牙周炎患者牙科焦慮癥的心理行為干預(yù)研究*

蒲東全,夏 松,郭子君,鄭苔菁,周 霞△

(1.中國人民解放軍陸軍特色醫(yī)學(xué)中心口腔科，重慶 400042；2.重慶匯恩口腔醫(yī)院管理有限公司江北口腔門診部，重慶 400023)

牙科焦慮癥(dental anxiety，DA)亦稱牙科畏懼癥(dental fear，DF)，是指患者在門診口腔科就診時對牙科診治過程及環(huán)境所持有的憂慮、緊張或害怕的心理，在行為上表現(xiàn)為對醫(yī)生操作敏感性增高、耐受性降低甚至躲避醫(yī)生治療的現(xiàn)象，它是口腔科患者躲避口腔治療主要原因之一，部分患者因DA躲避或拖延治療，錯過最佳治療時機，導(dǎo)致口腔疾病的深度發(fā)展，不僅使治療過程延長、治療費用增加，嚴重的還影響身心健康[1-3]。未經(jīng)治療的牙周炎患者常常表現(xiàn)為牙齦紅腫出血、牙結(jié)石多及牙齦暴露牙齒敏感等，需經(jīng)完善的齦上潔治及齦下刮治治療消除炎癥，阻止病情進一步發(fā)展。本研究將通過對臨床上牙周炎患者齦上潔治及齦下刮治過程中DA的評估及心理、行為干預(yù)后的療效評價，制訂出適合牙周炎患者口腔潔治時最佳緩解DA的策略。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019年8-12月在本院口腔科初次就診的輕、中度、重度牙周炎且潔治前30 min經(jīng)調(diào)查伴有DA的患者84例作為研究對象，其中男43 例，女41 例，年齡26～45歲，納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)無超聲潔牙治療史及齦下刮治史，無口腔潔治禁忌證，無認知障礙；(2)能獨立完成調(diào)查表填寫；(3)無心血管疾病、高血壓及糖尿病等系統(tǒng)性疾病，無肝炎、艾滋病等傳染性疾病，無青霉素等藥物過敏史，無精神疾病史；(4)最近2周內(nèi)未服用抗焦慮藥或鎮(zhèn)靜劑。將患者隨機分為4組：對照組、心理治療組、行為治療組、心理-行為治療組，每組患者21例。所有患者對本研究均知情同意，研究通過醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 確定調(diào)查表和評定標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1一般情況調(diào)查表

包括性別、年齡、牙周炎程度及DA產(chǎn)生因素。其中DA產(chǎn)生因素調(diào)查表內(nèi)容包括：擔(dān)心消毒、擔(dān)心疼痛、擔(dān)心技術(shù)、費用顧慮、擔(dān)心潔治后敏感及擔(dān)心惡心共6個選項。一般情況調(diào)查于首次齦上潔治前完成。

1.2.2改良式Corah′s牙科焦慮量表(Corah′s dental anxiety scale，CDAS)

包括4個問題：(1)當(dāng)您意識到今天必須去看牙醫(yī)時感覺如何？(2)在口腔門診候診時感覺如何？(3)想象坐在牙科治療椅上，您感覺如何？(4)想象牙醫(yī)正在潔治牙齒，您感覺如何？每個問題分值為1～5分，分別代表輕松、有一點不安、緊張、焦慮和很焦慮。無焦慮型：CDAS得分小于13分；輕度焦慮型：CDAS得分13～14分；高度焦慮型：CDAS得分>14～18分，病態(tài)焦慮型：CDAS得分大于18分。

1.3 研究方法與質(zhì)量控制

患者初次就診時統(tǒng)一由1名經(jīng)過培訓(xùn)的醫(yī)生應(yīng)用同樣的方式協(xié)助患者填寫一般情況調(diào)查表及CDAS。4組患者分別采取不同的干預(yù)措施，對照組：按照常規(guī)治療流程首次行齦上潔治，約診1周后齦下刮治；(2)心理治療組：齦上潔治前20 min醫(yī)生取下口罩微笑著與患者促膝交談，祥問病史，了解需求，用科普方法講述牙周炎的發(fā)病機制、操作時間的長短、潔牙后敏感不適的對癥處理，牙周炎的日常護理等，也可談?wù)劵颊吒信d趣話題，將潔治過程中可能存在的不適感覺信息告知患者，并告知如果在治療過程中自感不適隨時舉手示意醫(yī)生停止操作；(3)行為治療組：齦上潔治前20 min醫(yī)生采用“講解-示范”技術(shù)，首先給患者用通俗的語言講解牙齒外科手術(shù)的操作過程(講解)；緊接著在牙齒模型上示范操作潔治過程中視覺、聲音、氣味及觸覺(演示)，示意患者模擬操作；(4)心理-行為治療組：齦上潔治前20 min醫(yī)生采取以上心理及行為共同治療。每組患者于齦上潔治干預(yù)前30 min、潔治后即刻及第2次齦下刮治前30 min進行CDAS調(diào)查?；颊咄瓿烧{(diào)查表后現(xiàn)場回收問卷，回收前檢查問卷的完整性及回答問題的邏輯性，發(fā)現(xiàn)錯誤及漏項，及時請求患者補充更正。調(diào)查資料匯總后，抽取10%的問卷進行質(zhì)量核查。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 4組患者一般資料比較

4組患者性別、年齡、牙周炎嚴重程度比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 4組患者一般資料比較

2.2 DA產(chǎn)生因素調(diào)查

牙周炎患者產(chǎn)生DA的因素中，擔(dān)心疼痛的患者最多，占29.76%，為主觀害怕引起。其次為擔(dān)心消毒和擔(dān)心技術(shù)，分別占23.81%和16.67%。費用顧慮、擔(dān)心潔治后敏感和擔(dān)心惡心分別占10.71%、10.71%和8.33%，見圖1。

續(xù)表1 4組患者一般資料比較

圖1 牙周炎患者牙科焦慮癥相關(guān)因素比例圖

2.3 4組患者DA調(diào)查統(tǒng)計

球形檢驗結(jié)果顯示P<0.05，說明各時間點的重復(fù)測量數(shù)據(jù)之間存在相關(guān)性，不可按照單因素方差分析方法處理，應(yīng)使用重復(fù)測量的方差分析模型。心理治療組、行為治療組及心理-行為治療組的齦上潔治后即刻及齦下刮治前30 min的CDAS分值較同組齦上潔治前30 min的CDAS分值差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。心理治療組、心理-行為治療組齦上潔治后即刻及3個干預(yù)組齦下刮治前30 min的CDAS分值與同時段對照組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。主體間效應(yīng)檢驗顯示對照組與干預(yù)組患者CDAS評分的主效應(yīng)差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表3。時間因素主效應(yīng)及時間因素和分組因素的交互作用差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，CDAS分值有隨時間變化的趨勢，并且時間因素的作用隨著分組的不同而不同，見表4。4組患者估算邊際均值DA統(tǒng)計結(jié)果見圖2，患者中心理治療、行為治療及心理-行為治療對CDAS的改善均有明顯作用，患者由中度、輕度焦慮型轉(zhuǎn)化為無焦慮型(P<0.05)，其中心理-行為的雙重作用改善最為明顯。

表2 4組患者不同時段CDAS調(diào)查統(tǒng)計分)

表3 不同干預(yù)方法患者的CDAS方差分析

表4 4組患者不同時間及其與干預(yù)方法交互作用的方差分析

圖2 4組患者DA估算邊際均值

3 討 論

DA產(chǎn)生原因主要表現(xiàn)為內(nèi)因和外因兩種，內(nèi)因主要與自身性格及心理控制失調(diào)有關(guān)，而外因多為不良的直接或間接環(huán)境刺激及自身經(jīng)歷的結(jié)果[4-5]。內(nèi)因是個體對事物固有的認識和看法，較難為醫(yī)生所控制，對于內(nèi)因型DA患者，可根據(jù)其人格特征先進行心理治療，等患者克服心理障礙后再進行臨床操作[6]，對于外因型DA患者，則可以通過醫(yī)生對患者的行為干預(yù)后再治療而避免發(fā)生DA。總之，對DA的處理應(yīng)兼顧內(nèi)周外因，采取恰當(dāng)?shù)拇胧7-8]。

牙周炎患者存在長期牙齦紅腫、出血、口腔異味、牙齒敏感等問題，治療往往需要分次進行，患者的焦慮也可能是因為治療過程時間長，害怕因自己的口腔保健意識及衛(wèi)生情況差而遭到醫(yī)生訓(xùn)斥，或者來自身邊人口腔就診不良經(jīng)歷，常常使患者的焦慮感增強[9]。本文針對DA產(chǎn)生的主要原因設(shè)計了涵蓋內(nèi)外因的擔(dān)心消毒、擔(dān)心疼痛、擔(dān)心技術(shù)、費用顧慮、擔(dān)心潔治后敏感及擔(dān)心惡心共6個選項的調(diào)查表。在齦上潔治前針對患者DA產(chǎn)生的主要原因，本研究做如下心理和行為上的引導(dǎo)。在口腔潔治過程中，由于潔牙機頭觸碰處于炎癥狀態(tài)的牙齦且要清理干凈齦下及牙間隙內(nèi)結(jié)石，不可避免地導(dǎo)致牙周出血和疼痛，因此大部分患者對疼痛較為擔(dān)心(占29.76%)。也有部分患者對潔治器械消毒及醫(yī)生技術(shù)產(chǎn)生懷疑，但如果是在正規(guī)醫(yī)院，通過與患者的溝通交流、病例圖片示范、消毒設(shè)備及流程示范，這些疑慮將被消除。經(jīng)濟顧慮與患者的經(jīng)濟狀況和口腔保護意識有關(guān)，宣傳口腔健康對全身健康的重要性及疾病的嚴重程度與時間、費用的付出呈正相關(guān)，制訂合理的、經(jīng)濟實用的口腔綜合治療方法易被患者所接受。潔治敏感分潔牙時敏感和潔牙后敏感，對于前者可以分區(qū)在局部麻醉下進行，避免牙齒敏感的發(fā)生，而在局部麻醉藥物注射前及局部麻醉藥物注射時采用一些方法來控制注射疼痛，如注射前涂抹表面麻醉藥或采用口腔無痛局部麻醉儀器STA注射，降低因害怕穿刺或疼痛等引起的牙科恐懼程度。部分患者存在口腔潔治后敏感，這是由于原先覆蓋于牙頸暴露的部牙本質(zhì)的牙結(jié)石去除后，牙本質(zhì)暴露，導(dǎo)致的牙齒敏感，這種情況可教導(dǎo)患者潔治使用一段時間的脫敏牙膏或者直接進行脫敏治療，癥狀會得到緩解。有些患者咽反射較重，擔(dān)心潔治時水流向咽部導(dǎo)致惡心，此時醫(yī)生可教導(dǎo)患者鼻均勻呼吸，進行分次潔牙。以上種種DA產(chǎn)生的主要原因都可以通過良好的醫(yī)患心理和行為上的交流減弱或者消除。

現(xiàn)臨床多采用笑氣[10-11]、鎮(zhèn)靜劑[12]在治療中對患者進行“一次性”干預(yù)，暫時性緩解患者DA癥狀，但不能根治DA，且兩者為藥物性干預(yù)措施，可能給患者或醫(yī)務(wù)人員帶來不良后果。心理治療及行為治療均為簡單、非藥物、非侵入性的方法，能有效緩解牙周炎DA患者口腔治療的焦慮[13-16]，因此本研究選用心理治療、行為治療和心理-行為治療對牙周炎DA患者進行干預(yù)，結(jié)果顯示，3個干預(yù)組患者的焦慮評分在齦上潔治后即刻、齦下刮治前30 min均下降，較齦上清潔前30 min差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，且以心理-行為干預(yù)效果最為顯著。

本次調(diào)查結(jié)果僅代表部分牙周炎伴DA患者的情況，文化程度、地域差異及患者有無口腔診治經(jīng)歷等因素對DA發(fā)病率是否有影響有待進一步研究[17-19]。DA的發(fā)生與多種因素有關(guān)，發(fā)生在個體身上可能是一種或幾種因素起主導(dǎo)作用，臨床醫(yī)生應(yīng)多多觀察，及時與患者進行溝通[20]，降低DA的發(fā)生，提高牙周炎伴DA患者在口腔潔治中的滿意度，從而利于醫(yī)生工作的順利進行，并減輕患者心理負擔(dān)，避免病情延誤造成更大的經(jīng)濟損失，及時進行正規(guī)牙周炎治療，達到雙贏目標(biāo)[21-22]。