Q值調整聯合單眼視LASIK治療近視伴老視的療效

李霞 毛凱波 王敏 董文衛(wèi) 蔡勁鋒

作者單位：上海愛爾眼科醫(yī)院 200030

老視是一種隨著年齡增長，視近能力逐漸下降的狀態(tài)，發(fā)生的原因主要是晶狀體彈性下降，睫狀肌力量減弱以及晶狀體彎曲度改變。隨著我國人口結構的老齡化，預計到2030年，60歲及以上人口將達到3.35億，占總人口的21.9%。對屈光醫(yī)師而言，在矯正屈光不正的同時治療老視是一個挑戰(zhàn)。

老視矯正手術經歷了幾個發(fā)展階段，從單眼視、多焦點切削、角膜植入物和眼內晶狀體，到現在融合了多種技術優(yōu)點的綜合方法。單眼視一般的設計方案是主視眼視遠，而非主視眼保留一定度數的近視屈光度用來視近[1]，但如果老視度數高，要保留的近視度數較高，部分患者對單眼視無法耐受[2]。Q值是角膜的非球面系數，正常人群的Q值為-0.26[3]，角膜的非球面性增加，會使中央角膜的屈光力增加[4]，矯正老視的原理是利用瞳孔的近反射，在視近時，瞳孔縮小，光線通過中央屈光力較大的角膜部分，從而能夠使近處物體成像在視網膜上。如果聯合使用單眼視和調整角膜Q值，因形成了非球面角膜增加中央角膜屈光力，使非主視眼在保留比較低的近視屈光度情況下，能達到較好的近視力[4，5]。理論上這種聯合調整Q值的單眼視設計是一種比較合理的設計，能使患者視近功能良好，同時不以犧牲太多遠視力為代價。

現有的Q值調整矯正老視的研究基本都是隊列研究[2，4-6]，鮮有單眼視設計和Q值調整聯合單眼視設計的比較。本研究采用回顧性病例對照研究，比較2種手術設計方式的效果及其影響因素，為個性化設計老視治療方案提供臨床依據。

1 對象與方法

1.1 對象

選擇2017年2月至2018年12月在上海愛爾眼科醫(yī)院國際屈光中心實施Q值調整的單眼視LASIK的老視患者34例為研究組（Q值調整組），43例同期手術患者匹配性別、年齡、屈光不正度數、前表面Q值、角膜屈光度，采用僅單眼視LASIK的老視患者作為對照組。

納入標準：①年齡≥40歲，老視度數≥0.25 D；②球鏡度低于-6.00 D，散光低于-1.5 D，屈光度至少穩(wěn)定2年；③手術眼術前最佳矯正視力（BCVA）達到0.8或以上；④無其他角膜屈光手術的禁忌證。入組對象均簽署手術知情同意書，充分了解并接受老視治療方案，恢復過程和效果。本研究遵循赫爾辛基宣言。

1.2 觀察指標

1.2.1 視力檢查 視力檢查采用標準對數視力表和標準對數近視力表，包括主視眼、非主視眼的裸眼遠視力（UCVA），BCVA，預留合適度數時的遠視力和近視力，術后3 個月及1 年后主視眼、非主視眼及雙眼同時視的遠視力（LogMAR）、中視力（LogMAR）、近視力（LogMAR）。其中遠視力的測量距離為5 m，中視力為80 cm，近視力為40 cm。

1.2.2 角膜地形圖檢查 術前及術后3個月及1年后3 mm處屈光度，6 mm處的角膜前表面非球面系數Q值采用Pentacam角膜地形圖儀（Pentacam HR，版本號2.73r19，德國Oculus公司）測量，數據均在自然照明狀態(tài)下采集，系統(tǒng)自動產生質量因子（Quality factor，QF），QF＞95%表明是可靠的測量結果。瞳孔大小采用Pentacam檢查。注視40 cm處的目標物15 min后再次檢查瞳孔大小，為調節(jié)狀態(tài)下的瞳孔大小。

1.2.3 iTrace像差儀檢查 使用iTrace像差儀（版本號3.1.4，美國Tracey公司）測量患者術前及術后3個月、1年全眼波前像差及角膜像差。被檢者取坐位，注視角膜地形圖Placido盤中心紅色光點。檢查者按屏幕提示進行瞄準和對焦于角膜中心。連續(xù)測量3 次，取其平均值，選取角膜直徑為實際瞳孔大小范圍內的角膜波前像差及2 mm、3 mm、5 mm處的屈光度數。對每位被檢者的iTrace像差儀檢查均由熟練操作該系統(tǒng)的同一位醫(yī)師完成。

1.2.4 驗光檢查 使用電腦驗光儀（AR-1，日本Nidek）和綜合驗光儀（RT-3100，日本Nidek）取得準確遠用屈光度結果。在綜合驗光儀遠用屈光結果的基礎上，采用正負相對調節(jié)測試法獲得初步近用附加度數。雙眼同時加上初步近用附加度數，結合患者實際閱讀距離確定近附加屈光度，該度數為患者的老視度數。根據被測者實際閱讀需要，在試鏡架上進行細微調整并進行試戴，至少試戴30 min。術前驗光中，非主視眼保留度數標準：參考患者的閱讀距離、老視度數、殘余調節(jié)力等，預期術后患者視近時動用一半的調節(jié)力；患者能夠感覺清晰，且舒適而持久。

1.3 手術設計

采用主視眼全矯，而非主視眼通過Pentacam角膜地形圖得到角膜前表面6 mm范圍的Q值，將非主視眼Q值以及切削目標值輸入準分子激光治療系統(tǒng)的切削設計軟件中，手術設計時根據術前檢查時所了解的患者年齡和用眼習慣，設定目標Q值比術前Q值小0.3～0.5，通過調整目標球鏡度數，使切削深度盡量接近調整Q值之前的切削深度。術前度數低于-3.00 DS，Q值把術前Q值調向更負的方向0.3，如果度數高于-3.00 DS，把術前Q值調向更負的方向0.4～0.5。

使用德國Wavelight FS200飛秒激光系統(tǒng)制作角膜瓣，Wavelight EX500準分子激光器選擇Custom-Q模式進行切削?；颊叩那邢鞴鈪^(qū)設計為6.5 mm。所有手術由同一位經驗豐富的手術醫(yī)師完成。

1.4 統(tǒng)計學方法

回顧性病例對照研究。采用SPSS 20.0軟件對數據進行統(tǒng)計學分析。首先行正態(tài)性檢驗和方差齊性檢驗，連續(xù)型資料用均數±標準差來表示，采用獨立樣本t檢驗比較，術后3個月與術后1年參數的比較，采用配對樣本t檢驗。分類資料用率來表示，采用Pearson卡方檢驗。使用Spearman相關檢驗近視力與離焦、術后Q值和瞳孔變化的相關性。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 一般資料

Q值調整組與對照組年齡、男女比例、屈光不正度數及老視度數差異無統(tǒng)計學意義。見表1。

2.2 術后視力

2.2.1 非主視眼術后視力 Q值調整組預留度數為（-0.71±0.42）D，對照組為（-0.60±0.27）D，差異無統(tǒng)計學意義（t=-1.393，P=0.472），術后3個月實際的驗光度數Q值調整組為（-0.80±0.49）D，對照組為（-0.77±0.41）D，差異無統(tǒng)計學意義（t=-0.293，P=0.815）。Q值調整組遠視力，中視力與對照組比較差異無統(tǒng)計學意義，近視力較對照組高（t=0.597，P=0.021）。見表2。

2.2.2 術后1年視力及像差的變化 34例調整Q值的患者中，29例患者完成了1年的隨訪。最短的時間為19 個月，最長為41 個月，平均隨訪時間為28個月，與術后3個月的視力及像差的統(tǒng)計如下，見表3。

2.3 術后3個月非主視眼近視力的相關因素分析

表1.Q值調整組與對照組老視單眼視術前一般資料的比較Table 1.The comparision of preoperative general data between Q-factor modulation group and control group

表2.老視單眼視矯正術后患者非主視眼視力比較Table 2.Comparison of postoperative visual acuity of non-dominant eyes of patients underwent presbyopic correction using an improved monocular ablation profile

表3.Q值調整組單眼視術后1年視力及像差與3個月時比較Table 3.Comparison of visual acuity and aberration between 1 year and 3 months after operation in Q-factor modulation group

77 例患者術后近視力（LogMAR）與術后自然光線瞳孔下的離焦呈負相關（r=-0.251，P=0.028）（見圖1），與術后Q值呈負相關（r=-0.543，P＜0.001）（見圖2），與視遠與視近時的瞳孔變化呈負相關（r=-0.417，P＜0.001）（見圖3）。

2.4 雙眼視力

Q 值調整組雙眼同時視95%的患者裸眼遠視力（LogMAR），90.4%的中視力（LogMAR）在0 或更好，對照組100%裸眼遠視力，93%中視力（LogMAR）在0 或更好（χ2=5.128，P=0.059，χ2=0.579，P=0.052）；Q值調整組雙眼視同時93%的患者近視力在（LogMAR）在0 或更好，對照組為86%（χ2=27.127，P＜0.001）。見圖4。

2.5 角膜屈光度與Q值比較

術前Q值調整組與對照組的3 mm角膜屈光度分別為（44.0±1.6）D、（43.4±1.2）D，差異無統(tǒng)計學意義（t=1.881，P=0.140）；2組6 mm范圍前表面的Q值分別為-0.23±0.09、-0.28±0.11，差異無統(tǒng)計學意義（t=2.143，P=0.195）。術后Q值調整組3 mm范圍角膜屈光度為（39.9±2.9）D，高于對照組的（38.6±1.9）D，差異有統(tǒng)計學意義（t=2.368，P=0.010）；2組術后6 mm范圍前表面的Q值分別為0.59±0.41，1.03±0.63，差異有統(tǒng)計學意義（t=-3.523，P=0.016）。

2.6 像差比較

在正常照明情況下，術前Q 值調整組及對照組自然瞳孔大小分別為（3.83±0.84）mm 和（3.74±0.97）mm，差異無統(tǒng)計學意義（t=0.429，P=0.764）。2組間總像差、低階相差、高階像差、球差、角膜球差、離焦、彗差差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），見表4。術后自然瞳孔大小Q值調整組為（3.90±0.91）mm，而對照組為（3.85±0.99）mm，二者差異無統(tǒng)計學意義（t=0.228，P=0.874），術后Q值調整組總像差、低階像差、角膜球差、離焦較對照組大，差異有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）。見表5。

圖1.老視患者單眼視手術后非主視眼術后近視力與離焦相關關系Figure 1.Relationship between postoperative near visual acuity and defocus of non-dominant eyes of presbyopia patients after monocular ablation profile procedure.

圖2.老視患者單眼視手術后非主視眼術后近視力與術后Q值的相關關系Figure 2.The relationship between postoperative near visual acuity and postoperative Q value in non-dominant eyes of presbyopia patients after monocular ablation profile procedure.

圖3.老視患者單眼視手術后非主視眼術后近視力與瞳孔變化的相關關系Figure 3.The relationship between postoperative near visual acuity and pupil diameter changes in non-dominant eyes of presbyopia patients after monocular ablation profile procedure.

圖4.老視單眼視術后3個月雙眼同時視視力的比較Figure 4.Comparison of binocular visual acuity 3 months after monocular ablation profile procedure between Q-factor modulation group and control group.VA,visual acuity.a P＜0.001.

表4.老視單眼視術前Q值調整組與對照組像差的比較Table 4.Comparison of preoperative aberrations between Q-factor modulation group and control group

表5.老視單眼視術后Q值調整組與對照組像差的比較Table 5.Comparison of postoperative aberrations between Q-factor modulation group and control group

3 討論

Q值調整組與對照組相比，在提高近視力的同時，遠視力下降不明顯，離焦、角膜球差較對照組大，角膜中央的屈光度較對照組大，術后近視力與離焦呈正相關，與術后Q值呈負相關。

現在的老視矯正手術方案有準分子老視矯正技術、單眼視、傳導性角膜成形術、Supracor、飛秒激光角膜基質內切割術、角膜內植入物、雙眼非球面角膜模式和多焦人工晶狀體植入術等。存在的問題是遠視力與近視力不能兼顧，在保證遠視力的情況下，近視力差，影響患者的近距離工作，而如果要維持較好的近視力，則遠視力較差。傳導性角膜成形術和飛秒激光角膜基質內切割術回退率比較高，遠期效果差。單眼視由于缺少了一個眼的視功能，立體視覺受到影響[7]，且中程視力無法兼顧[8]。多焦切削部分解決了遠近視力無法兼顧的問題[9]，但多焦切削有7%的患者矯正遠視力較術前下降了2 行或以上，部分患者適應不良，19%的患者接受了二次手術，另有3%的患者進行了復原手術。

本研究采用的是單眼視聯合Q值調整進行老視矯正，Q值調整的原理是構建角膜的非球面性[4]，通過調整角膜Q值，非主視眼形成非球面的角膜表面增加眼的焦深，從而提高老視患者的近視力。Q值調整組患者非主視眼近視力優(yōu)于對照組，雙眼同時視，近視力在J1或以上的患者比例為92.9%，高于對照組的85.7%。與國外報道的一致[5，10，11]。隨訪1 年及以上，Q值調整組非主視眼遠中近視力及像差保持穩(wěn)定，沒有明顯回退。

理論上，Q值向負的方向調整，調整區(qū)域角膜形態(tài)為扁長橢圓形，中央屈光度高于周邊屈光度。在患者視近物時，因近反射瞳孔縮小，中央部位的角膜發(fā)揮屈光作用[4]。本研究發(fā)現，Q值調整組3 mm范圍內角膜屈光度較對照組高，3 mm瞳孔情況下更近視。

因為非主視眼保留一定度數的近視度數，焦點位于視網膜前，Q值向負值調整，此時的離焦為近視離焦，Q值調整組的離焦大于對照組，這與低階像差增大相對應，與3 mm范圍內角膜屈光度增大相對應。同時本研究也發(fā)現術后近視力與離焦呈正相關，可以解釋Q值調整組近視力較對照組好。

Q值調整組球差增加，而球差在一定范圍的增加會增加焦深[4]，Rouimi等[2]在一些完全不能耐受單眼視的患者中，即使采用單純Q值調整造成的近視離焦狀態(tài)和負的球差，使82%的患者雙眼近視力在J2以上。

球差增加會降低患者的視覺敏感度，因此很多之前的研究發(fā)現多焦切削后，一部分患者的遠視力和最佳矯正視力下降[12，13]。一部分患者因為無法適應多焦的狀態(tài)，最終選擇二次手術或復原手術[14，15]。在本研究中，Q值調整的范圍為0.3～0.5，術中調整Q值在-0.7 以內，不會有明顯的屈光力驟變區(qū)，同時屈光手術后的近視患者眼中殘存的離焦能夠補償手術帶來的球差對視功能的影響[16]，從而部分補償由于高階像差增加引起的視功能降低，Q值調整增加了的離焦部分補償了球差增加引起的視功能下降，因此雖然患者術后遠視力較對照組低，但差異無統(tǒng)計學意義。本研究結合單眼視和Q值調整，保留的近視度數在-1.5 D以內，Q值在-0.7以內，92.9%患者雙眼近視力能夠達到J1及以上，而對照組僅有85.7%能夠達到這個近視力標準。因此Q值調整聯合單眼視保證了患者有良好的近視力，同時又不會引起明顯的遠視力下降。因此也可以得出推論，在同樣的調節(jié)力的狀態(tài)下，Q值調整和近視度數的保留對近視力的提高有協(xié)同作用，這就為老視治療提高近視力同時不影響中距離及遠距離視力提供了理論和實用的基礎。也為年齡更長和調節(jié)力更差的群體老視的治療提供了一種有前景的治療方式，但Q值的設定標準和度數的保留需要進一步研究。

分析近視力欠佳的3 例患者，年齡均在45 歲以上，非主視眼保留的度數分別為-0.75、-1.00、-1.00 D，Q值調整為-0.55、-0.6、-0.6，根據球差和Q值的關系[4]，可能與Q值調整的偏保守引起的近視離焦狀態(tài)不理想，且保留的度數不足，因此近視力欠佳。

本研究的患者年齡為（43.1±2.8）歲，年齡長且調節(jié)力更弱的患者治療方案，需要結合患者的年齡，老視度數，術前角膜屈光度，屈光不正度數等個性化設計，這是我們下一步前瞻性研究設計擬解決的問題。

綜上，在老視患者采用Q值調整聯合單眼視能夠使患者有良好的近視力，同時又不過多犧牲遠視力，發(fā)揮作用的機制可能與Q值調整后中央角膜屈光度增加及離焦增加有關，與此同時，在同樣調節(jié)力的情況下，通過調整Q值，引起的近視離焦和負球差可以在不調整球鏡度數或降低調整球鏡度數的情況下提高患者的近視力，而不引起遠視力的明顯降低。因此，如何在患者視近和視遠之間取得平衡，個性化設計是角膜屈光手術治療老視的研究方向。

利益沖突申明本研究無任何利益沖突

作者貢獻聲明李霞：收集數據，參與選題、設計及資料的分析和解釋；撰寫論文；根據編輯部的修改意見進行修改。毛凱波：參與選題、設計。王敏：參與收集數據，參與選題，設計，結果分析。董文衛(wèi)：參與收集數據，結果分析。蔡勁鋒：參與選題、設計、資料的分析和解釋，修改論文中關鍵性結果結論，根據編輯部的修改意見進行核修