術(shù)前GnRH-a預(yù)處理對卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫術(shù)后患者卵巢儲備功能及自然妊娠的影響

黃艷艷

(安陽市第六人民醫(yī)院婦科，河南 安陽 455000)

卵巢子宮內(nèi)膜異位癥是女性常見的慢性疾病，約3%～10%育齡女性發(fā)病，且其發(fā)病率逐年上升[1]。卵巢子宮內(nèi)膜異位癥作為激素依賴性疾病，其形態(tài)多樣，易形成廣泛粘連而致疼痛和不孕。腹腔鏡卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫剝除術(shù)因能有效移除病變病灶為當(dāng)前治療的主要方法，但有部分患者因病變范圍較廣，導(dǎo)致單純手術(shù)難以有效清除病灶，影響手術(shù)效果，甚至影響術(shù)后自然妊娠。術(shù)前促性腺激素釋放激素激動劑(GnRH-a)預(yù)處理方案是在術(shù)前予以GnRH-a，抑制垂體分泌促性腺激素，保持體內(nèi)低雌激素狀態(tài)的方法[2]，本研究探討術(shù)前GnRH-a預(yù)處理方案對卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫術(shù)后患者卵巢儲備功能及自然妊娠的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

經(jīng)患者及家屬同意且醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)將安陽市第六人民醫(yī)院2017年7月至2019年5月105例卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫患者，按隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組52例和觀察組53例。對照組年齡25～40歲，平均年齡(32.85±3.25)歲；卵巢囊腫直徑：≤5 cm 20例，>5 cm 32例；疾病分期：Ⅳ期11例，Ⅲ期32例，Ⅱ期9例；囊腫側(cè)別：單側(cè)37例，雙側(cè)15例。觀察組年齡23～40歲，平均年齡(31.99±3.30)歲；卵巢囊腫直徑：≤5 cm 19例，>5 cm 34例；疾病分期：Ⅳ期10例，Ⅲ期33例，Ⅱ期10例；囊腫側(cè)別：單側(cè)39例，雙側(cè)14例。2組上述資料對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：1)符合《2015年子宮內(nèi)膜異位癥的診治指南專家解讀》[3]中關(guān)于子宮內(nèi)膜異位癥診斷標(biāo)準(zhǔn)且經(jīng)輔助檢查確診；2)接受腹腔鏡手術(shù)；3)年齡20～40歲，有生育需求。排除標(biāo)準(zhǔn)：1)無生育要求；2)術(shù)后使用GnRH-a治療；3)藥物過敏者；4)術(shù)后直接采用輔助生育技術(shù)；5)脫落病例。

1.2 治療方法

對照組予以腹腔鏡卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫剝除術(shù)。完善術(shù)前檢查后予以腹腔鏡手術(shù)治療：全身麻醉，在腹腔鏡下將盆腔粘連組織分離，穿刺抽吸囊腫內(nèi)液體，術(shù)中盡可能保護(hù)患者卵巢功能，沿患側(cè)卵巢皮剝離囊壁，并將周圍瘢痕組織切除，予以電凝止血，沖洗創(chuàng)面，并對切口進(jìn)行縫合，結(jié)束手術(shù)。

觀察組術(shù)前給予GnRH-a預(yù)處理后再行手術(shù)治療。月經(jīng)來潮第1天，皮下注射3.75 mg GnRH-a(注射用醋酸亮丙瑞林，上海麗珠制藥有限公司生產(chǎn)；規(guī)格：3.75 mg·支-1),每28 d 1次，連續(xù)治療3個月，然后予以腹腔鏡卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫剝除術(shù)，手術(shù)方法及步驟同對照組。

2組術(shù)后隨訪均觀察半年。

1.3 觀察指標(biāo)和評價標(biāo)準(zhǔn)

1)手術(shù)效果：手術(shù)時間、術(shù)中出血量及術(shù)后引流量。

2)卵巢儲備功能：治療前(入組前)、治療后(手術(shù)6個月末)抽取靜脈血2 mL采用全自動生化儀(型號：邁瑞2800)以放射免疫法檢測雌二醇(E2)、卵泡生成激素(FSH)、黃體生成激素(LH)、FSH/LH水平。

3)自然妊娠率：隨訪記錄術(shù)后半年自然妊娠例數(shù)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)效果

觀察組手術(shù)時間較對照組短，術(shù)中出血量及術(shù)后引流量均較對照組少(均P<0.001)，見表1。

表1 2組患者手術(shù)效果對比

2.2 卵巢儲備功能

治療后，觀察組E2水平較對照組高，F(xiàn)SH、LH、FSH/LH水平均較對照組低(P<0.001)，見表2。

表2 2組患者治療前后卵巢儲備功能對比

2.3 自然妊娠率

觀察組自然妊娠率為27/53(50.94%)，對照組自然妊娠率為34/52(65.38%)，2組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=2.249，P>0.05)。

3 討論

卵巢型子宮內(nèi)膜異位癥主要是以異位內(nèi)膜周期性出血，致周圍組織纖維化，進(jìn)而產(chǎn)生內(nèi)腹膜在盆腔內(nèi)部形成粘連，影響卵巢能力和形態(tài)的婦科疾病[4]。近年來，腹腔鏡下卵巢剝離術(shù)因能剝除囊腫部位成為當(dāng)前廣泛應(yīng)用的方法，但因患者內(nèi)膜腺體長期遭受破壞，盆腔內(nèi)組織粘連嚴(yán)重，病灶與周圍組織界限不明確，且部分患者異位囊腫較大，異位病灶周圍存在較多新生血管，血供豐富，若直接予以手術(shù)治療不僅難以將病灶清除干凈，同時易增加術(shù)中出血風(fēng)險，進(jìn)而增加手術(shù)難度，影響手術(shù)效果。為此，轉(zhuǎn)變治療方式至關(guān)重要。

GnRH-a穩(wěn)定性較好且與GnRH受體親和力較高，通過刺激垂體加速釋放FSH和LH等促性腺激素激素，通過耗竭垂體GnRH受體，誘發(fā)垂體增強(qiáng)其將調(diào)節(jié)作用，進(jìn)而降低卵巢激素水平，以發(fā)揮其生物學(xué)效應(yīng)。術(shù)前予以GnRH-a預(yù)處理能通過減少新生血管形成，縮小內(nèi)異囊腫病灶，減少盆腔充血，進(jìn)而降低手術(shù)操作難度，減少術(shù)中出血，提高手術(shù)效果；同時能模擬絕經(jīng)狀態(tài)，使卵巢暫時處于休眠狀態(tài)，促使內(nèi)膜萎縮，降低手術(shù)對卵巢正常組織的損傷，以更好地保護(hù)卵巢儲備功能。

本研究中，觀察組手術(shù)時間較對照組短，術(shù)中出血量及術(shù)后引流量均較對照組少(P<0.001)，說明術(shù)前GnRH-a預(yù)處理可提高卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫術(shù)患者手術(shù)效果。卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫與卵巢皮質(zhì)粘連，層次不清，同時因其造成盆腔血管增生、解剖變異等情況易增加手術(shù)難度，術(shù)前予以GnRH-a預(yù)處理能促進(jìn)異位病灶發(fā)生萎縮，體積逐漸縮小，以降低盆腔粘連嚴(yán)重程度和面積，進(jìn)而利于術(shù)中更好地分離粘連組織，縮短手術(shù)時間[5]；同時GnRH-a能抑制新生血管增生，減少病灶及其周圍血管形成，進(jìn)而降低術(shù)中出血量；另外，有效減少內(nèi)膜異位灶周圍炎癥反應(yīng)的發(fā)生,并減少病灶及其周圍的血管形成，進(jìn)而減少術(shù)后引流量，可以提高手術(shù)效果。

卵巢子宮內(nèi)膜異位癥具有侵襲性生物學(xué)特點，病變范圍較廣且粘連較重，而造成結(jié)構(gòu)時長，手術(shù)過程中會不同程度對卵巢組織造成破壞，進(jìn)而影響卵巢儲備功能[6]。通常采用血清FSH、LH、E2及FSH/LH水平評價卵巢儲備功能。本研究中，觀察組治療后E2水平較對照組高，F(xiàn)SH、LH、FSH/LH水平均較對照組低(P<0.001)，說明術(shù)前GnRH-a預(yù)處理可改善卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫術(shù)后患者卵巢儲備功能。GnRH-a與垂體GnRH受體親和力較高，術(shù)前給藥能將垂體GnRH受體耗盡，抑制卵泡生長，使卵巢暫時處于休眠狀態(tài)，進(jìn)而降低手術(shù)對正常卵巢造成的損傷。同時術(shù)前予以GnRH-a預(yù)處理后能降低卵巢功能，阻斷新生血管產(chǎn)生，促使病灶進(jìn)一步萎縮，進(jìn)而術(shù)中能更好地保護(hù)卵巢功能，以改善卵巢儲備功能。

相關(guān)研究[7]認(rèn)為術(shù)前使用GnRH-a是影響術(shù)后自然妊娠的危險因素。宋娟等[8]的研究結(jié)果顯示與單純手術(shù)相比，術(shù)前GnRH-a預(yù)處理能提高術(shù)后自然妊娠率。本研究觀察組術(shù)后隨訪半年自然妊娠率較對照組低，但組間對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，說明術(shù)前GnRH-a預(yù)處理方案不會影響卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫術(shù)后患者自然妊娠率。術(shù)前應(yīng)用GnRH-a縮小囊腫直徑、改善盆腔環(huán)境、抑制排卵，導(dǎo)致子宮內(nèi)膜在低雌激素水平狀態(tài)下逐漸變薄而影響受精卵著床，可能降低術(shù)后自然妊娠率，但本研究2組間術(shù)后自然妊娠率對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義，與其他研究[8]結(jié)果不一致，可能與本研究樣本量少有關(guān)。

綜上所述，術(shù)前GnRH-a預(yù)處理方案可通過縮小子宮內(nèi)膜異位癥病灶，減輕對卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫患者卵巢儲備功能的影響，進(jìn)而提高手術(shù)效果，且不會降低術(shù)后自然妊娠率。