快速康復(fù)外科理念指導(dǎo)下的結(jié)直腸癌圍手術(shù)期處理

龔龍波 呂孝鵬 孟良 夏紅 謝志遠(yuǎn)

快速康復(fù)外科(fast-track surgery，F(xiàn)TS)的核心思想是盡量減少手術(shù)帶給患者的應(yīng)激及創(chuàng)傷，采用一系列有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的圍手術(shù)期處理措施，減少患者手術(shù)應(yīng)激，減輕患者痛苦并顯著改善術(shù)后康復(fù)速度［1-2］，本研究擬在結(jié)直腸癌患者中采用快速康復(fù)外科理念指導(dǎo)下的圍手術(shù)期處理措施，與傳統(tǒng)處理方法相比較，觀察兩種不同圍手術(shù)期處理患者的術(shù)后恢復(fù)及并發(fā)癥發(fā)生情況。

資料與方法

一、一般資料

病例納入標(biāo)準(zhǔn):(1)首次發(fā)現(xiàn)的經(jīng)內(nèi)鏡及病理學(xué)證實(shí)為結(jié)直腸癌的患者，行限期一期根治性手術(shù)，腫瘤無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移;(2)患者術(shù)前未行新輔助化療;(3)患者年齡小于80歲;(4)患者無(wú)合并其他代謝性疾病或內(nèi)分泌疾病、無(wú)免疫功能異常性疾病、無(wú)合并肝腎等其他器官重大疾病。按上述標(biāo)準(zhǔn)，自2011年9月至2012年10月東南大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬徐州醫(yī)院胃腸外科收治的結(jié)直腸癌手術(shù)患者100例納入研究，按隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為快速康復(fù)組及傳統(tǒng)治療組，每組50例，本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)實(shí)施，所有患者均簽署知情同意書。兩組患者均由同一組醫(yī)師實(shí)施手術(shù)。

二、圍手術(shù)期處理

快速康復(fù)組患者接受以下圍手術(shù)期處理:(1)術(shù)前健康宣教;不口服腸道抗生素;不灌腸;不備皮;術(shù)前禁食6 h、禁飲2 h;術(shù)前1 d口服聚二乙醇電解質(zhì)散劑2包+溫開(kāi)水2 000 ml，不留置鼻胃管;(2)術(shù)后早期拔出各種導(dǎo)管;要求早期下床活動(dòng);術(shù)后6 h患者即可進(jìn)流食或半流食，要求少食多餐;術(shù)后限制性補(bǔ)液。傳統(tǒng)治療組采用以下圍手術(shù)期處理:(1)術(shù)前晚10點(diǎn)開(kāi)始禁食水;常規(guī)備皮;如腸道準(zhǔn)備不滿意，加用機(jī)械灌腸;術(shù)前放置鼻胃管;(2)術(shù)后不強(qiáng)制性要求患者早期下床活動(dòng)，術(shù)后排氣排便后拔出鼻胃管并開(kāi)始進(jìn)食，不限制補(bǔ)液，兩組患者同時(shí)接受術(shù)中保溫及氣管插管全身麻醉。統(tǒng)一出院標(biāo)準(zhǔn)為:無(wú)留置導(dǎo)管，體溫正常，可進(jìn)半流食，能下床活動(dòng)，患者自愿回家。術(shù)后均常規(guī)隨訪。

住院過(guò)程中記錄患者術(shù)后排氣排便時(shí)間、住院時(shí)間、住院費(fèi)用、術(shù)后疼痛感受，記錄術(shù)后并發(fā)癥包括吻合口瘺、肺部感染、尿路感染、切口感染、腹瀉等，檢測(cè)患者術(shù)前1天及術(shù)后第5天前白蛋白、白蛋白水平。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 12．0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)，正態(tài)計(jì)量資料用±s表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，以P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、基本資料

93例完成實(shí)驗(yàn)，其中快速康復(fù)組43例，傳統(tǒng)治療組50例，兩組患者在性別、年齡、術(shù)前前白蛋白水平、白蛋白水平、手術(shù)類型及手術(shù)時(shí)間等方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表1)。

二、兩組患者營(yíng)養(yǎng)狀況比較

兩組患者術(shù)前營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，術(shù)后第5天復(fù)查，快速康復(fù)組的前白蛋白及白蛋白水平較傳統(tǒng)治療組恢復(fù)快，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表2)。

表1 快速康復(fù)組與傳統(tǒng)治療組患者一般情況比較表(±s)

表1 快速康復(fù)組與傳統(tǒng)治療組患者一般情況比較表(±s)

組別 快速康復(fù)組 傳統(tǒng)治療組 統(tǒng)計(jì)值 P值43 50性別男26 34總例數(shù)χ =0．573 0．449女17 16 χ ± s) 58．21 ±14．55 61．87 ±16．64 t= －1．120 0．266手術(shù)類型右半 12 19左半 5 7年齡(χ =1．475 0．478直腸 26 24手術(shù)時(shí)間(χ ±s) 110．23 ±20．79 111．77 ±29．53 t = －0．273 0．785

表2 快速康復(fù)組與傳統(tǒng)治療組患者前白蛋白及白蛋白術(shù)前與術(shù)后對(duì)比表(±s)

表2 快速康復(fù)組與傳統(tǒng)治療組患者前白蛋白及白蛋白術(shù)前與術(shù)后對(duì)比表(±s)

組別 快速康復(fù)組 傳統(tǒng)治療組t P 43 50前白蛋白(mg/L)術(shù)前 1 d 223．0 ±70．1 217．4 ±80．5 －0．355 0．724術(shù)后 5 d 242．9 ±56．7 214．8 ±60．3 －2．303 0．024白蛋白(g/L)術(shù)前 1 d 35．5 ±7．2 35．1 ±8．5 －0．243 0．809術(shù)后例數(shù)5 d 35．6 ±8．3 32．4 ±5．5 －2．018 0．047

表3 快速康復(fù)組與傳統(tǒng)治療組患者術(shù)后所觀察指標(biāo)情況比較表(±s)

觀察指標(biāo) 快速康復(fù)組 傳統(tǒng)治療組 統(tǒng)計(jì)值 P值術(shù)后首次排氣時(shí)間(h) 55．5 ±16．7 69．3 ±20．1 t = －4．256 0．0001術(shù)后首次排便時(shí)間(h) 66．1 ±10．4 79．1 ±16．4 t= －2．589 0．011住院時(shí)間(d) 7．7 ±2．1 9．6 ±2．7 t= －3．606 0．0005并發(fā)癥(n) 8 10 χ2=0．029 0．865吻合口瘺(n) 1 1 χ2=0．012 0．914肺部感染(n) 1 4 χ2=0．560 0．454尿路感染(n) 2 1 χ2=0．087 0．769切口感染(n) 2 2 χ2=0．117 0．733腹瀉(n) 2 2 χ2=0．1170．733

三、術(shù)后患者恢復(fù)情況及并發(fā)癥發(fā)生情況

快速康復(fù)組與傳統(tǒng)治療組比較，其術(shù)后首次排氣排便時(shí)間早，住院時(shí)間短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，總并發(fā)癥發(fā)生率、吻合口瘺、肺部感染、尿路感染、切口感染、腹瀉發(fā)生率相比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表3)。

四、術(shù)后患者疼痛情況比較

按數(shù)字疼痛評(píng)分法(numerical pain rating scale，NPRS)問(wèn)卷調(diào)查來(lái)評(píng)定患者疼痛程度，數(shù)字范圍為0～10，無(wú)痛=0，無(wú)法忍受的疼痛=10，患者選擇一個(gè)數(shù)字來(lái)代表他自覺(jué)感受的疼痛，取各組患者術(shù)后每日的平均疼痛評(píng)分?？焖倏祻?fù)組術(shù)后疼痛感受明顯較傳統(tǒng)治療組輕(圖1)。

討 論

快速康復(fù)外科的圍手術(shù)期處理方法與傳統(tǒng)的常規(guī)處理有很大不同，是目前臨床上已成熟應(yīng)用的理論，減少患者圍手術(shù)期應(yīng)激，促進(jìn)患者盡快康復(fù)，在結(jié)直腸癌手術(shù)患者中應(yīng)用較多［3-4］。有多項(xiàng)研究表明，結(jié)直腸癌患者術(shù)后留置鼻胃管不利于患者的康復(fù)［5］，而在摒棄常規(guī)的胃管并早期拔除各種導(dǎo)管后，患者主觀感受更為舒適，由于少了各種引流管的刺激，患者能更主動(dòng)的下床活動(dòng)，能更好的早期經(jīng)口進(jìn)食。結(jié)直腸術(shù)后患者早期經(jīng)口進(jìn)食已被證實(shí)是安全有效的［6］，可以促進(jìn)胃腸道功能恢復(fù)，降低腸道菌群失調(diào)的發(fā)生［7-8］，快速康復(fù)組患者術(shù)后第1天即開(kāi)始經(jīng)口進(jìn)食，而吻合口瘺的發(fā)生率并沒(méi)有增加，快速康復(fù)組與傳統(tǒng)治療組患者比較總并發(fā)癥發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示快速康復(fù)外科理念下的圍手術(shù)期處理是安全的?？焖倏祻?fù)外科理念對(duì)改善患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，促進(jìn)患者康復(fù)起重要作用［9］。

快速康復(fù)外科的圍手術(shù)期處理涉及到多個(gè)學(xué)科的合作，尤其要取得麻醉醫(yī)師和護(hù)理人員的配合，對(duì)每位患者都嚴(yán)格按照快速康復(fù)外科流程操作有一定的難度［10-11］，本研究快速康復(fù)組中就有7例患者中途退出，且全部患者均采用了全身麻醉，沒(méi)有限制術(shù)中補(bǔ)液，而這并沒(méi)有影響患者的康復(fù)速度。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的進(jìn)步和發(fā)展以及更多臨床證據(jù)的補(bǔ)充，快速康復(fù)外科也不是一成不變的，目前就有學(xué)者指出結(jié)直腸手術(shù)患者術(shù)前健康教育并不能明顯改善患者短期的臨床結(jié)局［12］，具體實(shí)踐中我們需要根據(jù)醫(yī)院及患者的具體情況，將快速康復(fù)外科理念指導(dǎo)下的一系列圍手術(shù)期處理措施有機(jī)的結(jié)合起來(lái)，目的是逐步將該理念在臨床大范圍推廣，積累經(jīng)驗(yàn)，努力在現(xiàn)有的條件下使患者在最短的時(shí)間內(nèi)康復(fù)。

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