不同每搏變異度指導肝移植術(shù)中容量治療對患者早期預后的影響*

劉民強，劉 永，鐘祥鵬，馬明飛，劉 麗，黃煦晨，李嘉欣，吳 強，何仁亮

(廣東省深圳市第三人民醫(yī)院麻醉科 518112)

肝移植是目前治療終末期肝病(end stage liver disease，ESLD)最有效的方法。ESLD患者多數(shù)由于病程長，易合并多系統(tǒng)功能不全，機體對循環(huán)系統(tǒng)的調(diào)節(jié)能力較差，加上手術(shù)難度大，歷時長，圍術(shù)期易發(fā)生血流動力學劇烈波動，影響疾病轉(zhuǎn)歸[1]。目前臨床推薦該類手術(shù)中采用目標導向液體治療(goal-directed fluid therapy，GDFT)策略進行容量管理[2]。每博變異度(stroke volume variation，SVV)是GDFT中最常用的目標參數(shù)之一，臨床上多以SVV≤13%作為患者血容量充足的參考[3-4]。然而，由于肝移植手術(shù)涉及阻斷下腔靜脈及其他特殊操作，目前有關SVV在該手術(shù)中的參考范圍尚存爭議[2,5]。本研究擬通過比較不同SVV指導肝移植術(shù)中輸液管理對患者早期預后的影響，為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月至2019年6月全身麻醉下行同種異體肝移植術(shù)患者40例為研究對象，分為A組和B組，每組20例。納入病例均經(jīng)本院倫理委員會批準(倫理批號2018-059)，簽屬知情同意書。納入標準：各種原因所致ESLD；首次接受肝移植術(shù)；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級Ⅲ～Ⅳ級。排除標準：年齡大于或等于70歲或小于18歲；既往曾接受過器官移植手術(shù)；聯(lián)合其他器官移植手術(shù)；合并其他重要系統(tǒng)功能嚴重不全；合并活動性感染，如肺結(jié)核、活動性肝炎等；移植手術(shù)失?。恍g(shù)中死亡或術(shù)中出血量超過4 000 mL者。

1.2 麻醉方法

術(shù)前禁食、禁飲10 h，所有患者入室后常規(guī)監(jiān)測心電圖(electrocardiogram，ECG)，心率(heart rate，HR)、無創(chuàng)血壓(non-invasive blood pressure，NIBP)，脈搏血氧飽和度(pulse oxygen saturation，SPO2)及腦電雙頻指數(shù)(bispectral index，BIS)，開放上肢靜脈，面罩吸氧3 L/min，局部麻醉下行橈動脈穿刺置管，連接FloTrac壓力傳感器及Vigileo監(jiān)測儀(美國Edwards公司生產(chǎn))，持續(xù)監(jiān)測平均動脈壓(mean arterial pressure，MAP)、SVV及心輸出量(cardiac output，CO)，經(jīng)右側(cè)頸內(nèi)靜脈穿刺置入7F三腔靜脈導管，用于持續(xù)監(jiān)測中心靜脈壓(central venous pressure，CVP)及輸注麻醉藥、血管活性藥。全身麻醉誘導采用咪達唑侖、丙泊酚、舒芬太尼及順式阿曲庫銨，氣管插管后行容量控制通氣：新鮮氣體流量為2 L/min，吸入氧濃度50%～60%，潮氣量6～8 mL/kg，呼吸頻率12～16次/分，吸呼比為1∶2。經(jīng)左側(cè)頸內(nèi)靜脈置入8F雙腔靜脈導管用于術(shù)中輸血輸液。麻醉維持采用七氟醚、丙泊酚、舒芬太尼和順式阿曲庫銨，手術(shù)床墊變溫毯，盡量維持鼻咽溫大于或等于35.0 ℃，呼氣末二氧化碳分壓(end-tidal carbon dioxide partial pressure，PetCO2)35～45 mm Hg，BIS 40～60。術(shù)畢停用全身麻醉藥，帶氣管導管送入ICU，術(shù)后常規(guī)進行抗感染、抗排斥等治療。連接麻醉機行容量控制通氣：潮氣量8～10 mL/kg，呼吸頻率12～16次/分，吸呼比為1∶2，吸入氧濃度50%，新鮮氣體流量為2 L/min，麻醉維持采用0.5%～2.0%七氟醚持續(xù)吸入，持續(xù)靜脈泵注丙泊酚、瑞芬太尼和順式阿曲庫銨，維持PetCO235～45 mm Hg，BIS 40～60。

1.3 液體療法

A組：術(shù)中所有靜脈輸液、輸血均經(jīng)加溫器加溫后輸入，患者入室后持續(xù)輸注醋酸鈉林格液4 mL·kg-1·h-1至術(shù)畢，下腔靜脈開放前、后輸注氨甲環(huán)酸1 mg·kg-1·h-1、凝血酶原復合物1 200 U、纖維蛋白原4 g、20%人血清蛋白100～200 mL及新鮮血漿600～1 000 mL。輸液管理以SVV≤9%作為容量反應性的參考范圍：當SVV>9%時為容量不足，給予醋酸鈉林格液250 mL于15 min內(nèi)輸注完畢，輸液結(jié)束后重新評估，直至SVV≤9%；SVV≤9%時進一步評估CO，如果CO≤3.5 L·min-1·m-2，靜脈泵注腎上腺素/去甲腎上腺素直至CO>3.5 L·min-1·m-2。術(shù)中根據(jù)血流動力學變化適當使用血管活性藥物，盡量將HR、MAP維持于基礎值±25%。無肝期采取維持性輸液，不參考SVV。定期查血氣分析、電解質(zhì)、肝功能及凝血功能，及時糾正內(nèi)環(huán)境紊亂。血紅蛋白(hemoglobin，Hb)<70 g/L時輸注適量濃縮紅細胞，血小板小于30×109/L時輸注血小板，必要時繼續(xù)輸注血漿、清蛋白、冷沉淀物等血制品。B 組：輸液管理以SVV≤13%作為容量反應性的參考范圍，其余處理同A組。

1.4 監(jiān)測指標

記錄兩組患者一般情況、麻醉時間、手術(shù)時間、輸液量、輸血量、出血量、尿量及麻醉前(T1)、切皮即刻(T2)、無肝前5 min(T3)、無肝期30 min(T4)、新肝期30 min(T5)及術(shù)畢(T6)HR、MAP、CVP、SPO2的變化和術(shù)后機械通氣時間、ICU住院時間、術(shù)后總住院時間及術(shù)后30 d內(nèi)康復情況。術(shù)后康復指標：分別于手術(shù)前1 d、術(shù)后第3、7、14、30天對患者進行術(shù)后15項恢復質(zhì)量評分(the quality of recovery-15 scale，QoR-15)[6]，并記錄術(shù)后30 d內(nèi)腹腔出血、二次手術(shù)、肺部感染、胸腔積液、認知功能障礙、切口愈合不良、發(fā)熱等并發(fā)癥發(fā)生率，術(shù)后90 d內(nèi)評估患者的生存情況。

1.5 統(tǒng)計學處理

2 結(jié) 果

2.1 一般情況

兩組患者一般資料及麻醉時間、手術(shù)時間的比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

2.2 術(shù)中出入量

兩組患者術(shù)中輸液量、總輸血量、不同血制品輸入量、出血量及尿量的比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組術(shù)中出入量比較

2.3 術(shù)中生命體征變化

全身麻醉誘導后所有患者HR均有不同程度下降(P<0.05)，T4時明顯增快，其中A組T4、T5時點，B組T4～T6時點與T1時點比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；MAP術(shù)中變化相對較小，僅A組在T2時下降較明顯(P<0.05)；兩組T4時點后CVP均有下降，其中T3、T4時點較T1時點明顯下降，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；SPO2麻醉誘導后有輕度上升，其中B組T2時點與T1時點比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。兩組間相同時點上述各指標的比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表3。

表3 兩組患者圍術(shù)期MAP、HR的比較

2.4 術(shù)后恢復時間

兩組術(shù)后機械通氣時間、拔管時間、ICU住院時間及術(shù)后總住院時間差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表4。

表4 兩組患者術(shù)后恢復時間的比較

2.5 QoR-15評分

兩組患者術(shù)后3 d QoR-15評分較術(shù)前均有不同程度下降(P<0.05)，術(shù)后7 d逐漸恢復術(shù)前水平，與術(shù)前比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，術(shù)后14 d和30 d均高于術(shù)前(P<0.05)；兩組間各時點QoR-15評分的差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表5。

表5 兩組患者QoR-15評分的比較

2.6 術(shù)后30 d內(nèi)并發(fā)癥

與A組比較，B組術(shù)后切口愈合不良發(fā)生率較低(P<0.05)；兩組術(shù)后30 d內(nèi)肺部感染、胸腔積液、認知功能障礙、腹腔出血、發(fā)熱等并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表6。

表6 兩組患者術(shù)后30 d內(nèi)并發(fā)癥的比較[n(%),n=20]

2.7 術(shù)后90 d內(nèi)生存情況

A組有1例術(shù)后87 d死亡，B組所有患者術(shù)后90 d內(nèi)均存活。

3 討 論

肝移植患者多數(shù)病情危重，圍術(shù)期易發(fā)生內(nèi)環(huán)境紊亂、凝血功能不全甚至大量失血等，加上手術(shù)操作復雜，無肝期及新肝期因突如其來的循環(huán)血容量改變常引起劇烈的血流動力學波動，影響移植物有效血液灌注及功能恢復[1]。研究表明，肝移植圍術(shù)期采用以SVV為主要目標導向參數(shù)的GDFT策略有利于維持血流動力學平穩(wěn)，提高患者術(shù)后早期的生存質(zhì)量[7-8]。

SVV反映的是一個呼吸周期內(nèi)胸腔內(nèi)壓力變化導致的每博量(stroke volume，SV)的變異程度，正壓通氣吸氣時SV升高，呼氣時SV下降，當機體循環(huán)血容量充足時，由呼吸運動引起的SVV變化不明顯，因此，臨床上可通過監(jiān)測SVV的變化估計機體血容量[3]。LEMA等[9]發(fā)現(xiàn)機械通氣期間將潮氣量維持于6～8 mL/kg時SVV的敏感性及特異性均較高，為減少呼吸運動對SVV準確性的干擾，本研究所有患者術(shù)中采用容量控制通氣，根據(jù)氣道壓變化維持潮氣量于6～8 mL/kg，同時調(diào)節(jié)呼吸頻率維持PetCO2于生理水平。

目前多數(shù)觀點認為SVV>13%代表患者血容量不足，應進行相應的液體治療[3]，但也有研究認為肝移植術(shù)中SVV維持于7%～12%時仍與擴容反應具有良好相關性[7-8,10]。為減輕無肝期前后血容量急劇改變導致的血流動力學波動，本研究分別以SVV≤13%和SVV≤9%作為容量治療的主要參考。結(jié)果顯示，兩組患者術(shù)中出血量、尿量、輸液量、輸血量及生命體征的變化等指標未見明顯差異，表明以上述兩個SVV參考范圍指導肝移植患者術(shù)中輸液管理對術(shù)中一般情況的影響無明顯區(qū)別，但其對患者臨床轉(zhuǎn)歸的影響需采用更全面客觀的評價。

臨床上對于手術(shù)患者早期預后的評估指標包括功能恢復狀態(tài)、運動能力、疼痛、舒適度、手術(shù)并發(fā)癥等，但尚無統(tǒng)一標準[11]。QoR-15是根據(jù)患者手術(shù)后恢復質(zhì)量的5個主要方面(生理舒適度、生理獨立性、心理支持、情感狀態(tài)和疼痛情況)，依據(jù)每個項目的臨床重要性、易于患者理解及與患者關系密切度等篩選出最具有代表性的15項組成的問卷，是衡量患者術(shù)后早期康復質(zhì)量的重要指標，具有簡便易行、可信度高、反應性強及臨床可行性高等優(yōu)點[12-13]。本研究兩組術(shù)后平均住院時間近30 d，為進一步評估不同SVV指導肝移植術(shù)中容量管理的價值，本研究采用QoR-15及術(shù)后30 d內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生情況評估患者早期預后。結(jié)果提示兩組術(shù)后30 d內(nèi)QoR-15評分比較差異無統(tǒng)計學意義，雖然A組切口愈合不良發(fā)生率較高，進而導致該組術(shù)后住院時間相對延長，但組間比較未見明顯差異，兩組術(shù)后其他并發(fā)癥的發(fā)生率同樣未見明顯差異，進一步證實肝移植術(shù)中以SVV≤13%或SVV≤9%作為容量治療的主要參考并不影響術(shù)后早期臨床轉(zhuǎn)歸。此外，兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低，生存率高，與GDFT指導肝移植術(shù)中液體治療的相關研究結(jié)果相似[9,14-15]，表明本研究方案安全可行。

綜上所述，肝移植術(shù)中采用SVV≤13%或SVV≤9%作為容量治療的參考均可安全用于指導術(shù)中輸液管理，但二者對患者早期預后的影響無明顯區(qū)別，其對肝移植患者遠期預后的影響尚需進一步探討。