剖宮產(chǎn)術(shù)中無明確歸類產(chǎn)后出血原因分析

張 雷，徐 輝，張 紀(jì)，張 英

1.遼寧省婦幼保健院 醫(yī)務(wù)科，遼寧 沈陽 110005；北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院2.衛(wèi)勤部；3.婦產(chǎn)科；4.泌尿外科，遼寧 沈陽 110016

產(chǎn)后出血是分娩過程中的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，其發(fā)生率為5%～10%[1]。全球四分之一的孕婦死于產(chǎn)后出血，如何預(yù)防與治療產(chǎn)后出血對降低產(chǎn)婦病死率具有重要意義[2-3]。產(chǎn)后出血多發(fā)生在胎兒出生后2 h內(nèi)[4]，一旦發(fā)生產(chǎn)后出血，短時間內(nèi)大量出血會帶來一系列危害，造成后遺癥或?qū)Ξa(chǎn)婦生理與心理造成不良影響，甚至為挽救生命行子宮切除，喪失生育功能[5]。臨床普遍認(rèn)為，子宮收縮乏力、軟產(chǎn)道損傷、胎盤因素與凝血功能障礙單獨或相互作用下發(fā)生產(chǎn)后出血[6]。本研究主要分析剖宮產(chǎn)術(shù)中無明確歸類產(chǎn)后出血原因，以期指導(dǎo)臨床治療，降低產(chǎn)后出血的發(fā)生率?，F(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2018年1—12月于北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院婦產(chǎn)科分娩的51例無明確歸類產(chǎn)后出血產(chǎn)婦為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：妊娠期無飲酒史、用藥史；無嚴(yán)重妊娠期合并癥；精神狀態(tài)良好，認(rèn)知清晰。排除標(biāo)準(zhǔn)：有心、肝、腎等重要器官疾病者；合并感染性疾病者。產(chǎn)婦年齡 20～40 歲，平均年齡(29.05±2.92)歲；孕周36～42 周,平均孕周(39.40±1.12)周。出血量1 000～2 500 ml,平均出血量(1 294.3±490.0)ml。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。產(chǎn)婦及家屬均簽署知情同意書。

1.2 研究方法 對產(chǎn)婦一般情況、術(shù)中所見、術(shù)后情況及處理方法進(jìn)行整理分析。2例產(chǎn)婦出血量最多，均為2 500 ml。1例為瘢痕子宮，剖宮產(chǎn)術(shù)中宮縮乏力，行止血術(shù)壓迫子宮，宮腔出血明顯減少，常規(guī)關(guān)腹處理，3 h后，出現(xiàn)陰道持續(xù)流鮮紅色血液，累計約700 ml，內(nèi)診示子宮下段擴(kuò)張膨隆，再次開腹見子宮下段極軟，胎膜剝離面廣泛滲血，針對子宮下段出血處行“U”字縫合術(shù)，胎膜剝離面出血明顯減少，達(dá)止血目的。1例為瘢痕子宮合并子宮肌瘤，胎盤娩出后觀察子宮收縮，對子宮右后壁約9 cm肌壁間肌瘤核除過程中，肌瘤創(chuàng)面廣泛滲血，20 min內(nèi)達(dá)600 ml，縫合瘤腔后，局部膨隆質(zhì)軟，無明顯收縮跡象，立即行止血術(shù)，術(shù)后無出血發(fā)生。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄并比較采用弓形動脈縫扎術(shù)或“U”字縫合術(shù)后即刻止血率與有效率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 24.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。計數(shù)資料用例(百分率)表示,組間比較采用χ2檢驗。

2 結(jié)果

2.1 剖宮產(chǎn)術(shù)中無明確歸類產(chǎn)后出血比例 宮角部收縮乏力16例(31.4%)，胎盤和(或)胎膜剝離面出血17例(33.3%)，剖宮產(chǎn)術(shù)中附加產(chǎn)科外手術(shù)引起的出血7例(13.7%)，妊娠合并子宮器質(zhì)性病變造成的產(chǎn)后出血11例(21.6%)。

2.2 應(yīng)用弓形動脈縫扎術(shù)和(或)“U”字縫合術(shù)止血效果比較 51例無明確歸類產(chǎn)后出血患者中，31例單純采用弓形動脈縫扎術(shù)達(dá)到止血目的。經(jīng)弓形動脈縫扎術(shù)和(或)“U”字縫合術(shù)后，患者均無凝血功能障礙及無子宮切除。宮角部收縮乏力、胎盤和(或)胎膜剝離面出血、剖宮產(chǎn)術(shù)中附加產(chǎn)科外手術(shù)引起的出血及妊娠合并子宮器質(zhì)性病變造成的產(chǎn)后出血即刻止血率分別為87.5%、76.5%、57.1%及54.5%。單獨應(yīng)用弓形動脈縫扎術(shù)或 “U”字縫合術(shù)及兩者聯(lián)合應(yīng)用止血效果見表1。

表1 弓形動脈縫扎術(shù)(或)“U”字縫合術(shù)止血效果比較/例(百分率/%)

3 討論

產(chǎn)后出血是分娩期嚴(yán)重并發(fā)癥之一，也是導(dǎo)致國內(nèi)外孕產(chǎn)婦死亡的首要原因[6-7]。目前，臨床上普遍認(rèn)同子宮收縮乏力、軟產(chǎn)道損傷、胎盤因素和凝血功能障礙4種原因單獨或相互作用下導(dǎo)致產(chǎn)后出血[8]。本研究針對一些無法歸類的產(chǎn)后出血原因進(jìn)行分析，歸納出新增的4個產(chǎn)后出血分類，分別為子宮角部收縮乏力、單純胎盤和(或)胎膜剝離面出血、剖宮產(chǎn)術(shù)中附加產(chǎn)科外手術(shù)引起的出血及子宮器質(zhì)性病變引起的出血。這一結(jié)果提示，新增產(chǎn)后出血分類的發(fā)生率均較高，是對既往產(chǎn)后出血四大經(jīng)典分類的細(xì)化和補充。新增產(chǎn)后出血分類有利于產(chǎn)后出血的病因?qū)W診斷，便于針對性地采取相應(yīng)的防治措施，有助于降低產(chǎn)后出血的發(fā)生率。

有研究指出，人流手術(shù)可能損傷子宮內(nèi)膜，再次妊娠時蛻膜發(fā)育不良，是造成胎盤粘連，產(chǎn)后出血的不良因素[9-10]。宮角部收縮乏力為剖宮產(chǎn)術(shù)中不明原因出血提供了新的判斷方向，同時可提高搶救效率。手術(shù)過程中出現(xiàn)子宮體部收縮良好，宮腔內(nèi)仍不斷有血液涌出，尤其胎盤位置在子宮角部附著時，警惕宮角部收縮乏力的發(fā)生，及時給予藥物或手術(shù)縫扎，可有效減少產(chǎn)后出血的發(fā)生。有研究發(fā)現(xiàn)，子宮腺肌病發(fā)生時，子宮肌層血管數(shù)量增加，血管面積增大，病灶處失去正常子宮肌層血管形態(tài)[11]。子宮器質(zhì)性病變時子宮肌缺乏正常收縮能力，傳統(tǒng)分類中將其歸于子宮收縮乏力，本研究認(rèn)為子宮器質(zhì)性病變病灶處無收縮能力，具有特殊性，將其歸為新增的產(chǎn)后出血原因。這提示，在臨床上基于病情需要或產(chǎn)婦要求，剖宮產(chǎn)術(shù)中同時對產(chǎn)科外合并癥處理的情況較為常見。有研究指出，剖宮產(chǎn)術(shù)中同時行肌瘤核除術(shù)可終止肌瘤繼續(xù)發(fā)展及惡變，避免子宮復(fù)舊時造成的影響，減少出血[12]。本研究認(rèn)為，剖宮產(chǎn)術(shù)中是否行肌瘤核除術(shù)應(yīng)根據(jù)子宮肌瘤的大小、位置、形態(tài)、產(chǎn)婦狀態(tài)與術(shù)者的熟練程度而定。術(shù)前應(yīng)全面評估產(chǎn)婦情況，充分配備搶救設(shè)施，協(xié)調(diào)相關(guān)科室；術(shù)中對產(chǎn)科外并發(fā)癥進(jìn)行處理時，要及時應(yīng)用促宮縮藥物，觀察子宮收縮情況，必要時可先行預(yù)防性結(jié)扎子宮動脈血管；選擇合適的術(shù)式，徹底止血，避免創(chuàng)面大量出血。

綜上所述，弓形動脈縫扎術(shù)和(或)“U”字縫合術(shù)可有效治療局部子宮、子宮體非收縮性肌無力和下子宮出血，具有止血效果確切、操作簡單的優(yōu)點。