水細(xì)胞敷料和水膠原敷料治療壓瘡效果的Meta分析

周 蕓，陶鴻雁，邵夢(mèng)娟

（四川省樂(lè)山市人民醫(yī)院門診，四川 樂(lè)山 614806）

壓瘡（Pressure injuries）又叫壓力性潰瘍、褥瘡，是指人體的局部組織由于長(zhǎng)期受壓發(fā)生持續(xù)缺血、缺氧、營(yíng)養(yǎng)不良而導(dǎo)致的組織潰爛壞死。長(zhǎng)期臥床患者或活動(dòng)受限患者是壓瘡的高發(fā)群體。在美國(guó)，每年約有250 萬(wàn)人發(fā)生壓瘡[1]。在歐洲，約有10.5%的住院患者會(huì)發(fā)生壓瘡[2]。徐玲等[3]研究指出，我國(guó)居民壓瘡的發(fā)生率約為1.577%，其中住院患者壓瘡的發(fā)生率約為0.628%。壓瘡?fù)ǔ０l(fā)生在長(zhǎng)期臥床患者的骨隆突部位，如骶尾部、髖部、足跟部等。目前的研究表明，導(dǎo)致患者發(fā)生壓瘡的原因主要是其活動(dòng)受限、存在感覺障礙、營(yíng)養(yǎng)不良及局部組織血供障礙等。長(zhǎng)期臥床的患者其骨隆突部位形成的剪切力和摩擦力可導(dǎo)致其該部位出現(xiàn)微循環(huán)障礙和炎癥反應(yīng)，使其受壓部位發(fā)生細(xì)胞凋亡，進(jìn)而可形成潰瘍[4]。患者在發(fā)生壓瘡后可增加其痛苦，延長(zhǎng)其住院的時(shí)間，增加其治療的費(fèi)用，降低其生活質(zhì)量[5]。根據(jù)壓瘡的嚴(yán)重程度可將其分為Ⅰ期壓瘡（局部皮膚出現(xiàn)紅斑但皮膚完整）、Ⅱ期壓瘡（壓瘡部位的部分真皮層丟失）、Ⅲ期壓瘡（壓瘡部位的真皮全層丟失）和Ⅳ期壓瘡（壓瘡部位的肌肉、肌腱及骨骼暴露）[6]。目前，臨床上治療壓瘡的方法主要分為兩大類，一是采用緩解壓力的裝置減輕患者局部皮膚受壓的程度，二是為患者使用治療壓瘡的敷料（如海藻酸鹽敷料、水膠原敷料、調(diào)節(jié)蛋白酶敷料、水細(xì)胞敷料等）[7-8]。其他一些治療方法（如負(fù)壓傷口療法）主要適用于嚴(yán)重壓瘡患者（如需要接受局部皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)、局部皮瓣游離術(shù)等手術(shù)的患者）[9]?，F(xiàn)階段，臨床上常采用敷料治療Ⅱ期壓瘡。有研究指出，在使用敷料對(duì)未發(fā)生感染的Ⅱ期壓瘡患者進(jìn)行治療時(shí)需保持其創(chuàng)面濕潤(rùn)。水細(xì)胞敷料由具有親水性質(zhì)的聚氨酯制成，水膠原敷料由羧甲基纖維素和黏合劑制成，且其表面覆蓋有聚氨酯片。這兩種敷料均有良好的吸收滲液及保持創(chuàng)面濕潤(rùn)的作用[10-11]。對(duì)于用水細(xì)胞敷料和水膠原敷料治療壓瘡的效果孰優(yōu)孰劣，目前臨床上尚未達(dá)成一致。本文主要是采用Meta 分析法分析并比較用水細(xì)胞敷料和水膠原敷料治療壓瘡的效果。

1 資料與方法

1.1 基線資料

本文的研究對(duì)象是從外文數(shù)據(jù)庫(kù)和中文數(shù)據(jù)庫(kù)等網(wǎng)絡(luò)數(shù)據(jù)庫(kù)中檢索到的與用水細(xì)胞敷料和水膠原敷料治療壓瘡有關(guān)的文獻(xiàn)。檢索的時(shí)間段為數(shù)據(jù)建庫(kù)時(shí)間至2019 年9 月30 日。

1.2 檢索方法

按照系統(tǒng)評(píng)價(jià)/Meta 分析報(bào)告指南（PRISMA）[12]制定數(shù)據(jù)庫(kù)檢索策略，分別檢索外文數(shù)據(jù)庫(kù)（Pubmed、Embase、Cochrane Library 等）和中文數(shù)據(jù)庫(kù)（萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)、維普數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)學(xué)術(shù)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)等）。對(duì)外文數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行檢索時(shí)的關(guān)鍵詞有：（pressure ulcer）OR（ulcers pressure）OR（decubitus）OR（pressure damage）OR（bed sore）OR（bedsores）OR（pressure sore）OR（pressure sores）OR（scores, pressure）AND（hydrocolloid dressing）OR（foam dressing）OR（hydrocellular dressing）。對(duì)中文數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行檢索時(shí)的關(guān)鍵詞有：壓瘡（或褥瘡、壓力性潰瘍）、水膠體敷料、敷料、水細(xì)胞敷料。

1.3 文獻(xiàn)的納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)

文獻(xiàn)的納入標(biāo)準(zhǔn)是：1）研究對(duì)象。文獻(xiàn)中研究對(duì)象的年齡和性別不限，其已發(fā)生壓瘡，且按照美國(guó)國(guó)家壓瘡咨詢委員會(huì)（NPUAP）、歐洲壓瘡專家組（EPUAP）或泛太平洋壓力損傷聯(lián)盟（PPPIA）的分類標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分類顯示其壓瘡的分期≥Ⅱ期。2）治療措施。文獻(xiàn)中使用水細(xì)胞敷料和水膠原敷料對(duì)患者進(jìn)行治療。3）研究方法。文獻(xiàn)中的研究方法為隨機(jī)對(duì)照研究。4）臨床結(jié)局指標(biāo)。文獻(xiàn)中主要臨床結(jié)局指標(biāo)為壓瘡的治愈率，次要臨床結(jié)局指標(biāo)為不良反應(yīng)（如感染、過(guò)敏反應(yīng)等）的發(fā)生率。文獻(xiàn)的排除標(biāo)準(zhǔn)是：1）由糖尿病導(dǎo)致的壓瘡。2）未使用水細(xì)胞敷料和水膠原敷料對(duì)患者進(jìn)行治療。3）研究方法為非隨機(jī)對(duì)照研究。4）患者的臨床結(jié)局指標(biāo)中未包含壓瘡的治愈率。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量的評(píng)價(jià)方法

本研究中采用含有7 個(gè)評(píng)價(jià)指標(biāo)的考克蘭手冊(cè)對(duì)文獻(xiàn)的質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)[12]，并采用RevMan 軟件（5.3 版本）對(duì)文獻(xiàn)的偏倚風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行分析。

1.5 數(shù)據(jù)的提取方法

文獻(xiàn)的數(shù)據(jù)提取工作由2 名研究者獨(dú)立完成，若有爭(zhēng)論則請(qǐng)求第三個(gè)人進(jìn)行裁決。從文獻(xiàn)中提取的數(shù)據(jù)為：第一作者的姓名、文獻(xiàn)的發(fā)表年份、作者所在的國(guó)家、文獻(xiàn)中證據(jù)的等級(jí)、壓瘡的分期、文獻(xiàn)中使用水膠體敷料和水細(xì)胞敷料患者的數(shù)量、患者持續(xù)使用敷料的時(shí)間、發(fā)生壓瘡的位置及臨床結(jié)局指標(biāo)。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

用I2評(píng)價(jià)納入文獻(xiàn)之間的異質(zhì)性，I2＞75% 表示文獻(xiàn)之間有較大的異質(zhì)性，不考慮對(duì)文獻(xiàn)中的數(shù)據(jù)進(jìn)行Meta 分析；I2≤75% 表示文獻(xiàn)之間的異質(zhì)性較小，可對(duì)文獻(xiàn)中的數(shù)據(jù)進(jìn)行Meta 分析；根據(jù)異質(zhì)性的大小選取合適的統(tǒng)計(jì)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta 分析。I2為50% ～75% 的文獻(xiàn)采用隨機(jī)效應(yīng)模型對(duì)文中的數(shù)據(jù)進(jìn)行Meta 分析，I2＜50% 的文獻(xiàn)采用固定效應(yīng)模型對(duì)文中的數(shù)據(jù)進(jìn)行Meta 分析。對(duì)結(jié)局是二分類變量的臨床結(jié)局指標(biāo)（壓瘡的治愈率）采用相對(duì)危險(xiǎn)度（RR）作為估計(jì)指標(biāo)，并采用95%CI 進(jìn)行檢驗(yàn)。本研究中的所有統(tǒng)計(jì)分析工作均采用RevMan 5.3 軟件完成。

2 結(jié)果

2.1 對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行檢索的結(jié)果

通過(guò)搜索網(wǎng)絡(luò)數(shù)據(jù)庫(kù)，初步獲得文獻(xiàn)1030 篇，其中有英文文獻(xiàn)850 篇，中文文獻(xiàn)180 篇。在850 篇英文文獻(xiàn)中，獲取自Pubmed 的文獻(xiàn)有348 篇，獲取自EMBASE 的文獻(xiàn)有311 篇，獲取自Cochrane library 的文獻(xiàn)有191 篇。在180 篇中文文獻(xiàn)中，獲取自中國(guó)學(xué)術(shù)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)的中文文獻(xiàn)有78 篇，獲取自維普數(shù)據(jù)庫(kù)的中文文獻(xiàn)有57 篇，獲取自萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)的中文文獻(xiàn)有45 篇。對(duì)這1030 篇文獻(xiàn)進(jìn)行查重后剩余764 篇文獻(xiàn)，閱讀文獻(xiàn)題目和摘要后將其中718 篇不符合要求的文獻(xiàn)剔除，剩余46 篇文獻(xiàn)。仔細(xì)閱讀這46 篇文獻(xiàn)的全文后，按照之前制定的文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)共篩選出4 篇符合要求的英文文獻(xiàn)[10,13-15]。文獻(xiàn)的篩選流程詳見圖1。

圖1 文獻(xiàn)的篩選流程

2.2 納入文獻(xiàn)的基本特征和偏倚風(fēng)險(xiǎn)

本研究中共納入4 篇文獻(xiàn)，其發(fā)表年份為1997年～2019 年。這4 篇文獻(xiàn)共納入患者367 例，其中使用水膠體敷料進(jìn)行治療的患者有183 例，使用水細(xì)胞敷料進(jìn)行治療的患者有184 例。這4 篇文獻(xiàn)的研究方法均為隨機(jī)對(duì)照研究，文獻(xiàn)中的證據(jù)等級(jí)均為Ⅱ級(jí)，臨床結(jié)局指標(biāo)均為壓瘡的治愈率。這4 篇文獻(xiàn)中患者持續(xù)使用敷料的時(shí)間為4 ～8 周，其壓瘡的分期均為Ⅱ期，其發(fā)生壓瘡的位置有臀部、骶部、髖部、足跟部。詳見表1。對(duì)這4 篇文獻(xiàn)進(jìn)行偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的結(jié)果詳見圖2。

表1 納入文獻(xiàn)的基本特征

圖2 納入文獻(xiàn)的偏倚風(fēng)險(xiǎn)

2.3 對(duì)4 篇文獻(xiàn)中的數(shù)據(jù)進(jìn)行Meta 分析的結(jié)果

這4 篇文獻(xiàn)的臨床結(jié)局指標(biāo)均為壓瘡的治愈率，因此對(duì)文獻(xiàn)中患者壓瘡的治愈率進(jìn)行Meta 分析。這4 篇文獻(xiàn)之間的異質(zhì)性較小（I2=0%，P=0.66），故采用固定效應(yīng)模型對(duì)文中的數(shù)據(jù)進(jìn)行Meta 分析。分析的結(jié)果顯示，與用水膠原敷料對(duì)壓瘡患者進(jìn)行治療相比，用水細(xì)胞敷料對(duì)其進(jìn)行治療后其壓瘡的治愈率更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義〔RR=0.79，95%CI（0.66 ～0.96），P=0.02〕。詳見圖3。在這4 篇文獻(xiàn)中，有3 篇文獻(xiàn)報(bào)告了不良反應(yīng)，故對(duì)不良反應(yīng)的發(fā)生率進(jìn)行Meta 分析。這3 篇文獻(xiàn)之間的異質(zhì)性較?。↖2=0%，P=0.69），故采用固定效應(yīng)模型對(duì)文中的數(shù)據(jù)進(jìn)行Meta 分析。分析的結(jié)果顯示，用水細(xì)胞敷料和水膠原敷料對(duì)壓瘡患者進(jìn)行治療后其不良反應(yīng)的發(fā)生率相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義〔RR=-0.00，95%CI（-0.66 ～0.66），P=0.99〕。 詳 見圖4。

圖3 用水細(xì)胞敷料和水膠原敷料對(duì)壓瘡患者進(jìn)行治療后其壓瘡治愈率的比較

圖4 用水細(xì)胞敷料和水膠原敷料對(duì)壓瘡患者進(jìn)行治療后其不良反應(yīng)發(fā)生率的比較

3 討論

3.1 納入文獻(xiàn)的質(zhì)量

本研究中共納入4 篇英文文獻(xiàn)，這4 篇文獻(xiàn)中的研究方法均為隨機(jī)對(duì)照研究。在對(duì)這4 篇文獻(xiàn)中的數(shù)據(jù)進(jìn)行Meta 分析前對(duì)其基本情況進(jìn)行收集，發(fā)現(xiàn)4 篇文獻(xiàn)的基線資料基本一致，且文獻(xiàn)之間的異質(zhì)性較低（I2=0），故可對(duì)文獻(xiàn)中的數(shù)據(jù)進(jìn)行Meta 分析。由于本研究中納入的文獻(xiàn)較少，故未對(duì)文中的數(shù)據(jù)進(jìn)行敏感性分析和漏斗圖分析。

3.2 使用水細(xì)胞敷料和水膠體敷料治療壓瘡的臨床價(jià)值

在本研究納入的4 篇文獻(xiàn)中，文獻(xiàn)一的研究結(jié)果顯示，與用水膠原敷料對(duì)壓瘡患者進(jìn)行治療相比，用水細(xì)胞敷料對(duì)其進(jìn)行治療后其壓瘡的治愈率更高，且患者在使用這兩種敷料后不良反應(yīng)的發(fā)生率相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[13]；文獻(xiàn)二的研究結(jié)果顯示，用水膠原敷料和水細(xì)胞敷料對(duì)壓瘡患者進(jìn)行治療后其壓瘡的治愈率及治療費(fèi)用相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[14]；文獻(xiàn)三的研究結(jié)果顯示，用水膠原敷料和水細(xì)胞敷料對(duì)壓瘡患者進(jìn)行治療后其疼痛的緩解率及壓瘡的治愈率相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但與水膠原敷料相比，水細(xì)胞敷料在更換時(shí)更加方便，用時(shí)更短[15]；文獻(xiàn)四的研究結(jié)果顯示，與用水膠原敷料對(duì)壓瘡患者進(jìn)行治療相比，用水細(xì)胞敷料對(duì)其進(jìn)行8 周的治療后其壓瘡的治愈率更高，且其壓瘡的感染率及其中進(jìn)展為更高級(jí)別壓瘡患者的占比更均更低[10]。最近一篇關(guān)于比較用不同類型敷料治療壓瘡效果的文獻(xiàn)指出，用水活性類敷料治療壓瘡的效果好于用其他敷料治療壓瘡的效果[16]。但常用的水活性敷料包括水細(xì)胞敷料和水膠原敷料，通過(guò)分析該研究不能比較出水細(xì)胞敷料和水膠原敷料的優(yōu)劣。本研究通過(guò)對(duì)這4 篇文獻(xiàn)中的數(shù)據(jù)進(jìn)行Meta 分析可知，用水細(xì)胞敷料治療壓瘡的效果優(yōu)于用水膠原敷料治療該病的效果，且這兩種敷料引起的不良反應(yīng)相比無(wú)明顯差異。

3.3 本研究的局限性

本研究中納入的文獻(xiàn)數(shù)較少，且其中有3 篇文獻(xiàn)的質(zhì)量不高，因此需要更多、更高質(zhì)量的文獻(xiàn)（尤其是進(jìn)行多中心、前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究的文獻(xiàn)）來(lái)進(jìn)一步驗(yàn)證研究結(jié)果。本研究中前3 篇文獻(xiàn)的發(fā)表年代和第4 篇文獻(xiàn)的發(fā)表年代相隔較遠(yuǎn)，可能導(dǎo)致文獻(xiàn)中水細(xì)胞敷料和水膠體敷料的制作工藝出現(xiàn)差別，最終可能導(dǎo)致研究結(jié)果出現(xiàn)偏倚。

綜上所述，通過(guò)對(duì)相關(guān)文獻(xiàn)中的數(shù)據(jù)進(jìn)行Meta 分析可知，用水細(xì)胞敷料治療壓瘡的效果優(yōu)于用水膠原敷料治療該病的效果，且這兩種敷料引起的不良反應(yīng)相比差異不明顯。這一結(jié)論可為臨床上治療壓瘡提供參考，但這一結(jié)論的科學(xué)性需更多、更高質(zhì)量的文獻(xiàn)來(lái)進(jìn)一步佐證。