對(duì)進(jìn)行扣眼穿刺的血液透析患者實(shí)施三種去痂法的效果對(duì)比

黃春霞，袁建花

（大同市第五人民醫(yī)院1.血液凈化中心2. 腎內(nèi)科，山西 大同 037009）

動(dòng)靜脈內(nèi)瘺被譽(yù)為接受維持性血液透析治療的患者賴(lài)以生存的“生命線”。進(jìn)行動(dòng)靜脈內(nèi)瘺穿刺的方法主要包括階梯式穿刺法、扣眼穿刺法、區(qū)域穿刺法等。其中扣眼穿刺法具有穿刺成功率較高、可保護(hù)血管、安全性高等特點(diǎn)[1]。因此，臨床上常使用該穿刺法對(duì)接受維持性血液透析治療的患者進(jìn)行動(dòng)靜脈內(nèi)瘺穿刺。相關(guān)的調(diào)查研究顯示，患者使用扣眼穿刺法進(jìn)行動(dòng)靜脈內(nèi)瘺穿刺后易發(fā)生內(nèi)瘺感染，其原因主要與去痂的效果（去痂是否徹底、痂皮碎片是否進(jìn)入隧道及血管內(nèi)）有關(guān)。本次研究主要是對(duì)比對(duì)進(jìn)行扣眼穿刺的血液透析患者實(shí)施三種去痂法的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2019 年1 月至2020 年1 月期間在大同市第五人民醫(yī)院進(jìn)行血液透析的75 例患者作為研究對(duì)象。本次研究對(duì)象的納入標(biāo)準(zhǔn)是：1）患者每周進(jìn)行3 次血液透析治療。2）患者有成熟的自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺。3）患者對(duì)本研究知情同意，并簽署了自愿參與本次研究的知情同意書(shū)。4）患者的各項(xiàng)生命體征穩(wěn)定。本次研究對(duì)象的排除標(biāo)準(zhǔn)是：1）患者有高位動(dòng)靜脈內(nèi)瘺。2）患者有人工血管移植內(nèi)瘺。3）患者合并有內(nèi)瘺感染。4）患者對(duì)本研究的依從性較差。將這75例患者按照計(jì)算機(jī)分組法分為Ⅰ組、Ⅱ組、Ⅲ組，每組各有25 例患者。在Ⅰ組患者中，有男性患者15 例，女性患者10 例；其年齡為42 ～65 歲，平均年齡為（53.5±6.2）歲；其中病情為多囊腎、慢性腎小球腎炎、糖尿病腎病、高血壓腎病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡的患者分別有6 例、4 例、6 例、4 例、5 例。在Ⅱ組患者中，有男性患者14 例，女性患者11 例；其年齡為42 ～67 歲，平均年齡為（54.5±6.3）歲；其中病情為多囊腎、慢性腎小球腎炎、糖尿病腎病、高血壓腎病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡的患者分別為5 例、4 例、6 例、4 例、6 例。在Ⅲ組患者中，有男性患者13 例，女性患者12 例；其年齡為42 ～63 歲，平均年齡為（52.5±6.1）歲；其中病情為多囊腎、慢性腎小球腎炎、糖尿病腎病、高血壓腎病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡的患者分別為4 例、6 例、4 例、5 例、6 例。三組患者的一般資料相比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。

1.2 方法

進(jìn)行動(dòng)靜脈內(nèi)瘺穿刺前，觀察患者接受內(nèi)瘺穿刺的部位是否出現(xiàn)滲血、滲液、紅腫等現(xiàn)象。通過(guò)觸摸的方式評(píng)估患者血管的走向、深淺及彈性等。使用聽(tīng)診器評(píng)估患者內(nèi)瘺血管內(nèi)的雜音情況，通過(guò)舉臂試驗(yàn)、搏動(dòng)增強(qiáng)試驗(yàn)評(píng)估其內(nèi)瘺瘺體流出段、中心靜脈和內(nèi)瘺流入段血管的功能。對(duì)Ⅰ組患者使用生理鹽水無(wú)菌棉球濕敷法進(jìn)行去痂，方法是：用清潔液清潔患者內(nèi)瘺側(cè)肢體，并使用醫(yī)用擦手紙巾將該側(cè)肢體擦干或讓其自然晾干。使用生理鹽水無(wú)菌棉球濕敷Ⅰ組患者穿刺點(diǎn)的痂皮。20 min 后，使用碘伏棉簽按照順時(shí)針、逆時(shí)針、順時(shí)針的順序?qū)Υ┐厅c(diǎn)周?chē)钠つw進(jìn)行消毒，消毒范圍≥10 cm。使用無(wú)菌棉簽直接剔除痂皮或用無(wú)菌眼科無(wú)齒鑷子將穿刺處的痂皮去除，盡量避免使用利器過(guò)度去痂，以防止患者發(fā)生局部出血或局部增生。痂皮去除后，再次使用碘伏棉簽按照順時(shí)針、逆時(shí)針、順時(shí)針的順序消毒3 次。對(duì)Ⅱ組患者使用碘伏棉球濕敷法進(jìn)行去痂，方法是：使用碘伏棉球濕敷Ⅱ組患者穿刺點(diǎn)的痂皮。對(duì)Ⅱ組患者進(jìn)行消毒及去痂的操作方法與Ⅰ組患者相同。對(duì)Ⅲ組患者使用紅霉素軟膏濕敷法進(jìn)行去痂，方法是：若患者在上午進(jìn)行血液透析，可在前一天的晚上將紅霉素軟膏涂抹在其痂皮上，并使用無(wú)菌紗布進(jìn)行覆蓋。若患者在下午進(jìn)行血液透析，可于當(dāng)天早上將紅霉素軟膏涂抹在其痂皮上。對(duì)Ⅲ組患者進(jìn)行消毒及去痂的操作方法與Ⅰ組患者相同。消毒結(jié)束后，使用鈍針扣眼穿刺法對(duì)三組患者進(jìn)行穿刺，方法是：將鈍針置于皮下隧道入口處，操作者用左手固定患者穿刺處的皮膚，用右手拇指和食指捏住針翼后方的針管，使針尖斜面向上并與皮膚呈20°～25°，然后以左右旋轉(zhuǎn)的方式將穿刺針滑入血管。若在穿刺過(guò)程中遇有阻力，可稍微調(diào)整針尖角度，不可蠻力強(qiáng)穿，以免損傷隧道。

1.3 觀察指標(biāo)

對(duì)比三組患者去痂的時(shí)間、VAS 的評(píng)分、三組患者中輕松去痂患者的占比及出血率。使用VAS 評(píng)估患者的疼痛情況。VAS 的評(píng)分為1 ～10 分?；颊遃AS 的評(píng)分越高，表示其疼痛的癥狀越嚴(yán)重。將患者的去痂情況分為去痂困難（去痂時(shí)，患者的痂皮與其皮膚相粘連，痂皮不能挑起，去痂時(shí)痂皮均為碎片且需進(jìn)行多次清理）和輕松去痂（去痂時(shí)，患者的痂皮與其皮膚極易被分離，整塊痂皮輕輕挑起即可去除且無(wú)碎片產(chǎn)生）兩個(gè)等級(jí)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

對(duì)本次研究的數(shù)據(jù)均采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 19.0 進(jìn)行處理。計(jì)量資料用均數(shù)± 標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t 檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料用百分比（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。P ＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組患者去痂時(shí)間及VAS 評(píng)分的對(duì)比

Ⅰ組患者和Ⅱ組患者去痂的時(shí)間及VAS 的評(píng)分相比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。與Ⅰ組患者和Ⅱ組患者相比，Ⅲ組患者去痂的時(shí)間更短，其VAS 的評(píng)分更低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。詳見(jiàn)表1。

表1 三組患者去痂時(shí)間及VAS 評(píng)分的對(duì)比（±s）

表1 三組患者去痂時(shí)間及VAS 評(píng)分的對(duì)比（±s）

分組 例數(shù) 去痂的時(shí)間（s） VAS 的評(píng)分（分）Ⅰ組 25 25.6±1.7 3.4±0.4Ⅱ組 25 26.7±1.9 3.6±0.6Ⅲ組 25 8.4±1.1 1.2±0.2

2.2 三組患者中輕松去痂患者的占比及出血率的對(duì)比

Ⅰ組患者和Ⅱ組患者中輕松去痂患者的占比及出血率相比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。與Ⅰ組患者和Ⅱ組患者相比，Ⅲ組患者中輕松去痂患者的占比更高，其出血率更低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。詳見(jiàn)表2。

表2 三組患者中輕松去痂患者的占比及出血率的對(duì)比

3 討論

患者進(jìn)行長(zhǎng)期血液透析治療后，其機(jī)體的抵抗能力逐漸降低，受基礎(chǔ)疾病等因素的影響，其進(jìn)行血液透析治療前一次性穿刺的成功率較低，從而增加其皮膚損傷、感染及不良情緒的發(fā)生率[2]。去痂是患者接受動(dòng)靜脈內(nèi)瘺穿刺過(guò)程中最為重要的步驟。若穿刺點(diǎn)上的痂皮去除不徹底，可導(dǎo)致痂皮碎片進(jìn)入隧道及血管，進(jìn)而引發(fā)感染[3]?；颊咴谌ヰ柽^(guò)程中若存在較嚴(yán)重的疼痛癥狀，可降低其對(duì)穿刺的依從性。過(guò)度去痂可導(dǎo)致穿刺點(diǎn)周?chē)钠つw組織過(guò)度增生，致使隧道變形，增加穿刺難度，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致內(nèi)瘺功能喪失。相關(guān)的調(diào)查研究顯示，為患者去痂效果的好壞與敷痂的方法密切相關(guān)[4]。本次研究的結(jié)果顯示，與Ⅰ組患者和Ⅱ組患者相比，Ⅲ組患者去痂的時(shí)間更短，其VAS 的評(píng)分及出血率均更低，其中輕松去痂患者的占比更高。這可能是因?yàn)椋睇}水無(wú)菌棉球易受到細(xì)菌的污染，若將受到污染的棉球敷于患者的痂皮上，可增加其發(fā)生內(nèi)瘺感染的風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)而影響其療效。碘伏雖可直接殺滅腸道致病菌及常見(jiàn)細(xì)菌，但臨床上常用的碘伏均為瓶裝，其在使用過(guò)程中處于不封口狀態(tài)，易受到污染，從而可增加患者穿刺點(diǎn)感染的發(fā)生率。紅霉素軟膏的主要成分包括紅霉素、凡士林、液體石蠟等。其中紅霉素可抑制革蘭陽(yáng)性菌的活性，其抗菌譜與青霉素的抗菌譜相似。凡士林和液體石蠟具有較好的黏附性且不刺激患者的皮膚，其可在患者的痂皮表面形成油性保護(hù)層，起到預(yù)防細(xì)菌感染及殺菌的作用。在本次研究中，將紅霉素軟膏涂抹于Ⅲ組患者的痂皮上，可使其痂皮長(zhǎng)期處于濕潤(rùn)狀態(tài)，操作者可輕易將痂皮與其皮膚分開(kāi)，且對(duì)其穿刺處周?chē)つw的刺激較小。此外，在患者的痂皮處涂抹紅霉素軟膏可抑制其皮膚表面的細(xì)菌滋生，緩解其痂皮周?chē)つw的瘙癢感，降低其發(fā)生感染的風(fēng)險(xiǎn)。綜上所述，與使用生理鹽水無(wú)菌棉球濕敷法和使用碘伏棉球濕敷法進(jìn)行去痂的效果相比，使用紅霉素軟膏濕敷法對(duì)接受維持性血液透析治療的患者進(jìn)行去痂的效果更好，可有效地縮短其去痂的時(shí)間，減輕其疼痛感。