電刺激聯(lián)合生物反饋對(duì)不同分娩方式產(chǎn)后盆底功能障礙患者盆底肌功能影響*

明 雪，劉曉芳，盧宗杰，何泉江

(四川省遂寧市中心醫(yī)院婦產(chǎn)科 629000)

女性盆底肌肉對(duì)于維持盆底器官正常位置及陰道緊縮度，保持尿道及直腸括約肌功能，維持正常排尿、排便及保證性生活質(zhì)量均具有重要的意義[1-3]。妊娠及分娩過(guò)程中，因機(jī)體重力軸線前移，可致盆底肌受長(zhǎng)時(shí)間壓迫而引起肌肉及膠原纖維張力性松弛，加上分娩過(guò)程的胎頭壓迫、會(huì)陰伸展過(guò)度、會(huì)陰側(cè)切等均可對(duì)盆底神經(jīng)、肌肉及筋膜造成損傷，導(dǎo)致會(huì)陰張力下降而引起盆底肌松弛，逐步發(fā)展為盆底功能障礙[4]。盆底功能障礙為產(chǎn)后婦女常見(jiàn)病，主要以壓力性尿失禁、盆腔臟器脫垂、性功能障礙等為表現(xiàn)，對(duì)患者的身心健康及生活質(zhì)量均造成嚴(yán)重的影響[5]。目前對(duì)于產(chǎn)后盆底功能障礙的治療方法主要有手術(shù)療法及保守治療方法，雖然手術(shù)療法效果確切，但治療費(fèi)用高，加上手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率較高，因此保守療法日益受到重視[6]。目前低頻電刺激及生物反饋均被證實(shí)可用于盆底功能障礙的治療，但關(guān)于兩種療法聯(lián)合治療能否達(dá)到增強(qiáng)療效的作用，目前尚無(wú)定論。因此，本研究旨在通過(guò)分析電刺激聯(lián)合生物反饋對(duì)不同分娩方式產(chǎn)后盆底功能障礙患者盆底神經(jīng)肌電生理及盆底肌功能的影響，以期為該療法的臨床應(yīng)用提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年2月至2019年8月在本院接受治療的產(chǎn)后盆底功能障礙患者176例進(jìn)行回顧性分析。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)產(chǎn)婦年齡20～35歲；(2)單胎足月妊娠；(3)經(jīng)盆底篩查顯示盆底肌收縮持續(xù)時(shí)間不足3 s且伴有壓力性尿失禁、性欲低下等臨床表現(xiàn)；(4)經(jīng)陰道產(chǎn)者無(wú)第二產(chǎn)程延長(zhǎng)，分娩過(guò)程未使用助產(chǎn)器械，剖宮產(chǎn)者無(wú)陰道試產(chǎn)史；(5)無(wú)泌尿系統(tǒng)異常及器質(zhì)性疾病等基礎(chǔ)病變。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)有泌尿生殖系統(tǒng)手術(shù)史；(2)有盆腔脫垂及尿失禁史；(3)合并生殖道感染；(4)心功能異常。根據(jù)產(chǎn)婦分娩方式的不同將其分為2組，其中經(jīng)陰道產(chǎn)的98例為A組，剖宮產(chǎn)的78例為B組；再根據(jù)接受干預(yù)方式的不同將各組分為2個(gè)不同的亞組，A組行常規(guī)康復(fù)治療的43例為Aa組，在Aa組基礎(chǔ)上加以生物電反饋治療的55例為Ab組。B組行常規(guī)康復(fù)治療的31例為Ba組，在Ba組基礎(chǔ)上加以生物電反饋治療的47例為Bb組。Aa組年齡21～35歲，平均(29.35±5.08)歲；孕前BMI 18.27～23.91 kg/m2，平均(20.18±2.78)kg/m2；新生兒出生體重3.01～5.18 kg，平均(3.82±1.09)kg；Ab組年齡20～34歲，平均(29.19±5.11)歲；孕前BMI 18.27～23.69 kg/m2，平均(20.42±2.53) kg/m2；新生兒出生體重3.22～5.39 kg，平均(3.67±1.35)kg；Ba組年齡20～34歲，平均(28.72±5.15)歲；孕前BMI 18.39～24.15 kg/m2，平均(20.62±2.53)kg/m2；新生兒出生體重3.14～5.27 kg，平均(3.90±1.14) kg；Bb組年齡20～35歲，平均(29.05±5.43)歲；孕前BMI 18.42～23.83 kg/m2，平均(20.67±2.60)kg/m2；新生兒出生體重3.29～5.43 kg，平均(3.71±1.38) kg。4組孕婦年齡、孕前BMI、新生兒出生體重等一般資料經(jīng)統(tǒng)計(jì)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究已獲本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過(guò)。

1.2 方法

患者入院后均行常規(guī)kegel訓(xùn)練及其他盆底功能訓(xùn)練，Aa組及Ba組在此基礎(chǔ)上加以電刺激治療，具體操作：患者排空大小便后平臥，暴露外陰，采用南京麥瀾德醫(yī)療科技有限公司生產(chǎn)的MLD B4型神經(jīng)肌肉刺激治療儀，以3個(gè)電極片分別置于下腹部及兩側(cè)髂骨皮膚處，采用生理鹽水沖洗后將電極輕插入陰道內(nèi)7～8 cm，兩電極片緊貼陰道左右側(cè)壁。以“+”“-”按鍵調(diào)節(jié)電流強(qiáng)度，頻率30～40 Hz，波寬200～500 μs，逐步增加強(qiáng)度以患者明顯感覺(jué)盆底肌肉收縮且可忍受，無(wú)疼痛及其他不適感為度，每次15 min，每周2次。在每次電刺激治療前先進(jìn)行8 s的神經(jīng)喚醒，放松8 s后進(jìn)行電刺激治療。Ab組及Bb組在電刺激治療的基礎(chǔ)上加以生物反饋治療：采用南京麥瀾德醫(yī)療科技有限公司生產(chǎn)的MLD B6型盆底肌電生物反饋治療儀，由醫(yī)務(wù)人員根據(jù)患者盆底肌評(píng)估情況選定Ⅰ類及Ⅱ類訓(xùn)練模塊，囑患者根據(jù)盆底肌電生物反饋儀屏幕出現(xiàn)的壓力波形及語(yǔ)音提示進(jìn)行盆底肌的規(guī)律放松與收縮，生物反饋治療在電刺激治療結(jié)束后10 min進(jìn)行，每次20 min。兩組均在治療8周后進(jìn)行療效評(píng)價(jià)。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

比較兩組患者盆底神經(jīng)肌電生理指標(biāo)、盆底肌功能指標(biāo)及氧化應(yīng)激指標(biāo)。(1)療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[7]，顯效：肌力上升4級(jí)及以上，肌電壓提高85%及以上；有效：肌力上升2～3級(jí)，肌電壓提高50%～<85%；無(wú)效：肌力上升不足2級(jí)，肌電壓升高不足50%。(2)盆底神經(jīng)肌電生理指標(biāo)：收集兩組患者治療前、后快肌收縮最大值，10 s、60 s慢肌收縮平均值，采用南京麥瀾德醫(yī)療科技有限公司生產(chǎn)的MLD A2型盆底肌電分析系統(tǒng)對(duì)盆底肌肌力進(jìn)行檢測(cè)。(3)盆底肌功能指標(biāo)：收集治療前、后兩組患者盆底肌疲勞度及陰道壓力，采用南京麥瀾德醫(yī)療科技有限公司生產(chǎn)的MLD B4 PLUS型治療儀對(duì)患者疲勞度及陰道壓力進(jìn)行測(cè)試，患者仰臥取截石位，壓力器調(diào)零后置入陰道，完成氣體推注后按說(shuō)明書(shū)對(duì)疲勞度及陰道壓力進(jìn)行檢測(cè)。疲勞度：收縮曲線峰值及6 s終峰值間降低比率，0為正常，<0為異常。陰道壓力：氣囊探頭在陰道內(nèi)測(cè)試的陰道最大收縮壓力值，80～150 mm H2O為正常值。(4)氧化應(yīng)激指標(biāo)：收集兩組患者治療前、后超氧化物歧化酶(superoxide dismutase，SOD)、丙二醛 (malonaldehyde，MDA)及谷胱甘肽(glutathione，GSH)水平，檢測(cè)方法：治療前后抽取患者空腹外周靜脈血2 mL，以3 000 r/min離心15 min后采用化學(xué)比色法對(duì)各指標(biāo)進(jìn)行檢測(cè)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 各組療效比較

Aa組總有效率為72.09%，低于Ab組的89.09%(χ2=4.650，P=0.031)；Ba組總有效率為70.97%，低于Bb組的89.36%(χ2=4.291，P=0.038)，見(jiàn)表1。

表1 各組患者療效比較[n(%)]

2.2 各組患者盆底神經(jīng)肌電生理指標(biāo)比較

治療前Aa組與Ab組比較、Ba組與Bb組比較，患者快肌收縮最大值、10 s慢肌收縮平均值及60 s慢肌收縮平均值差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但Ba組與Aa組比較，Bb組與Ab組比較，以上各指標(biāo)均升高(P<0.05)；治療后各組患者各神經(jīng)電生理指標(biāo)均明顯升高，但Ab組及Bb組較對(duì)應(yīng)的Aa組和Ba組升高幅度更大，且治療后Aa與Ab組各神經(jīng)電生理指標(biāo)均高于對(duì)應(yīng)的Ba和Bb組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 各組患者盆底神經(jīng)肌電生理指標(biāo)比較

2.3 各組氧化應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)比較

治療前Aa組與Ab組比較，Ba組與Bb組比較，患者SOD、MDA及GSH差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但Ba組與Aa組比較，Bb組與Ab組比較，SOD及GSH均升高,MDA均降低(P<0.05)；治療后各組患者SOD及GSH均明顯升高,MDA均明顯下降，但Ab組與Bb組升高或下降較對(duì)應(yīng)的Aa組與Ba組更明顯，且治療后Aa組與Ba組比較，Ab組與Bb組比較，SOD及GSH均升高，MDA均降低(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 各組氧化應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)比較

2.4 各組盆底肌功能指標(biāo)比較

治療前Aa組與Ab組比較，Ba組與Bb組比較，患者疲勞度正常率及陰道阻力正常率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療后各組疲勞度正常率及陰道阻力正常率均明顯升高，但Ab組與Bb組升高幅度較對(duì)應(yīng)的Aa組與Ba組更高(P<0.05)，但治療后Aa組與Ba組比較、Ab組與Bb組比較,患者疲勞度正常率及陰道阻力正常率差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表4。

表4 各組盆底肌功能指標(biāo)比較[n(%)]

3 討 論

女性盆底功能障礙以壓力性尿失禁、盆底臟器脫垂及性功能障礙為主要表現(xiàn)，妊娠及分娩均是引起盆底功能障礙性疾病的高危因素，妊娠過(guò)程子宮體積增大加上胎兒體重的增長(zhǎng)可造成盆底肌肉組織的慢性牽拉，加上妊娠期雌孕激素水平發(fā)生顯著改變使盆底結(jié)締組織膠原蛋白的代謝加速而導(dǎo)致盆底支持力下降，引起盆底功能障礙[8-10]。尤其是陰道產(chǎn)產(chǎn)婦，分娩過(guò)程中陰道周?chē)С纸M織因受極度牽拉、擴(kuò)張等作用而加重對(duì)盆底肌力的影響，剖宮產(chǎn)可減少胎兒對(duì)陰道周?chē)M織的刺激而降低盆底功能障礙嚴(yán)重程度[11]。本研究中剖宮產(chǎn)患者盆底神經(jīng)肌電生理指標(biāo)均高于經(jīng)陰道產(chǎn)患者(P<0.05)，印證了上述觀點(diǎn)。產(chǎn)后盆底組織損傷治療不及時(shí)可隨著患者年齡的增加，雌激素水平的下降而使其盆底肌力下降更為明顯，可加重患者臟器脫垂、尿失禁等病情，因此盆底功能障礙性疾病應(yīng)注意早期治療[12]。

電刺激及生物反饋治療均為目前主流的盆底功能障礙的非手術(shù)療法，本研究結(jié)果顯示：Aa組總有效率為72.09%，低于Ab的89.09%；Ba組總有效率為70.97%，低于Bb組的89.36%(P<0.05)，提示兩種療法聯(lián)合治療可顯著提高療效，與相關(guān)研究結(jié)果相一致[13]。電刺激治療可通過(guò)陰道內(nèi)置的電極將電信號(hào)傳遞至盆底而促進(jìn)肌肉被動(dòng)收縮，低頻電刺激有助于刺激陰部神經(jīng)興奮性反射通路，加速神經(jīng)突觸的再生，并促進(jìn)肌肉神經(jīng)再支配而提高軸突的神經(jīng)沖動(dòng)傳導(dǎo)[14]。同時(shí)本研究發(fā)現(xiàn)，治療后各組患者各神經(jīng)電生理指標(biāo)均明顯升高，提示電刺激可提高神經(jīng)傳導(dǎo)速度。聯(lián)合治療在電刺激基礎(chǔ)上加以生物反饋治療，該療法通過(guò)在陰道內(nèi)植入測(cè)壓裝置而對(duì)陰道收縮力以肌電圖的形式顯示，給予患者視覺(jué)信號(hào)，指導(dǎo)其有意識(shí)地對(duì)不同部位的肌肉進(jìn)行針對(duì)性訓(xùn)練，可使部分在常規(guī)電刺激治療時(shí)未得到訓(xùn)練的肌肉得到充分的訓(xùn)練而提高患者整體盆底肌肉肌力，改善盆底肌電生理情況而增強(qiáng)療效[15]。更有意思的是，本研究結(jié)果顯示：雖然治療前經(jīng)陰道產(chǎn)組患者盆底肌電生理水平低于剖宮產(chǎn)組患者，在經(jīng)過(guò)相同的治療后經(jīng)陰道產(chǎn)組患者盆底肌電水平恢復(fù)較剖宮產(chǎn)組更好。分析原因可能是經(jīng)陰道分娩過(guò)程中盆底肌肉、韌帶及神經(jīng)均受到胎兒的壓迫而出現(xiàn)直接性損傷，并負(fù)反饋地傳輸至神經(jīng)中樞，進(jìn)而引起陰部神經(jīng)、肌肉出現(xiàn)調(diào)節(jié)反應(yīng)，在治療過(guò)程中此負(fù)反饋調(diào)節(jié)的存在有助于患者的康復(fù)。而剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦未出現(xiàn)此負(fù)反饋調(diào)節(jié)，在治療時(shí)盆底肌肉過(guò)于松弛、疲軟，因而恢復(fù)過(guò)程反而更長(zhǎng)[16]。

在機(jī)體正常生理狀態(tài)下，氧化及抗氧化處于動(dòng)態(tài)的平衡狀態(tài)，當(dāng)機(jī)體受到外界有害刺激或體內(nèi)抗氧化系統(tǒng)減弱時(shí)可致活性氧產(chǎn)生過(guò)量而引起氧化應(yīng)激反應(yīng)[17]。研究顯示子宮骶韌帶組織中8-羥化脫氧鳥(niǎo)苷及4-羥基壬烯醛等氧化損傷標(biāo)志物明顯升高而引起Ⅰ/Ⅱ型膠原比例改變，總膠原蛋白表達(dá)水平下降是盆底功能障礙的致病因素之一，提示氧化應(yīng)激反應(yīng)可能是治療盆底功能障礙性疾病的作用機(jī)制之一[18]。SOD及GSH均具有較強(qiáng)的抗氧化作用，可有效清除自由基，其水平高低反映機(jī)體抗氧化水平，MDA為胺類氧化代謝的主要物質(zhì)，當(dāng)體內(nèi)出現(xiàn)氧化損傷時(shí)MDA水平明顯升高而致單胺類物質(zhì)水平下降，進(jìn)而損傷神經(jīng)功能。上述指標(biāo)可有效反映機(jī)體的氧化應(yīng)激狀態(tài)，因而選為本研究指標(biāo)[19]。有研究顯示低頻電刺激可通過(guò)增強(qiáng)線粒體呼吸酶活性而減少氧自由基的產(chǎn)生，同時(shí)還可一定程度上增強(qiáng)SOD活性，改善呼吸鏈功能，本研究結(jié)果顯示：治療后各組患者SOD及GSH均明顯升高，MDA均明顯下降，但Ab組及Bb組升高或下降幅度較對(duì)應(yīng)的Aa組與Ba組更大，與上述結(jié)果相一致[20]。提示電刺激聯(lián)合生物反饋治療盆底功能障礙的作用機(jī)制可能與改善氧化應(yīng)激反應(yīng)有關(guān)，至于其具體的分子機(jī)制尚有待進(jìn)一步深入研究。

綜上所述，經(jīng)陰道分娩產(chǎn)婦盆底功能障礙較剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦更嚴(yán)重，電刺激聯(lián)合生物反饋較單獨(dú)進(jìn)行電刺激對(duì)產(chǎn)后盆底功能障礙療效更佳，同時(shí)經(jīng)陰道產(chǎn)產(chǎn)婦盆底功能障礙患者盆底神經(jīng)肌電生理及氧化應(yīng)激指標(biāo)改善情況均優(yōu)于剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦。