措施帶來的醫(yī)療事件（Consequential Medical Event，CME）基礎(chǔ)分的總和，評為1-10分[3,8-9]。CME是指發(fā)生意外死亡、機體功能受損或減退，需要緊急干預(yù)的醫(yī)療事件。RT≤3分表示發(fā)生CME的風險極低（＜4%），因此有資格可以提前出院；RT在4～7分之間表示患者需要繼續(xù)使用醫(yī)療資源，如果延遲干預(yù)，很可能會發(fā)生CME（12%～33%）；RT在8～10分表明患者需要持續(xù)醫(yī)療資源，狀態(tài)不穩(wěn)定無法轉(zhuǎn)運（CME風險為60%～92%）。

2 反向分診的特點

2.1 反向分診提高醫(yī)院應(yīng)急容量 反向分診，確定可以提前出院的住院患者，能有效地在短時間空出病床，從而提高大規(guī)模傷亡事件時醫(yī)院的應(yīng)急容量。比利時Pollaris學(xué)者研究團隊通過MEDLINE、TRIP、 Cochrane Library、CINAHL及EMBASE數(shù)據(jù)庫，分析了2004-2014年相關(guān)發(fā)表文章，得出如果到醫(yī)院轉(zhuǎn)診或占用病床的時間不超過4-6h，對于一個醫(yī)療機構(gòu)而言預(yù)計每年可額外挽救100條生命的結(jié)論。美國一項研究表明，使用反向分診，可在幾小時內(nèi)額外提供醫(yī)院病床總數(shù)10～20%的床位。在阿聯(lián)酋進行的一項研究中[10]，反向分診法確定了約75名符合早期出院標準的患者。在8 h內(nèi)清理了60張病床，占已確定患者總數(shù)的80%，占醫(yī)院病床總?cè)萘康?2%。反向分診并不是為了提高醫(yī)院應(yīng)急容量而盲目讓患者提前出院，而是基于安全預(yù)測出院率再進行決策。意大利學(xué)者研究提出，反向分診可以正確識別出較早出院的患者，是一種安全且保守的工具，與再入院風險評估工具聯(lián)用時具有更高的特異性[11]。

2.2 反向分診臨床決策存在小的個體差異 在患者反向分診決策中存在著小的個體差異，例如不同等級醫(yī)療科室的醫(yī)生和護士，其分類決策影響著醫(yī)院應(yīng)急容量。在普通病房，與護士相比，醫(yī)生更有可能將患者轉(zhuǎn)移到護理級別較低的病房。而在重癥監(jiān)護室（ICU）患者中觀察到完全相反的情況，與護士相比，醫(yī)生將患者轉(zhuǎn)移出ICU的可能性較小，特別是在2 h時達到了顯著差異（P＜0.001）[12]。

2.3 反向分診適用于兒童等特殊患者人群 反向分診不僅適用于成年人患者，也適用于兒童患者[13-14]。有學(xué)者評估了反向分診對一家學(xué)術(shù)兒科醫(yī)院應(yīng)急容量的影響，認為兒童醫(yī)院也能在大規(guī)模傷亡事件中提高批量傷員的應(yīng)急救援能力，結(jié)論得出該兒童醫(yī)院能在24 h內(nèi)提供額外醫(yī)院總床位容量的57.7%，4天內(nèi)能達到84.1%，并且很大程度上依賴精神科的決策[8]。研究分析還發(fā)現(xiàn)，在2014-11至2016-11期間的3996患者中，選取501樣本，其中10.8%的患者可以低風險反向分診，13.2%的患者可以在96 h內(nèi)出院。其中精神科的兒童患者占反向分診患者的72.7%,而腫瘤科僅占1.3%。

反向分診主要適用于低風險的住院患者，同樣可用于重癥監(jiān)護室重癥患者。有學(xué)者研究，基于反向分診改進的順序器官衰竭評分（Modified Sequential Failure Organ Assessment，MSOFA）的分診系統(tǒng)，可以增加ICU的急救能力[15]。MSOFA可作為患者從重癥監(jiān)護病房轉(zhuǎn)出決策工具。秋冬季是急性冠脈綜合征的高發(fā)時期，急診能夠提供經(jīng)皮冠狀動脈介入手術(shù)（Percutaneous Coronary Intervention，PCI）的床位緊張。澳大利亞學(xué)者提出，利用反向分診的標準，識別當天可以轉(zhuǎn)運至非PCI中心的PCI術(shù)后非ST段抬高型急性心?；颊?，其嚴重并發(fā)癥發(fā)生率較低，并發(fā)現(xiàn)與術(shù)后常規(guī)留在PCI中心一樣安全[16]。這似乎一定程度上能夠緩解PCI中心床位緊張的壓力。

3 反向分診局限性

3.1 反向分診法易使患者出現(xiàn)不良事件 這種不良事件的發(fā)生與過早讓患者出院有關(guān)。過早出院的患者可能仍存在功能障礙，并且出院后在轉(zhuǎn)移到低級別醫(yī)療機構(gòu)的過渡期可能會遇到護理中斷的情況，因此患者病情可能會加重，從而再次回到上級醫(yī)院，進一步加劇和惡化急癥室床位緊張的情況。一項在美國進行的前瞻性隊列研究在400名患者出院后對其進行了為期3周的跟蹤調(diào)查，近19%的患者出院后發(fā)生了不良事件（95%CI：15～23%）。其中三分之一是可以預(yù)防的，另外三分之一是可以緩解的。傷害范圍從嚴重的實驗室檢測結(jié)果異常到永久性殘疾[17]。不良事件的發(fā)生容易造成不可避免的醫(yī)療糾紛，從而加重醫(yī)護治療其他患者的壓力。

3.2 反向分診不適用于流行病事件 反向分診可能不適用于疫情長時間發(fā)生的事件，例如新型冠狀病毒肺炎（Corona Virus Disease 2019，COVID-19）大流行。感染患者恢復(fù)期時間較長、需要多次采集咽拭子陰性方可出院，提前出院有復(fù)發(fā)再次成為傳染源的可能性。有學(xué)者提出，在COVID-19大流行時，醫(yī)護人員應(yīng)該拒絕執(zhí)行反向分診，認為讓患者撤下呼吸機或者退出治療，以便重新配置醫(yī)療資源，是違背道德準則的[18]。

4 討 論

在發(fā)生大規(guī)模傷亡事件的情況下，醫(yī)療機構(gòu)將面臨著醫(yī)療資源供不應(yīng)求的嚴峻形勢。加強群體傷亡事件的應(yīng)對和應(yīng)急救援能力的建設(shè)，對于維持醫(yī)療機構(gòu)在醫(yī)療資源供應(yīng)緊張的情況下繼續(xù)運行至關(guān)重要。提早出院的反向分診系統(tǒng)是一種明智地使用醫(yī)療資源為更多患者提供醫(yī)療服務(wù)的安全有效手段。反向分診是成人和兒科住院患者處置的一種方法，可減少與早期出院相關(guān)的不良后果。實際上，反向分診實質(zhì)是根據(jù)護理水平和資源需求，識別出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥風險較小的患者，提前讓這類患者出院，從而空出床位提供給病情較嚴重的患者，其最終目的還是首先為危重患者提供醫(yī)療服務(wù)。提前出院患者96 h內(nèi)出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥風險性較小。盡管反向分診有助于提高醫(yī)療機構(gòu)的應(yīng)急救援能力，但仍應(yīng)使用嚴格標準化指標來確定哪些患者可以安全地提早出院，以降低過早出院帶來的相關(guān)的發(fā)病率和死亡率，從而減少醫(yī)療事故和醫(yī)療糾紛的風險。

反向分診不僅適用于大規(guī)模傷亡事件，也可拓展應(yīng)用到特殊時期的高發(fā)急性重癥疾病，如秋冬季高發(fā)的急性冠脈綜合征。反向分診識別PCI術(shù)后無嚴重并發(fā)癥的非ST段抬高型急性心?；颊撸斕燹D(zhuǎn)運至非PCI中心，與PCI中心常規(guī)觀察一樣具有安全性，從而提高PCI中心的應(yīng)急容量，有效解決PCI中心緊張床位的困難問題。

意大利學(xué)者[19]將反向分診（RT）評分與國家預(yù)警評分（National Early Warning Score，NEWs）、順序器官衰竭評估（Sequential Organ Failure Assessment，SOFA）、查爾森合并癥指數(shù)（Charlson Comorbidity Index，CCI）對意大利二級醫(yī)院資源需求進行了比較，發(fā)現(xiàn)RT評分與NEWs評分是處置住院病人最有效的工具，特別是在決定病人轉(zhuǎn)向高級救治具有一致性。另外RT評分可以預(yù)測接下來的幾天哪些患者可以出院，而SOFA評分更側(cè)重于評估患者的死亡率。與其他再入院篩查工具相比來講，RT是安全且保守的工具，不良事件發(fā)生率低。

基于反向分診的IT應(yīng)用程序也有團隊在研發(fā)，例如魯汶反向分診工具（the Reverse Triage Tool of Leuven，RTTL）可以成為反向分診的臨床決策工具[20]，幫助醫(yī)生有效快速地識別可以提前出院的患者。另外，Surge（http://www.pacerapps.org）是公開可用的工具，可以主動評估醫(yī)院的緊急應(yīng)變能力，可以預(yù)測7天之內(nèi)的可用病床容量，并反復(fù)評估容納災(zāi)難患者的能力。

反向分診臨床決策時基于什么樣的標準評分，采用什么樣的仿真模型系統(tǒng)，還需要進一步實踐調(diào)研和推演驗證。與此同時，醫(yī)護人員在執(zhí)行反向分診臨床決策時，讓患者退出治療提早出院面臨著道德矛盾問題。但是在大規(guī)模傷亡事件醫(yī)療機構(gòu)滿負荷高壓力運轉(zhuǎn)情況下，為緩解醫(yī)療壓力提高醫(yī)院應(yīng)急容量，而不可避免違背道德準則在一定程度上是可取的。因此，反向分診歸根到底就是要提高醫(yī)療機構(gòu)的應(yīng)急救援能力，提高傷病員的存活率，降低死亡率和傷殘率。