非瓣膜心房顫動患者經(jīng)皮左心耳封堵術后器械表面血栓形成發(fā)生率及可能相關影響因素

金志清，李世興，梁 明，孫鳴宇，周薇薇，王祖祿

1.北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 心血管內(nèi)科，遼寧 沈陽 110016；2.解放軍總醫(yī)院第六醫(yī)學中心心血管病醫(yī)學部 心律失常科，北京 100853

心房顫動是臨床常見的心律失常，是引起缺血性卒中的主要原因之一。心房顫動并發(fā)卒中的主要原因是左心耳內(nèi)血栓形成和脫落。近年來，經(jīng)皮左心耳封堵術(left atrial appendage closure，LAAC)在預防心房顫動患者卒中方面顯出優(yōu)勢，尤其對于抗凝治療出血風險較高的患者[1-3]。WATCHMAN封堵器用于LAAC的可行性和安全性已有明確報道[2]。雖然，LAAC是目前歐洲心房顫動管理指南中預防卒中及出血風險較高患者的替代長期抗凝藥物治療的優(yōu)選治療方案[4]，但其也存在介入治療的相關并發(fā)癥，尤其是左心耳封堵器植入的相關并發(fā)癥，包括心包填塞、氣體栓塞，以及隨之而來的卒中、封堵器移位或脫落等，但發(fā)生率不高[5]。器械表面血栓形成(device related thrombus，DRT)在不同種類封堵器中均有報道[6-14]，且與卒中、短暫性腦缺血發(fā)作密切相關[11-12]。本研究旨在探討非瓣膜心房顫動患者LAAC后DRT的發(fā)生率及可能的相關影響因素?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院自2014年7月至2020年11月收治的200例采用WATCHMAN封堵器行LAAC的非瓣膜心房顫動患者為研究對象。納入標準：CHA2DS2-VASC評分男性≥2分，女性≥3分；HAS-BLED評分≥3分。排除標準：合并嚴重肝腎功能不全；合并急性期腦血管病。患者及其家屬均簽署知情同意書。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 治療方法 LAAC方法參考文獻[1-3]。大部分患者全身麻醉，在經(jīng)食道超聲心動圖(transesophageal echocardiography，TEE)指導下結合X線影像結果進行LAAC：穿刺房間隔成功后，根據(jù)患者體質(zhì)量給予肝素100 U/kg，復查TEE，明確無血栓后，在X線指引下行左心耳造影，根據(jù)測量的左心耳最大口徑和深度選擇合適尺寸的封堵器。少部分患者清醒狀態(tài)，在心腔內(nèi)超聲(intracardiac echocardiography，ICE)指導下結合X線影像結果進行LAAC：靜脈泵入芬太尼止痛鎮(zhèn)靜，經(jīng)房間隔穿刺術后送ICE導管至左房，根據(jù)患者體質(zhì)量給予肝素100 U/kg，ICE明確排除左心耳血栓后，構建左房及左心耳電解剖結構，根據(jù)測量的左心耳最大口徑和深度選擇合適尺寸的封堵器。心房顫動導管消融和LAAC一站式治療患者按照標準消融流程行心房顫動導管消融術：術中給予普通肝素抗凝，調(diào)節(jié)劑量使激活凝血時間在300～350 s范圍內(nèi)，消融結束后根據(jù)患者情況選擇全身麻醉狀態(tài)下TEE指導或清醒狀態(tài)下ICE指導行LAAC。完成LAAC后，復查TEE或ICE，明確左心耳內(nèi)有無彩色血流以判斷左心耳封堵器有無滲漏。左心耳封堵器滲漏的定義為超聲在同一位置探查到彩色血流至少2幀；左心耳封堵良好的定義為封堵器放置在心耳口部或稍遠位置，固定錨已經(jīng)嵌入心耳壁，同時，左心耳封堵器殘余分流<3 mm，器械相對原尺寸壓縮比為8%～20%。滿足以上條件后釋放封堵器?；颊咝g后常規(guī)口服新型口服抗凝藥(new oral anticoagulants，NOAC)3個月后門診復查TEE，明確有無DRT?；颊逿EE證實左心耳封堵器封堵良好或殘余分流<3 mm后可考慮停用NOAC，改為雙聯(lián)抗血小板治療，3個月后，再改為單抗血小板藥物長期口服維持。若發(fā)現(xiàn)DRT，繼續(xù)口服NOAC，3個月后門診復查TEE，排除DRT后再停用NOAC，給予抗血小板治療。

1.3 觀察指標 記錄患者術后常規(guī)口服NOAC至少3個月后的DRT發(fā)生情況，并分析可能的相關影響因素。

2 結果

15例失訪，185例獲得隨訪的患者中，2例(1.08%，2/185)發(fā)生DRT。將發(fā)生DRT的患者納入DRT組(n=2)，將未發(fā)生DRT的患者納入無DRT組(n=183)。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。2例DRT患者中，1例自行停服1周NOAC，1例封堵器周邊有少量分流。2例患者繼續(xù)口服NOAC 3個月后復查TEE提示DRT均消失。見圖1～2。

表1 DRT組與無DRT組一般資料比較/例(百分率/%)

圖1 TEE圖像(a.術前排除血栓；b.LAAC后3個月復查發(fā)現(xiàn)DRT，“+”所示區(qū)域；c.DRT和部分滲漏；d.發(fā)現(xiàn)DRT并口服NOAC 3個月后DRT溶解)

3 討論

心房顫動是引起缺血性卒中的主要原因之一，在非瓣膜性心房顫動卒中患者中，高達90%的栓子來源于左心耳。LAAC是預防心房顫動患者缺血性卒中發(fā)生的一項新技術，可以作為難以耐受長期抗凝藥物治療的非瓣膜心房顫動患者的替代療法[13]。

既往文獻報道，LAAC后1年隨訪DRT發(fā)生率為5.7%[14]，DRT與較高的中風及全身系統(tǒng)栓塞事件密切相關[9]。本研究中，DRT發(fā)生率較低，僅為1.08%，這可能與隨訪時間較短(3個月)、采用單一產(chǎn)品、術者經(jīng)驗豐富等有關。有研究表明，在WATCHMAN封堵器LAAC后應用NOAC替代華法林抗凝4個月的DRT發(fā)生率僅為0.7%[15]；而LAAC后應用雙聯(lián)抗血小板治療方案的341 d DRT發(fā)生率為4.0%[14]。由于晚期血栓形成的可能，隨訪時間延長后，DRT的發(fā)生率可能也有增加趨勢。本研究中，2例DRT患者未發(fā)生栓塞事件，繼續(xù)口服NOAC 3個月后復查TEE提示DRT均消失。這提示，LAAC后2～3個月的TEE隨訪非常重要，可及時發(fā)現(xiàn)并處理DRT[15]。

DRT的發(fā)病機制尚不明確，可能的危險因素包括器械本身(如封堵器心房面的中心螺釘影響內(nèi)皮化[16])、左心耳的解剖結構、封堵器周圍殘余漏、未規(guī)范系統(tǒng)抗凝、患者對抗凝藥物不敏感等。有研究報道，封堵器殘余漏與DRT、缺血性卒中事件有關[9]；但也有學者提出，封堵器周邊殘余漏與DRT并無明顯聯(lián)系[16]。還有研究證實，左心耳不完全覆蓋可能是導致DRT的主要因素[16-17]。本研究中的1例DRT患者在隨訪中發(fā)現(xiàn)了殘余漏3 mm，但LAAC后存在3～5 mm的殘余漏較為常見，也是標準LAAC操作流程所允許的。本研究中的另1例DRT患者自行停服了1周NOAC，這提示，LAAC后抗凝治療不規(guī)范也是DRT的危險因素之一，LAAC后的抗凝治療方案需要嚴格隨訪，同時，應向患者詳細交代LAAC后抗凝治療和隨訪TEE的重要性，避免或減少因不知情、經(jīng)濟原因等自行停用抗凝治療。停用抗凝藥物后直接單藥抗血小板治療和可能的氯吡格雷抵抗也是導致DRT的危險因素[16]。

圖2 ICE圖像(a.LAAC前；b.LAAC后)

綜上所述，采用WATCHMAN封堵器行LAAC的DRT發(fā)生率較低。是否嚴格執(zhí)行術后醫(yī)囑系統(tǒng)抗凝治療、完善術后隨訪、定期復查TEE，以及封堵器植入裝置周邊有無分流可能是影響DRT的主要因素。