亞低溫治療對熱射病患者預(yù)后影響的Meta分析

高建新，朱 峰，黎檀實

(中國人民解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心急診科，北京 100853)

熱射病(HS)主要由于機體長時間暴露于濕熱環(huán)境導(dǎo)致產(chǎn)熱和散熱失衡，是以核心溫度升高>40 ℃和中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常為特征的臨床綜合征，常伴有多器官損害并可危及生命[1]?？焖儆行У亟档腕w溫，密切監(jiān)護和支持損傷臟器對于熱射病的治療至關(guān)重要[2]。亞低溫是國際上公認的行之有效的臟器保護手段[3-4]，作用的機制包括調(diào)節(jié)細胞凋亡，降低代謝需求，維持機體能量平衡，減少自由基的產(chǎn)生和脂質(zhì)過氧化，從而減輕氧化應(yīng)激損傷，減輕再灌注的二次損傷等[5-6]。有研究[7]表明，早期對熱射病患者進行快速降溫，并維持亞低溫狀態(tài)(肛溫32～34 ℃)，可阻止高溫對機體細胞的損傷作用，從而減輕熱射病患者的器官功能損害。當(dāng)前一些臨床研究結(jié)果顯示，亞低溫用于熱射病患者的治療取得了較好的效果，可降低病死率并改善神經(jīng)系統(tǒng)預(yù)后，但多數(shù)試驗樣本量較小，且結(jié)論不一，有必要對相關(guān)研究結(jié)果進行Meta分析。

1 資料與方法

1.1 文獻選擇

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

1)研究對象：明確診斷為熱射病或重度中暑的患者(年齡、性別不限)；2)干預(yù)措施：試驗組患者給予亞低溫治療，對照組患者給予常規(guī)方法治療；3)結(jié)局指標(biāo)：病死率，格拉斯哥昏迷指數(shù)(GCS)評分和治療前后肌鈣蛋白I(TnI)、肌酸激酶(CK)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)變化，其中病死率為主要結(jié)局指標(biāo)，其余為次要結(jié)局指標(biāo)；4)研究類型：隨機對照試驗(RCT)或隊列研究。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

1)非臨床研究，如病例報道、綜述、動物實驗等；2)同一團隊重復(fù)發(fā)表的文獻；3)文獻中主要數(shù)據(jù)不全、無法獲取全文的研究；4)缺少結(jié)局指標(biāo)的研究。

1.2 檢索策略

計算機檢索PubMed數(shù)據(jù)庫、Embase數(shù)據(jù)庫，Ovid數(shù)據(jù)庫，Web of science數(shù)據(jù)庫、Cochrane圖書館、萬方數(shù)據(jù)庫、中國知網(wǎng)(CNKI)以及維普(VIP)數(shù)據(jù)庫。英文檢索詞為“therapeutic hypothermia”或“moderate hypothermia”和“heat stroke”；中文檢索詞為“亞低溫”或“治療性低體溫”和“熱射病”或“中暑”。檢索時限為各數(shù)據(jù)庫建庫起至2019年6月。

1.3 文獻篩選與資料提取

由2名研究人員根據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)獨立完成文獻篩選與提取資料，之后相互核對，如意見不同，則由第3名研究員協(xié)助判斷。提取資料包括：1)納入文獻的基本信息；2)研究類型以及偏倚風(fēng)險評價的關(guān)鍵要素；3)納入研究的樣本量和結(jié)局指標(biāo)的數(shù)據(jù)等；4)干預(yù)措施具體細節(jié)。

1.4 納入研究的偏倚風(fēng)險評價

2名研究者獨立評價納入研究的偏倚風(fēng)險，并交叉核對結(jié)果。RCT的偏倚風(fēng)險評價采用Cochrane手冊5.1.0推薦的RCT偏倚風(fēng)險評估工具。隊列研究的偏倚風(fēng)險評價采用NOS量表。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用RevMan5.3軟件對納入的文獻進行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料以風(fēng)險比(RR)及95%CI表示，計量資料考慮到研究類型及測量方式可能不同，故以標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差(SMD)及95%CI表示。采用Q檢驗和I2檢驗進行異質(zhì)性判斷，若各研究間異質(zhì)性較小(I2<50%，P>0.05)，則采用固定效應(yīng)模型，若異質(zhì)性較高(I2≥50%，P<0.05)，則采用隨機效應(yīng)模型進行Meta分析，并進一步進行敏感性分析，盡可能找出異質(zhì)性來源。

2 結(jié)果

2.1 文獻篩選流程及結(jié)果

初檢共獲得相關(guān)文獻999篇，使用Endnote軟件進行文獻除重后剩余657篇，最終納入5篇研究，包括3篇隊列研究和2篇RCT，共441例患者，具體文獻篩選過程見圖1。

圖1 文獻篩選流程

2.2 納入研究的基本特征及偏倚風(fēng)險

本研究共納入5篇文獻，包括3篇隊列研究和2篇RCT，合計441例患者，其中試驗組222例，對照組219例，納入文獻的基本特征見表1，隊列研究偏倚風(fēng)險評價結(jié)果見表2，RCT偏倚風(fēng)險評價結(jié)果見表3。

表1 納入文獻的基本特征

表2 納入隊列研究的偏倚風(fēng)險評價結(jié)果

條目：①暴露組是否真正代表人群中暴露組的特征或一定程度上代表了人群中暴露組的特征?②非暴露組與暴露組是否來自同一人群?③是否存在固定的檔案記錄(如外科手術(shù)記錄)或采用結(jié)構(gòu)式訪談來確定暴露因素?④確定研究起始時有無要觀察的結(jié)局指標(biāo)?⑤研究是否控制了最重要的混雜因素或(和)任何其他的混雜因素?⑥是否采用盲法獨立評價或有檔案記錄來評價研究結(jié)果?⑦結(jié)果發(fā)生后隨訪是否足夠長?⑧暴露組和非暴露組的隨訪是否充分?

表3 納入RCT的偏倚風(fēng)險評價結(jié)果

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1 病死率

2篇RCT[8-9]和1篇隊列研究[10]報道了2種方式治療后的病死率，共213例患者。異質(zhì)性檢驗結(jié)果顯示，3篇研究之間不存在明顯異質(zhì)性(I2=0.0%，P=0.72)，采用固定效應(yīng)模型進行合并，結(jié)果顯示亞低溫組病死率低于常規(guī)治療組[RR=0.29，95%CI(0.15，0.55)，P<0.001]。按不同研究類型進行亞組分析，2篇RCT之間不存在明顯異質(zhì)性(I2=0.0%，P=0.67)，采用固定效應(yīng)模型進行合并，結(jié)果顯示亞低溫治療熱射病病死率低于常規(guī)治療[RR=0.31，95%CI(0.16，0.58)，P<0.001](圖2)。

圖2 病死率比較

2.3.2 GCS評分改善情況

2篇RCT[8-9]和1篇隊列研究[11]報道了2種方式治療前以及治療5 d后的GCS評分，共285例患者。計算治療前后GCS評分變化的差值，異質(zhì)性檢驗結(jié)果顯示，3篇研究之間存在明顯異質(zhì)性(I2=97%，P<0.001)，采用隨機效應(yīng)模型進行合并，結(jié)果顯示亞低溫組患者治療后GCS評分改善情況優(yōu)于常規(guī)治療組[SMD=3.70，95%CI(1.37，6.03)，P<0.01](圖3)。按不同研究類型進行亞組分析，2篇RCT之間不存在明顯異質(zhì)性(I2=40%，P=0.20)，考慮異質(zhì)性來源為劉剛[11]的隊列研究，對2篇RCT進行合并，結(jié)果顯示亞低溫組患者治療后GCS評分改善情況優(yōu)于常規(guī)治療組[SMD=2.07，95%CI(1.60，2.55)，P<0.001]。

圖3 GCS改善情況比較

2.3.3 治療前后患者TnI變化

1篇RCT[9]和2篇隊列研究[11-12]報道了2種方式治療前以及治療5 d后的心肌酶(TnI、CK和CK-MB)指標(biāo)，共295例患者，計算治療前后心肌酶的差值進行分析。3篇研究中TnI的變化不存在明顯的異質(zhì)性(I2=22%，P=0.28)，采用固定效應(yīng)模型進行合并，結(jié)果顯示亞低溫治療組治療后TnI下降幅度比對照組更大[SMD=2.65，95%CI(2.29，3.01)，P<0.001]。按不同研究類型進行亞組分析，2篇隊列研究之間不存在明顯異質(zhì)性(I2=18%，P=0.27)，采用固定效應(yīng)模型合并后顯示亞低溫治療組治療后TnI下降幅度比對照組更大[SMD=2.77，95%CI(2.36，3.18)，P<0.001](圖4)。

圖4 治療前后TnI下降幅度比較

2.3.4 治療前后患者CK變化

3篇研究[9,11-12]中CK的變化不存在明顯的異質(zhì)性(I2=98%，P<0.001)，采用隨機效應(yīng)模型進行合并，結(jié)果顯示2組間治療后CK下降幅度比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(SMD=0.82，95%CI(-1.14，2.78)，P=0.29])(圖5)。劉剛[11]所發(fā)表的文獻中圖表所列CK數(shù)據(jù)與文字描述的趨勢不符，剔除此項研究后，剩余2篇研究之間不存在明顯異質(zhì)性(I2=0%，P=0.74)，提示劉剛[11]的文獻為本組數(shù)據(jù)的異質(zhì)性來源。采用固定效應(yīng)模型對剩余2篇研究[9,12]進行Meta分析，結(jié)果顯示亞低溫治療組治療后CK下降幅度比對照組更大[SMD=1.76，95%CI(1.42，2.09)，P<0.001]。

圖5 治療前后CK下降幅度比較

2.3.5 治療前后患者CK-MB變化

3篇研究[9,11-12]中CK-MB的變化不存在明顯的異質(zhì)性(I2=0%，P=0.73)，采用固定效應(yīng)模型進行合并，結(jié)果顯示亞低溫組患者治療后CK-MB下降幅度比對照組更大[SMD=1.45，95%CI(1.2，1.71)，P<0.001](圖6)。按不同研究類型進行亞組分析，2篇隊列之間不存在明顯異質(zhì)性(I2=0%，P=0.44)，采用固定效應(yīng)模型合并后顯示亞低溫治療組治療后CK-MB下降幅度比對照組更大[SMD=1.46，95%CI(1.17，1.75)，P<0.001]。

圖6 治療前后CK-MB下降幅度比較

3 討論

3.1 亞低溫用于熱射病治療的效果

亞低溫治療作為一種重要的體溫管理手段，近年來在心跳驟停復(fù)蘇后治療、心臟及神經(jīng)外科手術(shù)、顱腦損傷和腦卒中的治療，以及器官移植等領(lǐng)域得到了廣泛應(yīng)用[13-14]。實踐證明，亞低溫治療可保護重要臟器并改善中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能預(yù)后[5]。熱射病或重度中暑是威脅生命的重癥，致死率和致殘率高。熱射病的致傷機理復(fù)雜，直接損傷以及應(yīng)激條件下的炎性因子、免疫因子等是熱射病致多器官損傷的主要原因[15]。亞低溫治療可減少再灌注損傷，降低腦代謝需求和炎癥反應(yīng)，從而減輕熱射病患者的器官損傷[16]。李慶華等[7]研究顯示，2 h內(nèi)應(yīng)用亞低溫治療可有效保護勞力性熱射病患者器官功能，降低MODS發(fā)生率。國外也有學(xué)者[17]對熱射病患者進行亞低溫治療并取得了良好的效果，然而目前亞低溫在國內(nèi)外均未被廣泛用于熱射病患者的臨床治療。

本Meta分析結(jié)果提示與常規(guī)治療組相比，亞低溫治療組患者病死率更低，治療5 d后GCS評分改善更明顯，血清CK、TnI和CK-MB水平下降更明顯?？紤]到已發(fā)表的亞低溫治療熱射病患者的RCT數(shù)量不足，所以本研究同時納入了隊列研究和RCT，并將不同研究類型結(jié)果進行合并分析，同時依據(jù)研究類型進行亞組分析。亞組分析的結(jié)果與以上結(jié)論基本一致。當(dāng)前證據(jù)表明，相較于常規(guī)治療方案，亞低溫治療有利于降低熱射病患者病死率，改善神經(jīng)系統(tǒng)預(yù)后，降低心肌損傷標(biāo)志物的水平。

3.2 本研究的局限性

本Meta分析納入的研究中亞低溫組均采用冰毯機降溫，聯(lián)合使用冬眠合劑或靜脈輸入冰鹽水等措施，排除了降溫方法不同所產(chǎn)生的偏倚，但各項研究降溫和復(fù)溫的時間、溫度等方面還存在一定差異；納入研究的文獻質(zhì)量偏低、例數(shù)有限及有異質(zhì)性，對結(jié)果有一定影響。本研究表明，亞低溫治療更有利于降低熱射病患者的病死率，改善神經(jīng)系統(tǒng)預(yù)后并降低心肌損傷標(biāo)記物水平，但受納入研究質(zhì)量和數(shù)量的限制，上述結(jié)論尚需更多高質(zhì)量研究予以證實。