周圍神經(jīng)阻滯局麻藥中添加右美托咪定或地塞米松對(duì)阻滯效果的影響

盛 芳，譚文斐

0 引言

周圍神經(jīng)阻滯是將局麻藥注射至軀干或四肢的神經(jīng)干、神經(jīng)叢或神經(jīng)節(jié)旁，暫時(shí)阻斷該神經(jīng)的傳導(dǎo)功能，使受該神經(jīng)支配的區(qū)域產(chǎn)生麻醉作用[1]。近年來(lái)，周圍神經(jīng)阻滯在圍術(shù)期麻醉和鎮(zhèn)痛中發(fā)揮著越來(lái)越重要的作用。周圍神經(jīng)阻滯麻醉具有術(shù)中生命體征平穩(wěn)、術(shù)后阿片類鎮(zhèn)痛藥使用量減少、患者疼痛感減輕以及不良反應(yīng)較少的優(yōu)點(diǎn)，但其缺點(diǎn)是周圍神經(jīng)阻滯麻醉的單次注射鎮(zhèn)痛時(shí)間短。近年來(lái)，盡管出現(xiàn)了神經(jīng)周圍置管技術(shù)，能為圍手術(shù)期進(jìn)行持續(xù)的鎮(zhèn)痛管理，可由于導(dǎo)管移位、感染風(fēng)險(xiǎn)增加以及患者的管理具有困難性，使神經(jīng)周圍置入導(dǎo)管的應(yīng)用具有局限性[2]。除了神經(jīng)周圍置管外，越來(lái)越多的佐劑具有延長(zhǎng)周圍神經(jīng)阻滯麻醉時(shí)間的作用。周圍神經(jīng)阻滯麻醉中局麻藥添加佐劑的麻醉方法效果良好，但這方面的研究十分混雜，目前受關(guān)注的包括右美托咪定和地塞米松。本文綜合評(píng)價(jià)周圍神經(jīng)阻滯麻醉中局麻藥添加右美托咪定和地塞米松的優(yōu)缺點(diǎn)及其用于不同部位神經(jīng)阻滯的效果，為周圍神經(jīng)阻滯麻醉的實(shí)踐提供臨床參考。

1 右美托咪定

1.1 效應(yīng)與結(jié)果

1.1.1 臂叢神經(jīng)阻滯 臂神經(jīng)叢主要由C5-8及T1脊神經(jīng)前支組成，并常有C4、T2脊神經(jīng)前支參與。臂叢神經(jīng)阻滯適用于肩關(guān)節(jié)以下的上肢手術(shù)，臨床應(yīng)用范圍較廣，故很多學(xué)者利用臂叢神經(jīng)阻滯進(jìn)行局麻藥添加佐劑的研究。

在Biswas等[3]的鎖骨上臂叢神經(jīng)阻滯的臨床試驗(yàn)中，共有60例患者納入試驗(yàn)，按照1∶1的比例分配到對(duì)照組與試驗(yàn)組。對(duì)照組給予35 ml左旋布比卡因和1 ml等滲鹽水，試驗(yàn)組給予35 ml左旋布比卡因和1 ml (100 μg)右美托咪定，然后記錄感覺(jué)阻滯持續(xù)時(shí)間、運(yùn)動(dòng)阻滯持續(xù)時(shí)間以及第1次補(bǔ)救性鎮(zhèn)痛的時(shí)間。結(jié)果顯示，試驗(yàn)組以上3個(gè)指標(biāo)均長(zhǎng)于對(duì)照組，表明在鎖骨上臂叢神經(jīng)阻滯中左旋布比卡因添加右美托咪定可延長(zhǎng)阻滯時(shí)間和術(shù)后鎮(zhèn)痛時(shí)間，但是該試驗(yàn)開展的醫(yī)院沒(méi)有超聲設(shè)備，因此，對(duì)于神經(jīng)阻滯操作是否能保證有效統(tǒng)一性，說(shuō)服性不強(qiáng)。而Bharti等[4]在2015年發(fā)表的文章中彌補(bǔ)了以上不足，同時(shí)在結(jié)果記錄中還添加了感覺(jué)阻滯、運(yùn)動(dòng)阻滯起效時(shí)間，觀察記錄患者血流動(dòng)力學(xué)改變和術(shù)后鎮(zhèn)痛藥的使用量。與Biswas等[3]不同的是，試驗(yàn)組添加的右美托咪定并非定量，而是選擇按照1 μg/kg給藥，同樣，試驗(yàn)結(jié)果顯示，在鎖骨上臂叢神經(jīng)阻滯中，向羅哌卡因—利多卡因混合物中添加右美托咪定，可顯著延長(zhǎng)阻滯持續(xù)時(shí)間，改善術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，并減少了上肢手術(shù)患者的急救鎮(zhèn)痛劑需求。之后Nazir等[5]的試驗(yàn)中，也同樣按照1 μg/kg標(biāo)準(zhǔn)建立試驗(yàn)組，除了監(jiān)測(cè)記錄感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)阻滯的起效時(shí)間和維持時(shí)間、血流動(dòng)力學(xué)改變以及不良反應(yīng)外，還評(píng)測(cè)試驗(yàn)組和對(duì)照組患者在阻滯后的鎮(zhèn)靜評(píng)分，結(jié)果表明，試驗(yàn)組各種指標(biāo)均優(yōu)于對(duì)照組，鎮(zhèn)靜評(píng)分高于對(duì)照組。Jung等[6]的試驗(yàn)不僅比較局麻藥中添加右美托咪定與單純對(duì)照，還設(shè)立了多種濃度的右美托咪定試驗(yàn)組(1、1.5、2 μg/kg)，右美托咪定2 μg/kg可以提供足夠的鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間，表明對(duì)于關(guān)節(jié)鏡肩部手術(shù)，右美托咪定2 μg/kg可能是肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯的最佳劑量，該結(jié)論并不能證明該劑量是封頂有效劑量，因?yàn)闆](méi)有測(cè)試更高的劑量(考慮高劑量下帶來(lái)的臨床風(fēng)險(xiǎn))。

部分試驗(yàn)結(jié)果顯示，添加右美托咪定后，受試者的感覺(jué)阻滯與運(yùn)動(dòng)阻滯起效時(shí)間較對(duì)照組縮短[4-5,7]，但在Koraki等[8]的研究中，試驗(yàn)組添加100 μg右美托咪定后，感覺(jué)阻滯起效時(shí)間短于對(duì)照組，但運(yùn)動(dòng)阻滯起效時(shí)間并未得到相似結(jié)論。除了在局麻藥中添加不同量的右美托咪定，Abdallah等[9]對(duì)臂叢神經(jīng)阻滯局麻藥中添加右美托咪定、臂叢神經(jīng)阻滯附加靜脈應(yīng)用右美托咪定、空白對(duì)照組進(jìn)行比較，結(jié)果顯示，神經(jīng)內(nèi)和靜脈應(yīng)用右美托咪定可有效延長(zhǎng)臂叢神經(jīng)阻滯的止痛時(shí)間并減少阿片類藥物的消耗，而不會(huì)延長(zhǎng)運(yùn)動(dòng)阻滯。

1.1.2 坐骨神經(jīng)阻滯 由于坐骨神經(jīng)是人體最大的外周神經(jīng)(被多層筋膜包裹)[10]，與較小的神經(jīng)相比，局麻藥穿透或彌散至靶鈉通道需要較長(zhǎng)的起效時(shí)間。Hu等[11]對(duì)納入的60例大隱靜脈曲張患者行超聲引導(dǎo)下腘窩坐骨神經(jīng)阻滯聯(lián)合股神經(jīng)及閉孔神經(jīng)阻斷術(shù)，試驗(yàn)組與對(duì)照組施行統(tǒng)一的股神經(jīng)與閉孔神經(jīng)阻滯，不同的是對(duì)于坐骨神經(jīng)阻滯，試驗(yàn)組局麻藥中添加0.5 ml 50 μg右美托咪定，空白對(duì)照組添加同等量的生理鹽水。試驗(yàn)記錄腓腸外側(cè)皮神經(jīng)、腓腸外側(cè)神經(jīng)、腓淺神經(jīng)、腓深神經(jīng)、外側(cè)足底神經(jīng)、內(nèi)側(cè)足底神經(jīng)的感覺(jué)阻滯起效及感覺(jué)持續(xù)時(shí)間。同時(shí)檢測(cè)脛神經(jīng)和腓總神經(jīng)的運(yùn)動(dòng)阻滯起效時(shí)間和持續(xù)時(shí)間。結(jié)果顯示，除了腓腸外側(cè)皮神經(jīng)和腓深神經(jīng)在感覺(jué)阻滯起效時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，試驗(yàn)組的其他神經(jīng)感覺(jué)阻滯起效時(shí)間均短于對(duì)照組，試驗(yàn)組脛神經(jīng)和腓總神經(jīng)的運(yùn)動(dòng)起效速度明顯快于空白對(duì)照組，試驗(yàn)組感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)阻滯持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組。

1.1.3 股神經(jīng)阻滯 與Jung等[6]類似，Abdulatif等[12]也選擇25 μg、50 μg、75 μg多種劑量的右美托咪定添加到0.5%布比卡因溶液中，與空白對(duì)照組進(jìn)行比較。結(jié)果顯示，添加50 μg、75 μg右美托咪定的試驗(yàn)組與添加25 μg右美托咪定的試驗(yàn)組和對(duì)照組相比，感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)阻滯的起效時(shí)間縮短，感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)阻滯持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)，術(shù)后首次補(bǔ)救性鎮(zhèn)痛的時(shí)間延長(zhǎng)，術(shù)后鎮(zhèn)痛藥嗎啡的使用量減少，且隨著右美托咪定劑量的增加，這些優(yōu)勢(shì)更明顯，但同時(shí)不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)升高。

Li等[13]研究顯示，羅哌卡因復(fù)合右美托咪定行股神經(jīng)阻滯可抑制局部炎癥反應(yīng)。試驗(yàn)中，60例進(jìn)行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者隨機(jī)分成2組，空白對(duì)照組僅單純用20 ml 0.5%羅哌卡因進(jìn)行股神經(jīng)阻滯，而試驗(yàn)組在20 ml 0.5%羅哌卡因的基礎(chǔ)上按照1 μg/kg添加右美托咪定。結(jié)果顯示，試驗(yàn)組術(shù)后12～48 h視覺(jué)模擬疼痛評(píng)分(VAS)、手術(shù)后膝關(guān)節(jié)周徑、關(guān)節(jié)液中IL-6濃度(12 h、24 h、48 h)以及前列腺素E-2濃度(6 h、12 h、24 h、48 h)低于對(duì)照組。結(jié)果表明，在羅哌卡因中加入1 μg/kg右美托咪定對(duì)股神經(jīng)阻滯后局部炎癥反應(yīng)有明顯的抑制作用，且就羅哌卡因單獨(dú)應(yīng)用來(lái)說(shuō)，羅哌卡因中添加右美托咪定對(duì)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)有更好的術(shù)后鎮(zhèn)痛作用。

1.1.4 椎旁神經(jīng)阻滯 雖然電視胸腔鏡手術(shù)(VATS)較傳統(tǒng)開胸手術(shù)切口小，但是術(shù)后疼痛仍然是一個(gè)十分棘手的問(wèn)題。胸段硬膜外鎮(zhèn)痛是胸科術(shù)后鎮(zhèn)痛的金標(biāo)準(zhǔn)，椎旁神經(jīng)阻滯因創(chuàng)傷小等優(yōu)勢(shì)使其應(yīng)用于胸科術(shù)后鎮(zhèn)痛中，但是單次神經(jīng)阻滯時(shí)間短是其局限性。Ding等[14]在胸腔鏡手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛中，在椎旁神經(jīng)阻滯中添加右美托咪定。將113例患者隨機(jī)分成3組：PVB-R組、PVB-RD組、TEA組。PVB-R組給予單次劑量0.5%羅哌卡因椎旁神經(jīng)阻滯，術(shù)后給予患者自控靜脈鎮(zhèn)痛(PCIA)；PVB-RD組患者給予單次劑量的0.5%羅哌卡因復(fù)合1 μg/kg右美托咪定行椎旁神經(jīng)阻滯，術(shù)后同樣給予患者PCIA；TEA組患者采用0.5%羅哌卡因行胸段硬膜外麻醉，拔管后單次給予硬膜外嗎啡0.03 mg/kg，與相同的PCIA方案聯(lián)合應(yīng)用。結(jié)果顯示，與PVB-R組相比，PVB-RD組和TEA組術(shù)后鎮(zhèn)痛量和VRS均較低，術(shù)后首次額外鎮(zhèn)痛需求發(fā)生的時(shí)間較長(zhǎng)。與TEA組相比，PVB-RD組患者的不良反應(yīng)發(fā)生率較低。

1.2 添加佐劑右美托咪定相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)與不良反應(yīng) 神經(jīng)阻滯中添加佐劑右美托咪定的不良反應(yīng)為低血壓和心動(dòng)過(guò)緩[3-9]，發(fā)生率低，在術(shù)中表現(xiàn)為一過(guò)性，基本無(wú)需額外干預(yù)即可恢復(fù)，且術(shù)后不會(huì)再出現(xiàn)。其中還有部分文獻(xiàn)報(bào)道了神經(jīng)阻滯中應(yīng)用佐劑右美托咪定會(huì)出現(xiàn)過(guò)度鎮(zhèn)靜，但發(fā)生率很低[5,11]，在Abdulatif等[12]的試驗(yàn)并未觀察到各試驗(yàn)組與對(duì)照組在鎮(zhèn)靜程度的差別，推測(cè)神經(jīng)周圍右美托咪定的鎮(zhèn)靜作用是劑量依賴性的，在60～90 min時(shí)達(dá)到峰值[13]，可能是全身麻醉的混雜作用所致，該鎮(zhèn)靜作用可能在術(shù)中出現(xiàn)；其次，可能與右美托咪定的劑量較低未能引起鎮(zhèn)靜作用有關(guān)。其他報(bào)道的與右美托咪定相關(guān)的不良反應(yīng)還有頭痛、眩暈、口干、視力模糊、瘙癢、尿潴留等[15-16]。

2 地塞米松

2.1 效應(yīng)與結(jié)果

2.1.1 臂叢神經(jīng)阻滯 Persec等[17]對(duì)比25 ml的0.5%左旋布比卡因中添加4 mg地塞米松(試驗(yàn)組)與等量的空白對(duì)照組在鎖骨上臂叢神經(jīng)阻滯的療效。結(jié)果表明，試驗(yàn)組感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)阻滯持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組，鎮(zhèn)痛藥消耗量少于對(duì)照組，疼痛評(píng)分低于對(duì)照組。其后研究者不僅僅限于評(píng)價(jià)單一定量的地塞米松添加到局麻藥中的療效。如：Liu等[18]在布比卡因中分別添加1 mg、2 mg、4 mg地塞米松(試驗(yàn)組)，與空白對(duì)照組進(jìn)行比較；Woo等[19]在羅哌卡因中分別添加2.5 mg、5 mg、7.5 mg地塞米松(試驗(yàn)組)，與空白對(duì)照組進(jìn)行比較；Albrecht等[20]在羅哌卡因中分別添加1 mg、2 mg、3 mg、4 mg(試驗(yàn)組)，與空白對(duì)照組進(jìn)行比較。研究顯示，試驗(yàn)組(添加地塞米松)阻滯時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組[18-21]，Albrecht等[20]還發(fā)現(xiàn)，試驗(yàn)組感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)阻滯的起效時(shí)間縮短。Abdallah等[21]則比較了靜脈注射地塞米松8 mg(DexIV)或神經(jīng)阻滯復(fù)合地塞米松8 mg (DexP)構(gòu)成的兩組試驗(yàn)組與0.5%布比卡因的空白對(duì)照。與空白對(duì)照組相比，DexIV和DexP組的鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間均延長(zhǎng)。結(jié)果顯示，DexIV組和DexP組的鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間沒(méi)有可檢測(cè)的差異。

2.1.2 坐骨神經(jīng)阻滯 Hauritz等[22]以局麻藥布比卡因中添加同等容積的生理鹽水為對(duì)照組，布比卡因中添加8 mg地塞米松為試驗(yàn)組，對(duì)后足和踝手術(shù)患者進(jìn)行坐骨神經(jīng)阻滯后的幾個(gè)方面進(jìn)行比較。觀察指標(biāo)包括恢復(fù)腳趾感覺(jué)與運(yùn)動(dòng)功能的初始時(shí)間和完全緩解時(shí)間，第1次訴求口服鎮(zhèn)痛藥的時(shí)間以及48 h內(nèi)口服嗎啡鎮(zhèn)痛藥的總量等。結(jié)果顯示，與對(duì)照組比較，地塞米松試驗(yàn)組在0.5%布比卡因—腎上腺素中加入8 mg地塞米松，能顯著延長(zhǎng)感覺(jué)運(yùn)動(dòng)性神經(jīng)阻滯的時(shí)間，減少后足踝部手術(shù)后患者的疼痛和阿片類物質(zhì)的消耗。

2.1.4 椎旁神經(jīng)阻滯 乳房改良根治術(shù)后鎮(zhèn)痛方法中包括很多，椎旁神經(jīng)阻滯就是其中一種。El Mourad等[25]采用乳腺改良根治術(shù)后分別添加地塞米松和氯胺酮，進(jìn)行試驗(yàn)比較。結(jié)果顯示，與空白對(duì)照組相比，氯胺酮和地塞米松的表現(xiàn)優(yōu)異。該試驗(yàn)以術(shù)后觀察24 h內(nèi)記錄患者首次止痛需求的時(shí)間作為主要結(jié)果，還評(píng)價(jià)疼痛評(píng)分，嗎啡總用量及并發(fā)癥發(fā)生率。根據(jù)與對(duì)照組的對(duì)比，在0.5%布比卡因中加入氯胺酮50 mg或地塞米松4 mg，可延長(zhǎng)第1次訴求鎮(zhèn)痛的時(shí)間，且無(wú)嚴(yán)重不良反應(yīng)。

2.2 添加佐劑地塞米松相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)與不良反應(yīng) 研究顯示，地塞米松在延長(zhǎng)運(yùn)動(dòng)阻滯時(shí)間、減少疼痛評(píng)分、減少阿片類藥物的消耗和減少術(shù)后惡心嘔吐(PONV)等方面具有優(yōu)勢(shì)[26-28]，而發(fā)生的不良事件主要為阻滯相關(guān)并發(fā)癥，如同側(cè)膈肌麻痹、聲音嘶啞等，其中Albrecht等[20]發(fā)現(xiàn)，盡管試驗(yàn)組與對(duì)照組術(shù)前血糖相似，但在PACU進(jìn)行測(cè)量時(shí)，添加地塞米松的試驗(yàn)組血糖明顯升高。因此，局麻藥中添加地塞米松對(duì)糖尿病患者應(yīng)慎重。

綜上所述，右美托咪定和地塞米松作為佐劑加入局麻藥中對(duì)阻滯效果具有促進(jìn)作用，可加速阻滯起效時(shí)間，延長(zhǎng)阻滯鎮(zhèn)痛時(shí)間，減少臨床阿片類藥物的使用等，其在臨床應(yīng)用較為廣泛，但關(guān)于其最適宜量，即達(dá)到對(duì)阻滯效果產(chǎn)生最佳作用的最小用藥量，以及此最適宜量能否對(duì)阻滯產(chǎn)生的最佳效果，需要研究者進(jìn)一步研究。