PDS-Ⅱ線和鋼絲兩種固定材料在漏斗胸Nuss手術(shù)中的對比研究*

寧金波,謝義民,陳 強(qiáng),陳 斌,劉 渝

(重慶大學(xué)附屬三峽醫(yī)院:1.小兒外科;2.兒科 404000)

微創(chuàng)Nuss手術(shù)[1]矯正治療小兒漏斗胸的方法已被世界各國的醫(yī)生和患者所接受，國內(nèi)外學(xué)者就漏斗胸Nuss手術(shù)進(jìn)行了大量的基礎(chǔ)和臨床研究。常用手術(shù)固定方法是使用醫(yī)用鋼絲將鋼板一端或兩端的固定片固定于肋骨，該固定方法在二期內(nèi)固定取出手術(shù)中暴露出了醫(yī)用鋼絲容易斷裂、易被骨痂包裹的缺點(diǎn)，可導(dǎo)致二期內(nèi)固定取出術(shù)困難、患者放射暴露、手術(shù)時間延長等風(fēng)險。有報道Nuss手術(shù)后拆除內(nèi)固定鋼板時發(fā)生致命性大出血，出血量達(dá)3 500 mL[2]。目前大量關(guān)于Nuss手術(shù)的研究都把重點(diǎn)放在如何改善一期手術(shù)矯形上，而二期內(nèi)固定取出術(shù)的相關(guān)研究尚少，本研究采用PDS-Ⅱ線代替醫(yī)用鋼絲，在二期內(nèi)固定取出術(shù)中顯示出了一定優(yōu)勢，取得了良好的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2015年1月至2019年12月行Nuss手術(shù)矯形并已行內(nèi)固定取出術(shù)的先天性漏斗胸患兒47例納入本研究，采用PDS-Ⅱ線作為鋼板、內(nèi)固定片固定材料者納入觀察組，采用醫(yī)用鋼絲固定者納入對照組。其中觀察組22例，男17例，女5例；對照組25例，男19例，女6例。所有患兒均為單鋼板、左側(cè)單固定片固定。排除以下情況：(1)患兒合并畸形(包括嚴(yán)重先天性心臟病、消化道畸形及其他外觀畸形)或其他疾病需要同期手術(shù)處理者；(2)因并發(fā)癥需實(shí)施非計劃內(nèi)固定取出術(shù)者；(3)非單鋼板、左側(cè)單固定片固定者。兩組患者的一般資料及鋼板內(nèi)置時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 患者一般資料的比較

1.2 方法

所有病例術(shù)前均常規(guī)采集身高、體重等一般信息，行胸部X線片檢查有無鋼板翻轉(zhuǎn)、移位，全身麻醉下由同一組醫(yī)師實(shí)施內(nèi)固定取出手術(shù)，詳細(xì)記錄手術(shù)時間，通過止血紗稱重法計算術(shù)中出血量，采用面部表情分級(FRS-R)評分法[3]進(jìn)行術(shù)后疼痛評分，術(shù)后復(fù)查X線片檢查是否發(fā)生氣胸或皮下氣腫，將上述指標(biāo)及切口感染作為風(fēng)險指標(biāo)，術(shù)后胸部X線片檢查測量Haller指數(shù)作為效果指標(biāo)，進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，觀察兩組風(fēng)險指標(biāo)和效果指標(biāo)的差異。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié) 果

觀察組鋼板移位1例(4.5%)，對照組鋼板移位1例(4.0%)，兩組鋼板移位率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=1)，對照組醫(yī)用鋼絲斷裂14例(56.0%，圖1)；觀察組手術(shù)時間少于對照組[(46.8±10.1)minvs. (64.8±18.9)min，P=0.010)]；觀察組術(shù)中出血量少于對照組[(7.6±2.6)mLvs. (11.6±5.7)mL，P=0.016)]；觀察組術(shù)后FRS-R評分小于對照組[(2.68±0.65)分vs. (3.08±0.57)分，P=0.029)]；氣胸/皮下氣腫發(fā)生率兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；兩組均未發(fā)生術(shù)后切口感染；兩組內(nèi)固定取出術(shù)后Haller指數(shù)(2.21±0.38vs. 2.22±0.40)相近，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.830)，見表2。典型病例見圖1、2。

A:正位X線片顯示醫(yī)用鋼絲多節(jié)段斷裂(黑色箭頭所示)；B：側(cè)X線片顯示鋼板及固定片無移位及翻轉(zhuǎn)。

A:正位X線片；B：側(cè)X線片顯示鋼板及固定片無移位及翻轉(zhuǎn)；C:PDS-Ⅱ固定照片。

表2 兩組風(fēng)險指標(biāo)及效果指標(biāo)的比較

3 討 論

漏斗胸是最常見的小兒胸壁畸形，發(fā)病率在1‰～4‰，占所有胸壁畸形的90%以上，由于外觀的缺陷和對心肺的壓迫，可對兒童身心健康造成嚴(yán)重影響[4]。Nuss手術(shù)以其創(chuàng)傷小、美觀、手術(shù)效果滿意等優(yōu)點(diǎn)成為目前最流行的手術(shù)方法[1,5]。傳統(tǒng)的Nuss手術(shù)固定方法是使用醫(yī)用鋼絲將鋼板一端或兩端的固定片固定于肋骨，目前大多數(shù)醫(yī)生仍是采用這種固定方法。該固定方法在二期內(nèi)固定取出手術(shù)中暴露出了醫(yī)用鋼絲容易斷裂、易被骨痂包裹的缺點(diǎn)，可能會導(dǎo)致以下問題：(1)斷裂醫(yī)用鋼絲游走導(dǎo)致心肺損傷、肋間血管損傷，嚴(yán)重的可能危及生命[2]；(2)二期內(nèi)固定取出手術(shù)困難，手術(shù)損傷大、時間長，術(shù)中需要花費(fèi)大量時間尋找斷裂的醫(yī)用鋼絲；(3)患兒可能接受多次放射暴露。

筆者在漏斗胸患兒的術(shù)后隨訪中發(fā)現(xiàn)醫(yī)用鋼絲斷裂多數(shù)發(fā)生在術(shù)后2～6個月，在本研究中醫(yī)用鋼絲斷裂14例，斷裂率高達(dá)56.0%。醫(yī)用鋼絲斷裂后并未見明顯內(nèi)固定裝置翻轉(zhuǎn)及移位(見圖1)，所以筆者認(rèn)為在醫(yī)用鋼絲斷裂以后胸骨、肋骨施加與Nuss鋼板的反向作用力和周圍的軟組織包裹足以維持鋼板的力學(xué)穩(wěn)定性保持鋼板位置穩(wěn)定。

鑒于醫(yī)用鋼絲斷裂以后可能發(fā)生的一些風(fēng)險和并發(fā)癥，筆者團(tuán)隊嘗試改用可吸收的PDS-Ⅱ線作為固定材料。PDS-Ⅱ線的成分為聚二噁烷酮，分子式為C4H6O3，該材料于1982年首次用于外科手術(shù)[6]。 聚二噁烷酮是一種由重復(fù)的醚和酯基組成的聚合物，體內(nèi)通過水解進(jìn)行生物降解，降解的代謝產(chǎn)物主要從尿液排出。PDS材料縫線在軟組織修復(fù)、關(guān)腹、撕脫骨折修復(fù)、肌腱吻合、關(guān)閉胸骨等手術(shù)中有廣泛應(yīng)用[7-10]，在縫合有效性及抗感染性等方面顯示出一定優(yōu)勢[9,11-12],臨床應(yīng)用及體外研究[13]證實(shí)PDS-Ⅱ線能抗較高的張力負(fù)荷，可以提供有效的縫合固定效果。

如果在有效的固定期內(nèi)，采用PDS-Ⅱ線能取得如醫(yī)用鋼絲同樣的或更優(yōu)的固定效果，二期內(nèi)固定取出手術(shù)時將能有效減少相關(guān)風(fēng)險和并發(fā)癥，縮短患者住院時間，減少住院費(fèi)用，節(jié)約醫(yī)療資源。本研究選取了Haller指數(shù)這一指標(biāo)作為效果指標(biāo)，兩組患者Nuss手術(shù)后各發(fā)生1例鋼板移位，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，兩組內(nèi)固定取出術(shù)后Haller指數(shù)差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.83)，均取得了良好的矯形效果。

在常用的可吸收縫合線中，PDS線能保持較高的應(yīng)力，從而在縫合處邊緣產(chǎn)生更高的張力[14]，0號PDS-Ⅱ縱向應(yīng)力可達(dá)70～80 kg，有效固定最長時間為90 d，此期間內(nèi)足以滿足Nuss手術(shù)鋼板有效固定前提下的術(shù)區(qū)軟組織的修復(fù)。PDS-Ⅱ線在180～210 d內(nèi)吸收[15]，Nuss手術(shù)鋼板二期內(nèi)固定取出術(shù)時間一般為2～4年，此時PDS線早已吸收。醫(yī)用鋼絲固定者二期內(nèi)固定取出術(shù)時需尋找并取出醫(yī)用鋼絲，而這一手術(shù)步驟往往可能花費(fèi)較多手術(shù)時間，特別是存在醫(yī)用鋼絲斷裂時。本研究中對照組平均手術(shù)時間為(64.8±10.1)min，高于PDS縫合線組的(46.8±18.9)min(P=0.01)。雖然部分醫(yī)用鋼絲殘留對患者身體健康可能并無大礙，但患者及家屬往往對完全取出醫(yī)用鋼絲意愿強(qiáng)烈，本研究中多例患兒發(fā)生醫(yī)用鋼絲多節(jié)段斷裂，部分醫(yī)用鋼絲包埋于肋骨骨痂之中，術(shù)中尋找醫(yī)用鋼絲極為困難，為求完全取出醫(yī)用鋼絲，需剝離肋骨骨膜及骨痂，創(chuàng)傷大，出血多。其中1例家屬堅持取出醫(yī)用鋼絲，手術(shù)時間達(dá)165 min之久。

因內(nèi)固定取出術(shù)術(shù)后發(fā)生的皮下氣腫多為術(shù)中空氣自皮下隧道進(jìn)入胸腔而發(fā)生氣胸，皮膚縫合以后胸腔積氣排入皮下引起，本研究將氣胸和皮下氣腫合并為一個風(fēng)險指標(biāo)進(jìn)行觀察，該指標(biāo)兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.280)。研究顯示對照組的術(shù)中出血量和術(shù)后FRS-R評分高于觀察組，考慮原因主要為：(1)對照組手術(shù)時間明顯長于觀察組；(2)由于術(shù)中需要尋找醫(yī)用鋼絲，特別是斷裂的醫(yī)用鋼絲，對照組手術(shù)創(chuàng)傷更大。

綜上所述，在小兒漏斗胸Nuss手術(shù)中應(yīng)用PDS-Ⅱ線作為鋼板固定材料，與傳統(tǒng)醫(yī)用鋼絲固定比較，矯形效果同樣滿意，術(shù)后鋼板移位發(fā)生率及二期內(nèi)固定取出術(shù)術(shù)后并發(fā)癥相近，但是有效地減少了二期內(nèi)固定取出術(shù)的手術(shù)時間和術(shù)中出血量,因此PDS-Ⅱ線可作為小兒漏斗胸Nuss手術(shù)中固定材料的一種優(yōu)先選擇。

本研究為回顧性病例對照研究，標(biāo)本量較少，在后續(xù)的研究中將考慮設(shè)計更大標(biāo)本量的前瞻性隨機(jī)對照研究，更充分地證實(shí)可吸收PDS-Ⅱ線在漏斗胸Nuss手術(shù)中的作用。