神經(jīng)松動術(shù)對腦卒中后肩手綜合征患者的療效觀察

徐勝，張敏，武笑笑，季盼盼

肩手綜合征(shoulder-hand syndrome，SHS)是于1947年由Stejnbroker首先提出[1]，指腦卒中后并發(fā)的以肩關(guān)節(jié)疼痛，手部水腫疼痛，皮溫升高以及關(guān)節(jié)活動受限為主要表現(xiàn)的一種綜合征[2]，又被稱為反射性交感神經(jīng)營養(yǎng)不良(reflex sympathetic dystrophy，RSD)。常發(fā)生于卒中后3個月內(nèi)，我國的發(fā)病率超過30%，其中只有20%的患者上肢功能能夠完全恢復[3-5]，是腦卒中后最為嚴重的并發(fā)癥之一，嚴重影響患者上肢功能?，F(xiàn)階段臨床上針對SHS治療主要通過常規(guī)康復治療方法，結(jié)合高壓氧治療、脊髓電刺激、鏡像療法、體外沖擊波、靶向超聲藥物導入、穴位注射、臂叢神經(jīng)阻滯、肌內(nèi)效貼布等治療，取得了一定效果[1,6]。SHS發(fā)病機制復雜，目前尚不能完全明確其病因，但現(xiàn)代醫(yī)學大多認為自主神經(jīng)功能紊亂以及交感神經(jīng)營養(yǎng)障礙為其主要因素[7]。神經(jīng)松動術(shù)是基于中樞和外周神經(jīng)連續(xù)性，神經(jīng)動力學以及生理功能針對神經(jīng)組織進行牽拉和放松的一種手法治療[8]，興起于上世紀80年代，分為張力手法和滑動手法[9]。本研究將神經(jīng)松動術(shù)應用于腦卒中后SHS治療中，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年3月～2020年3月常州市德安醫(yī)院康復中心收治的SHS患者36例。納入標準：符合第四屆全國腦血管病會議通過的腦卒中診斷標準[10]，且經(jīng)顱腦CT或MRI檢查證實；SHS診斷參照中國康復研究中心1996年制定的標準[11]：患手疼痛，水腫，皮膚潮濕、發(fā)紫同時伴有患側(cè)肩、肘、腕關(guān)節(jié)活動受限，掌指關(guān)節(jié)無外傷、感染等，X線等相關(guān)檢查排除肩周炎、關(guān)節(jié)肌肉病以及類風濕性關(guān)節(jié)炎等疾?。皇状伟l(fā)病，年齡≥18周歲，病程≤3個月；患者生命體征平穩(wěn)，能夠配合完成相關(guān)治療；未接受其他相關(guān)藥物治療；自愿簽署知情同意書。排除標準：嚴重心肺功能不全者；有嚴重認知障礙、精神類疾病患者。采用隨機數(shù)字表法將36例患者分為對照組和觀察組各18例，2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義，見表1。本研究經(jīng)過常州市德安醫(yī)院倫理委員會批準。

表1 2組患者一般資料比較

1.2 方法 對照組進行常規(guī)康復訓練[12]：基于神經(jīng)發(fā)育學的運動療法、作業(yè)治療、言語治療及理療、水療、認知功能訓練以及中醫(yī)傳統(tǒng)治療等，其中包含冷熱水交替刺激，中頻電療法以及肌內(nèi)效貼布針對患側(cè)上肢的SHS治療。冷熱水交替刺激每次刺激20min，中頻電療法刺激部位選取岡上肌，三角肌以及前臂伸腕肌群，肌內(nèi)效貼布以爪型貼布貼于肩關(guān)節(jié)以及腕關(guān)節(jié)。常規(guī)康復訓練均訓練1次/d，每周訓練5 d，共訓練4周。觀察組在對照組基礎(chǔ)上增加神經(jīng)松動術(shù)治療，具體如下：因SHS患者患側(cè)上肢活動受限并伴有疼痛，所以本研究選擇神經(jīng)松動術(shù)中的垂坐手法[13]，先后進行張力手法和滑動手法進行治療，囑咐患者端坐位于治療床邊，雙手掌心朝下平放于雙側(cè)大腿上，治療師輔助患者保持矢狀面上的左右對稱，依次進行頸椎、胸椎以及腰椎屈曲，保持軀干屈曲狀態(tài)不變，重復做踝背伸下的屈伸膝運動即為張力手法，保持胸椎以及腰椎屈曲狀態(tài)不變，重復做頸椎以及踝背伸下屈伸膝的同步運動即為滑動手法，垂坐手法由治療師輔助患者被動完成，如在治療中患者發(fā)生頭暈，目眩以及嚴重的上肢疼痛應立即停止治療并通知床位醫(yī)生進行相應處理，事后分析查找原因。每次張力手法和滑動手法治療不超過1min，10次/組，共做3組，組間休息3min，根據(jù)患者耐受調(diào)整屈伸膝角度。每周訓練5d，共訓練4周。

1.3 評定標準 由1名物理治療師和1名康復醫(yī)生同時對治療前及治療4周后患者的上肢運動功能、疼痛情況、水腫以及日常生活活動能力(activities of daily living，ADL)進行評估。上肢運動功能采用上肢簡化Fugl-Meyer量表(Fugl-Meyer assessment of upper extremity， FMA-UE)評估，F(xiàn)MA-UE的評分范圍為0～66分，分數(shù)越高表示患者上肢運動功能越好[14]。疼痛采用視覺模擬評分法 (visual analogue scale，VAS) 進行評估，VAS是指使用一條配有可移動游標長10cm的標尺，正面標有0～10分的刻度，反面標有0～10cm，精確到毫米，讓患者根據(jù)其疼痛程度移動游標，0分代表無痛，10分代表無法忍受的疼痛，評估者根據(jù)讀數(shù)記錄患者疼痛程度[15]。水腫采用健患手8字纏繞法測圍度差評估，即測量患者健患側(cè)從尺骨莖突，第二掌指關(guān)節(jié)，第五掌指關(guān)節(jié)，橈骨莖突以及最后回到尺骨莖突的圍度差值，差值越大，水腫程度越重[16]。ADL采用改良Barthel指數(shù)量表(modified barthel index，MBI)評估，總分范圍為0～100分，0～20分為完全依賴，21～60分為嚴重依賴，61～90分為中度依賴，91～99分為輕度依賴，100分為完全獨立[17]。

2 結(jié)果

治療前2組患者FMA-UE評分、VAS評分、健患手圍度差值及MBI評分比較差異均無統(tǒng)計學意義。治療4周后，2組患者FMA-UE、MBI評分較治療前均明顯提高(均P<0.01)，且觀察組均更高于對照組(均P<0.05)；2組VAS評分較治療前均明顯降低(P<0.01，0.05)，且觀察組更低于對照組(P<0.05)；2組健患手圍度差值較治療前均明顯減小(均P<0.01)，且觀察組差值更小于對照組(P<0.01)。見表2～5。

表2 2組治療前后FMA-UE評分比較 分，

表3 2組治療前后VAS評分比較 分，

表5 2組治療前后MBI評分比較 分，

3 討論

SHS多為緩慢發(fā)病，與患者的年齡、性別、偏癱側(cè)、卒中性質(zhì)和發(fā)病時間無明顯關(guān)系，是卒中后三大并發(fā)癥之一[18-19]。根據(jù)臨床證據(jù)將SHS分為3期[20]，Ⅰ期主要表現(xiàn)為患側(cè)肩關(guān)節(jié)疼痛受限，腕關(guān)節(jié)及手指出現(xiàn)紅、腫、熱、痛，手指屈曲受限并伴有疼痛，持續(xù)3～6個月；Ⅱ期主要表現(xiàn)為手部疼痛、腫脹消失，手部肌群出現(xiàn)萎縮，手指關(guān)節(jié)活動受限進一步加重，持續(xù)3～6個月；Ⅲ期主要表現(xiàn)為手部干燥、發(fā)涼，手部肌群嚴重萎縮，手指關(guān)節(jié)攣縮畸形，活動度永久喪失，損傷不可逆。現(xiàn)階段針對SHS治療原則是早發(fā)現(xiàn)、早治療，目標是控制水腫、疼痛以及緩解僵硬[20]。卒中后，病灶影響交感神經(jīng)系統(tǒng)從而導致血管運動和皮膚腺體分泌的功能混亂，主要表現(xiàn)為血管擴張、血流減慢、血管通透性增加、水腫以及皮溫增高，另一方面由于患者交感神經(jīng)興奮性增高，從而導致局部營養(yǎng)障礙，出現(xiàn)肌肉萎縮、自發(fā)性疼痛、皮膚潮紅以及骨質(zhì)改變，這一系列的變化都可能引發(fā)或加重SHS[21-23]。

神經(jīng)松動術(shù)利用肢體以及軀干的運動，使神經(jīng)組織在外周軟組織中發(fā)生延展、滑動以及張力改變，可以有效降低神經(jīng)張力，增加活動性，改善神經(jīng)的血液循環(huán)及營養(yǎng)狀況[9]。最早神經(jīng)松動術(shù)被應用于腕管綜合征以及胸廓出口綜合征等周圍神經(jīng)卡壓的治療中，后來慢慢應用到了神經(jīng)根型頸椎病、腰椎間盤突出癥以及周圍神經(jīng)損傷等治療中，都取得了一定的療效[24]。近些年，神經(jīng)松動術(shù)逐漸被應用到了腦卒中后康復中，蘇久龍等[25]將神經(jīng)松動術(shù)應用到腦卒中后早期上肢運動功能的治療中，發(fā)現(xiàn)結(jié)合神經(jīng)松動術(shù)的試驗組患者在為期3周的治療后上肢運動功能要明顯優(yōu)于常規(guī)治療的對照組。Cha等[26]研究發(fā)現(xiàn)神經(jīng)松動術(shù)聯(lián)合常規(guī)康復訓練對腦卒中后患者下肢運動功能影響要優(yōu)于單純的常規(guī)康復訓練，且神經(jīng)松動術(shù)對改善下肢異常張力以及腘繩肌延展性方面更具有優(yōu)勢。

本研究將神經(jīng)松動術(shù)中的垂坐手法應用到腦卒中后SHS的治療中，研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)觀察組和對照組在為期4周的治療后，2組患者FMA-UE評分、VAS評分、8字纏繞法圍度差值以及MBI均較入院有明顯改善，且觀察組優(yōu)于對照組，提示神經(jīng)松動術(shù)結(jié)合常規(guī)康復訓練對于SHS患者的上肢運動功能、疼痛情況、水腫以及ADL都有明顯改善作用，且優(yōu)于單純的常規(guī)康復訓練方法。垂坐手法是在端坐位下完成的，與上下肢神經(jīng)松動術(shù)一樣分為張力手法和滑動手法，但在本研究中，垂坐手法不需要活動到SHS的患側(cè)上肢，避免進一步加重患者的水腫以及疼痛。本研究中既采取了張力手法，也采取了滑動手法，前者有利于改善神經(jīng)組織的血液循環(huán)情況以及降低周圍神經(jīng)張力，后者有利于增加外周神經(jīng)活動性以及緩解神經(jīng)組織粘連。在垂坐手法治療過程中，隨著患者脊柱彎曲角度和下肢踝背伸下伸膝角度的增大，脊髓會在椎管內(nèi)發(fā)生滑動和張力的變化，基于神經(jīng)系統(tǒng)的整體性，外周神經(jīng)也會隨之發(fā)生滑動和張力的變化，可以有效改善腦卒中后異常肌張力所導致的周圍神經(jīng)張力增高和活動性下降，從而改善交感神經(jīng)系統(tǒng)的營養(yǎng)狀況，緩解一系列SHS后伴發(fā)的交感神經(jīng)癥狀[27]。此外，卒中后的異常姿勢和肌張力增高導致的病理性神經(jīng)張力會影響患者正常模式的出現(xiàn)，影響患者上肢功能恢復，從而導致SHS發(fā)生[28]。神經(jīng)松動術(shù)可以增加外周神經(jīng)的順應性、提升軸漿的運輸功能以及改善神經(jīng)的沖動傳導過程，從而恢復神經(jīng)的正常生理功能[29]，促進正常運動模式的出現(xiàn)。本研究尚存在一定的局限性，如神經(jīng)松動治療只選用了垂坐手法，過于單一，后續(xù)將會增加健側(cè)上肢以及雙下肢的神經(jīng)松動手法作進一步療效觀察。此外，本研究樣本量較少，缺乏對療效的長期觀察，后續(xù)會進行大樣本、長時間的隨機對照雙盲試驗來進一步證明本研究的結(jié)論。

綜上所述，神經(jīng)松動術(shù)對于腦卒中后SHS患者的上肢運動功能、疼痛情況、水腫以及ADL都有明顯改善作用。本研究驗證了一種更為有效的腦卒中后SHS的訓練措施，后續(xù)研究應進一步探索其他有效的康復治療手段，以更好地提升患者的康復療效。