IgA/C3及CysC在兒童原發(fā)性IgA腎病診斷中的應(yīng)用價(jià)值*

郎媛媛，宋少娜，陳小軍，王文紅△

(1.天津市兒童醫(yī)院檢驗(yàn)科 300400；2.天津市兒童醫(yī)院腎內(nèi)科 300400；3.天津醫(yī)科大學(xué)免疫學(xué)系 300070)

原發(fā)性IgA腎病(IgA nephropathy，IgAN)是一組免疫病理特征以腎小球系膜區(qū)IgA沉積為主的臨床綜合征，多見于兒童和青年。該病臨床呈現(xiàn)慢性進(jìn)展，約25%～30%的患者20～25年后出現(xiàn)終末期腎臟疾病(end stage renal disease，ESRD)，是導(dǎo)致ESRD的主要疾病之一[1]。因此，IgAN的早期診斷對(duì)于疾病的治療和監(jiān)測有著重要作用。

腎臟穿刺活檢是唯一確診IgAN的方法，但其具有創(chuàng)傷性和風(fēng)險(xiǎn)性，對(duì)于兒童更是難以反復(fù)實(shí)施，故實(shí)驗(yàn)室常用的生化免疫指標(biāo)現(xiàn)階段仍是IgAN診斷的重要依據(jù)。但以往國內(nèi)外相關(guān)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的研究多集中在成人水平，針對(duì)兒童的研究較為少見。本研究旨在通過對(duì)兒童IgAN組、非IgAN組和對(duì)照組(體檢健康兒童)間常用20項(xiàng)腎功能相關(guān)性生化免疫指標(biāo)的比較，篩選出特異性的IgA/C3、CysC兩項(xiàng)指標(biāo)，并對(duì)IgA/C3、CysC及其聯(lián)合檢測在兒童IgAN中的診斷價(jià)值進(jìn)行探討，旨在為兒童IgAN的早期診斷和治療提供實(shí)驗(yàn)室依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性收集2015年8月至2019年7月于天津市兒童醫(yī)院腎內(nèi)科行腎臟活檢后組織病理學(xué)診斷為IgAN患兒49例(IgAN組)、經(jīng)腎活檢穿刺診斷為其他腎小球疾病患兒30例(非IgAN組)、體檢中心體檢健康兒童30例(對(duì)照組)?；純貉獦?biāo)本數(shù)據(jù)均為首次住院且未經(jīng)激素治療時(shí)采集所得，排除存在風(fēng)濕病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡及其他類型的免疫系統(tǒng)疾病。此外，對(duì)照組均無慢性病等病史。所有參與者及其監(jiān)護(hù)人均獲得知情同意，本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 方法

使用ROCHE 8000生化分析儀檢測免疫球蛋白(Ig)G、IgA、IgM、補(bǔ)體C3、補(bǔ)體C4、IgA/C3、肌酐(CREA)、尿素(BUN)、β2微球蛋白(β2MG)、胱抑素C(CysC)、尿酸(UA)、總蛋白(TP)、清蛋白(ALB)、總膽固醇(TCHO)、三酰甘油(TG)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、載脂蛋白A1(APOA1)、APOB、脂蛋白(a)[LP(a)]等常用生化免疫指標(biāo)。IgA/C3為計(jì)算值，其余指標(biāo)均使用瑞士Roche原裝試劑盒，實(shí)驗(yàn)期間室內(nèi)質(zhì)控在控。比較IgAN組、非IgAN組及對(duì)照組間性別，年齡，血清IgG、IgA、IgM、C3、C4、IgA/C3、CREA、BUN、β2MG、CysC、UA、TP、ALB、TCHO、TG、HDL-C、LDL-C、APOA1、APOB、LP(a)水平。篩選出對(duì)診斷兒童IgAN具有潛在特異性的指標(biāo)。對(duì)篩選出的指標(biāo)做散點(diǎn)圖，比較其在3組間的分布差異。將篩選出的指標(biāo)利用ROC曲線比較其診斷的靈敏度和特異度，并對(duì)有診斷價(jià)值的指標(biāo)進(jìn)行組合，重新利用ROC曲線評(píng)價(jià)組合后指標(biāo)的靈敏度和特異度。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 3組數(shù)據(jù)基本資料描述

20項(xiàng)生化免疫指標(biāo)中，8項(xiàng)為正態(tài)分布，分別為IgG、IgA、C3、C4、UA、ALB、TG、LDL，其余12項(xiàng)均為非正態(tài)分布，見表1。

表1 IgAN組、非IgAN組及正常對(duì)照組基本指標(biāo)比較中位數(shù)(四分位數(shù)間距))

2.2 3組間腎功能相關(guān)性生化免疫指標(biāo)比較

對(duì)IgAN組、非IgAN組及對(duì)照組中20項(xiàng)腎功能相關(guān)性生化免疫指標(biāo)進(jìn)行比較，IgM、C3、C4、UA、HDL-C、APOA1 6項(xiàng)指標(biāo)在3組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。其余14項(xiàng)3組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。對(duì)這14項(xiàng)指標(biāo)再進(jìn)行兩兩比較，其中IgG、CREA、BUN、β2MG、TP、ALB、TCHO、TG、LDL-C、APOB、LP(a)在腎病組(IgAN組、非IgAN組)和對(duì)照組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)，但在IgAN組、非IgAN組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。IgA/C3、CysC、IgA 3項(xiàng)指標(biāo)在IgAN組與非IGA腎病組、IgAN組與對(duì)照組間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。圖1～3分別為IgA/C3、CysC、IgA在IgAN組、非IgAN組和對(duì)照組中的分布散點(diǎn)圖及組間比較。由圖可知，IgA/C3、CysC、IgA 3項(xiàng)指標(biāo)作為診斷IgAN的較特異的指標(biāo)，具有潛在的應(yīng)用價(jià)值。

圖1 IgA/C3在對(duì)照組、非IgAN組和IgAN組中的分布散點(diǎn)圖

2.3 使用ROC曲線分析IgA/C3、CysC、IgA在IgAN組和對(duì)照組中的診斷性能

繪制IgA/C3、CysC、IgA在IgAN組和對(duì)照組中的ROC曲線圖，結(jié)果顯示，3個(gè)指標(biāo)中IgA/C3的ROC曲線下面積(AUC)值最大為0.890，其次為CysC的AUC值為0.790，IgA的AUC值最低，為0.740，見圖4、表2。IgA和IgA/C3具有較高的相關(guān)性(r>0.6)，經(jīng)比較IgA被剔出模型。將IgA/C3和CysC兩指標(biāo)聯(lián)合再繪制ROC曲線圖，結(jié)果顯示其AUC值可提高到0.930，見圖5?？梢娕c兩項(xiàng)指標(biāo)單獨(dú)診斷價(jià)值比較，兩指標(biāo)聯(lián)合可以提高診斷效能。

圖2 CysC在對(duì)照組、非IgAN組和IgAN組中的分布散點(diǎn)圖

圖3 IgA在對(duì)照組、非IgAN組和IgAN組中的分布散點(diǎn)圖

圖4 IgA、IgA/C3、CysC診斷IgAN的ROC曲線

圖5 IgA/C3、CysC兩指標(biāo)聯(lián)合診斷IgAN的ROC曲線

表2 IgA/C3、CysC、IgA在IgAN組和對(duì)照組中的診斷效能

2.4 使用ROC曲線分析IgA/C3、CysC、IgA在IgAN組和非IgAN組中的診斷性能

繪制IgA/C3、CysC、IgA在IgAN組和非IgAN組的ROC曲線圖，結(jié)果顯示，IgA/C3、IgA、CysC AUC值分別為0.868、0.852、0.607，提示在與非IgAN組的鑒別診斷中，IgA/C3具較高的鑒別診斷價(jià)值。其cut-off為1.57，靈敏度為0.88，特異度為0.80。IgA不能作為獨(dú)立的診斷指標(biāo)，CysC在此兩組中診斷價(jià)值較低。此3項(xiàng)指標(biāo)中IgA/C3的鑒別診斷價(jià)值最大。見圖6。

圖6 IgA、IgA/C3、CysC在IgAN組和非IgAN組的ROC曲線

3 討 論

IgAN的發(fā)病機(jī)制尚不明確，目前比較公認(rèn)的假說為“免疫復(fù)合物引起的腎小球疾病”[2-4]，相關(guān)的標(biāo)志物有半乳糖缺失的IgA(Gd-IgA1)等[5-6]，但此類標(biāo)志物的檢測操作較為復(fù)雜，各廠家試劑盒無法做到統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)化，短時(shí)間內(nèi)難以應(yīng)用于臨床。實(shí)驗(yàn)室常用指標(biāo)具有所需標(biāo)本易獲取，操作標(biāo)準(zhǔn)化及實(shí)驗(yàn)室間具有可比性等優(yōu)點(diǎn)，更便于現(xiàn)階段臨床對(duì)于IgAN的診斷和治療。在現(xiàn)階段常用的臨床生化免疫指標(biāo)中，與IgAN相關(guān)的指標(biāo)研究多集中在成人水平，與兒童IgAN相關(guān)的生化免疫指標(biāo)報(bào)道較少。

本研究在兒童水平比較了實(shí)驗(yàn)室常用的20項(xiàng)腎功相關(guān)生化免疫指標(biāo)，篩選出IgA、IgA/C3、CysC 3個(gè)指標(biāo)在兒童IgAN組與非IgAN組，IgAN組與對(duì)照組中差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，3項(xiàng)指標(biāo)在IgAN的診斷和鑒別診斷中具有潛在的應(yīng)用價(jià)值。有文獻(xiàn)報(bào)道在兒童IgAN中血清IgA增高，血清C3水平無明顯變化或略有降低[7]，與本研究中IgA和C3的變化趨勢(shì)一致。本研究結(jié)果顯示在診斷性能上IgA要低于IgA/C3，與段夢(mèng)夕等[8]在診斷60例成人IgAN中IgA/C3診斷性能明顯優(yōu)于IgA的結(jié)論一致。在之后的兩指標(biāo)相關(guān)性分析中，因IgA和IgA/C3兩個(gè)指標(biāo)具有較高的相關(guān)性，IgA雖具有一定得診斷應(yīng)用價(jià)值，但與IgA/C3比較后，本研究將其排除出了以后的模型。

TOMINO等[9]于2000年首次報(bào)道了血清中IgA/C3的升高可以輔助診斷IgAN。隨后有許多研究都證實(shí)了血清IgA/C3在IgAN診斷中的作用[10-12]。目前國內(nèi)針對(duì)兒童IgAN診斷指標(biāo)方面的報(bào)道較少，本研究通過ROC曲線得出IgA/C3在兒童IgAN組與對(duì)照組、IgAN組與非IgAN組的診斷和鑒別診斷中都具有較高的應(yīng)用價(jià)值，但I(xiàn)gA/C3的cut-off值1.60要低于以往文獻(xiàn)報(bào)道的2.10[9,13]。分析原因：(1)cut-off值為2.10左右的文獻(xiàn)研究對(duì)象多為成人，而IgA/C3水平隨年齡的增加呈逐漸上升趨勢(shì)[14]，MIZERSKA等[7]在其研究中也發(fā)現(xiàn)IgA/C3比值在健康兒童中的均值水平要低于成人，故在兒童中IgA/C3的cut-off值會(huì)與成人有所差異；(2)以往文獻(xiàn)顯示IgA/C3水平與IgAN病理分級(jí)及疾病嚴(yán)重程度呈正相關(guān)，病理分級(jí)越高，病情越嚴(yán)重，IgA/C3比值越高[15]，所以本文49例IgAN患兒的年齡分布、病理分級(jí)及病程情況都會(huì)影響cut-off值，這需要在今后的研究中進(jìn)一步擴(kuò)大病例數(shù)量，以期得到更準(zhǔn)確的適合兒童水平的cut-off值。

CysC為反映腎小球?yàn)V過情況的重要指標(biāo)，是新近發(fā)展起來的評(píng)估腎功能的一種較理想的內(nèi)源性標(biāo)志物。在本研究中CysC雖然在兒童IgAN組與非IgAN組的鑒別診斷中價(jià)值較低，但在兒童IgAN組與對(duì)照組的診斷中顯示出較高的應(yīng)用價(jià)值。南京柱等[16]也報(bào)道過CysC在成人IgAN中具有診斷和應(yīng)用價(jià)值。

本研究將兩個(gè)篩選出的診斷價(jià)值較高的指標(biāo)IgA/C3和CysC聯(lián)合，結(jié)果顯示兩指標(biāo)聯(lián)合可以提高兒童IgAN的診斷效能，提示臨床在兒童IgAN的診斷過程中，同時(shí)關(guān)注IgA/C3和CysC兩指標(biāo)，可以提高疾病的診斷效率。

本研究在實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)層面為臨床篩選了對(duì)兒童IgAN具有診斷和鑒別診斷價(jià)值的常用生化免疫指標(biāo)IgA/C3和CysC，并首次對(duì)此兩指標(biāo)聯(lián)合使用在兒童IgAN中的診斷價(jià)值進(jìn)行了評(píng)價(jià)，為臨床醫(yī)生診斷、輔助臨床醫(yī)生合理把握腎活檢時(shí)間，及早診斷。為減少誤診，制訂相應(yīng)的治療方案，最大程度地延緩腎臟損害提供了實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)上的參考。本研究的不足之處在于患兒數(shù)量較少，對(duì)疾病病情的覆蓋可能不全面，在今后的工作中，需繼續(xù)擴(kuò)大標(biāo)本的收集，為臨床的診斷提供更加充分的實(shí)驗(yàn)室依據(jù)。