動作觀察療法聯(lián)合節(jié)律性聽覺刺激對腦卒中恢復(fù)期患者步行功能的影響

王強(qiáng),李新通,李楠，陳沛,高峰,柴麗,劉洋

隨著社會老齡化和城市化進(jìn)程加速，腦卒中發(fā)病率急劇上升，已成為我國成年人長期致殘和致死的首要原因[1]。研究發(fā)現(xiàn)，腦卒中患者普遍存在步行功能障礙，并造成日常活動和社會參與受限[2-3]。步行功能的恢復(fù)不僅是腦卒中患者獨立生活的重要基礎(chǔ)，也是其主要康復(fù)目標(biāo)之一[4-5]。為了降低康復(fù)醫(yī)療成本并提高腦卒中患者步行功能的改善效率，高質(zhì)量的康復(fù)治療至關(guān)重要。近年來，基于鏡像神經(jīng)元理論的動作觀察療法(action observation therapy，AOT)以及節(jié)律性聽覺刺激(rhythmic auditory stimulation，RAS)均具有操作簡單、經(jīng)濟(jì)安全、患者依從性高、治療效果較好等優(yōu)點，在腦卒中康復(fù)中得到應(yīng)用[6-7]?？紤]到綜合性應(yīng)用多重刺激可能對運動喚醒和運動學(xué)習(xí)有更積極的影響，本研究采用AOT聯(lián)合RAS對腦卒中恢復(fù)期患者進(jìn)行治療，觀察其對步行功能的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年11月～2019年12月在十堰市太和醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科治療的68 例腦卒中恢復(fù)期患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：診斷均符合臨床均符合中華醫(yī)學(xué)會第四次全國腦血管病會議所制定的腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]。年齡在40～75歲，初次發(fā)病，經(jīng)頭部CT 或顱腦MRI確診；生命體征穩(wěn)定且意識清晰，能執(zhí)行評估和治療方案；患側(cè)下肢Brunnstrom分期≥Ⅳ期，改良Ashworth評分≤2級。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在嚴(yán)重的認(rèn)知或言語功能障礙；存在嚴(yán)重的肺部感染、心肺功能衰竭、肝腎功能不全等危重疾病；伴隨有帕金森病等影響患者步行功能的神經(jīng)肌肉病變。按隨機(jī)數(shù)字表法將68 例患者分為對照組和觀察組各34例。2組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，見表1。本研究經(jīng)十堰市太和醫(yī)院倫理學(xué)委員會批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書。

表1 2組患者一般資料比較

1.2 方法 對照組患者采用常規(guī)康復(fù)治療以及AOT治療，觀察組在此基礎(chǔ)上增加RAS治療。對照組常規(guī)康復(fù)治療：①物理因子治療：偏癱側(cè)上下肢低頻電脈沖及空氣壓力波治療，每次治療時間20min；②偏癱肢體綜合訓(xùn)練：包括各關(guān)節(jié)被動活動及牽伸訓(xùn)練，肌力訓(xùn)練，患側(cè)肢體負(fù)重訓(xùn)練，重心轉(zhuǎn)移訓(xùn)練，平衡訓(xùn)練以及步態(tài)訓(xùn)練等，每次治療時間40min。上述項目每天1次，5d/周，持續(xù)8周。AOT：患者在安靜環(huán)境下仔細(xì)觀察時長為3min的視頻，內(nèi)容為健康成年人前方、側(cè)方以及后方邁步動作，坐位站起以正常步速進(jìn)行直線行走動作，拍攝角度為正面和側(cè)面。富有經(jīng)驗的物理治療師在不影響患者的情況下，注意觀察患者的注意力是否集中，如果患者出現(xiàn)注意力不集中等情況應(yīng)立即提醒患者；要求患者觀看期間不能跟隨視頻內(nèi)容進(jìn)行相應(yīng)運動。觀看結(jié)束后依據(jù)視頻內(nèi)容進(jìn)行12min的模仿性動作訓(xùn)練。共計15min，重復(fù)進(jìn)行2組。每天1次，5d/周，持續(xù)8周。觀察組在對照組治療方案基礎(chǔ)上，將AOT與RAS相結(jié)合。具體方法：觀察視頻，并在結(jié)束后進(jìn)行的模仿性動作訓(xùn)練中增加RAS，節(jié)律性的聽覺刺激信號由節(jié)拍器提供。重復(fù)測量患者每分鐘步數(shù)3次后取平均值，以超出平均值10%作為節(jié)拍器軟件的節(jié)拍設(shè)置參數(shù)。要求患者在進(jìn)行模仿性動作訓(xùn)練時步速與節(jié)拍器節(jié)拍保持一致。共計15min，重復(fù)進(jìn)行2組。每天1次，5d/周，持續(xù)8周。

1.3 評定標(biāo)準(zhǔn) 所有評定均由同一名接受過專業(yè)培訓(xùn)且對本研究不知情的物理治療師于治療前和治療8周后對2組患者進(jìn)行評定。①下肢功能及平衡功能評估：應(yīng)用Fugl-Meyer下肢運動功能評分量表(Fugl-Meyer motor assessment of lower extremity，F(xiàn)MA-LE)評定患者下肢運動功能，總分為34分，分?jǐn)?shù)越高表明患者下肢功能越好[9]。使用Berg平衡量表(Berg balance scale, BBS)評估患者下肢平衡功能，總分56分。41～56分提示患者平衡功能良好，可獨立行走；21～40分提示患者具有一定的平衡功能，可輔助行走；0～20分提示平衡功能差，患者無法行走[10]。②步態(tài)功能評估：應(yīng)用Tinetti步態(tài)評估量表(performance oriented mobility assessment-gait，POMA-G)，評估患者步態(tài)功能，包括起步、步伐高度、步態(tài)對稱性、連續(xù)性、走路路徑、軀干穩(wěn)定以及步寬，共7項，滿分12分[11]。③步行能力評估：用10m行走時間測試(10-meter walk test，10-MWT)評估患者步行10m距離所需時間，時間越短患者步行能力越好[12]。

2 結(jié)果

2.1 2組患者治療前后FMA-LE、BBS評分比較 治療前2組患者FMA-LE、BBS評分比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。治療8周后，2組患者FMA-LE、BBS評分與治療前比較均顯著提高(均P<0.01)，且觀察組以上評分均明顯高于對照組(P<0.01，0.05)。見表2，3。

表2 2組患者治療前后FMA-LE評分比較 分，

表3 2組患者治療前后BBS評分比較 分，

2.2 2組患者訓(xùn)練前后POMA-G評分比較 治療前2組患者POMA-G評分比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。治療8周后，2組患者POMA-G評分與治療前比較均顯著提高(均P<0.01)，且觀察組POMA-G評分明顯高于對照組(P<0.01)。見表4。

表4 2組患者治療前后POMA-G評分比較 分，

2.3 2組患者治療前后10-MWT比較 治療前2組患者10-MWT時間比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。治療8周后，2組患者10-MWT時間與治療前比較均顯著縮短(均P<0.01)，且觀察組10-MWT時間明顯少于對照組(P<0.01)。見表5。

表5 2組患者治療前后10-MWT比較

3 討論

步行功能障礙是腦卒中患者存在的主要問題之一，研究表明超過20%的腦卒中患者不具備獨立行走能力，而即使實現(xiàn)了獨立，一些患者在保持正常步態(tài)和平衡等方面也存在缺陷，難以在社區(qū)中行走[2,5,14]。這種持續(xù)性的功能障礙會使得腦卒中患者身體各項功能進(jìn)一步降低，增加二次損傷風(fēng)險，極大地影響其日常生活活動和社會參與[15]。因此，步行功能的恢復(fù)和提高在腦卒中恢復(fù)期患者康復(fù)顯得中尤為重要。

近年來，隨著神經(jīng)康復(fù)領(lǐng)域研究的深入，基于鏡像神經(jīng)元理論的AOT在腦卒中康復(fù)中得到逐步應(yīng)用[6]。理論上而言，AOT具有口、上肢、下肢和軀干等所有生物效應(yīng)器相關(guān)的動作訓(xùn)練潛力，但到目前為止，AOT似乎更多地關(guān)注于腦卒中后上肢運動功能的恢復(fù)[16]。Ertelt等[17]研究表明缺血性腦卒中患者在接受4周的AOT治療過程中上肢運動功能顯著改善，而且干預(yù)結(jié)束后這種改善至少持續(xù)了8周。王建平等[18]發(fā)現(xiàn)即使對于腦卒中后重度偏癱患者，在常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練基礎(chǔ)上增加與上肢日常生活動作相關(guān)的AOT，同樣可以有效改善其上肢運動功能。本研究將AOT應(yīng)用至腦卒中后下肢步行功能障礙的恢復(fù)期患者，結(jié)果顯示AOT組經(jīng)過為期8周的AOT后，F(xiàn)MA-LE評分、BBS評分、POMA-G評分和10-MWT較治療前有顯著性改善，這提示AOT可以改善腦卒中恢復(fù)期患者的下肢運動功能、平衡功能、步態(tài)以及步行功能。既往研究表明，當(dāng)觀察理解或執(zhí)行某一動作時，支配該動作的鏡像神經(jīng)元得到激活，促使大腦相應(yīng)區(qū)域產(chǎn)生可塑性改變[19-20]。而通過不同角度的動作觀察與實踐性動作相結(jié)合所形成的AOT則更有助于腦卒中后患者記憶和計劃相關(guān)動作，增強(qiáng)運動記憶，有效促進(jìn)運動學(xué)習(xí)能力以及下肢功能恢復(fù)[21-22]。

考慮到在臨床實踐中腦卒中恢復(fù)期患者對于步行功能恢復(fù)的強(qiáng)烈訴求，本研究嘗試性地在運動觀察療法基礎(chǔ)上應(yīng)用了RAS。RAS訓(xùn)練是通過節(jié)律性外在聲音刺激并影響患者運動行為的一種治療方法[23]。研究表明，RAS在改善腦卒中患者步長、步頻、步速等步態(tài)基本參數(shù)以及步態(tài)對稱性、步行功能和平衡功能等方面相比于常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練更為有效[24-25]。目前認(rèn)為，RAS的相關(guān)機(jī)制目前認(rèn)為可能與節(jié)律性夾帶機(jī)制和聽覺-運動同步理論有關(guān)，受到RAS影響的聽覺神經(jīng)元與運動神經(jīng)元的放電頻率所產(chǎn)生的夾帶效應(yīng)，使節(jié)律聽覺信號和運動行為之間保持穩(wěn)定同步，提高運動控制能力[7,26]。

本研究結(jié)果表明，觀察組經(jīng)過為期8周的治療后，不僅FMA-LE評分、BBS評分、POMA-G評分、10-MWT較治療前有顯著性改善，而且觀察組的各項評分均優(yōu)于對照組。這提示在常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練基礎(chǔ)上將AOT與RAS相結(jié)合對改善患者的步行功能更為明顯，比單獨增加AOT效果更好。筆者認(rèn)為，其優(yōu)勢可能在于將AOT與RAS相結(jié)合一方面可以使患者在及時觀察和評估實際的動作效果基礎(chǔ)上，借助聽覺刺激及其節(jié)奏成分以誘導(dǎo)相關(guān)肌肉的有序激活，在視覺和聽覺雙重反饋作用下有利于調(diào)動腦卒中患者在重復(fù)訓(xùn)練和學(xué)習(xí)過程中的主觀能動性，更好地控制自身步行模式；另一方面RAS所引起的聽覺-運動系統(tǒng)相互作用可能強(qiáng)化了AOT對于下肢步行動作的學(xué)習(xí)和獲得，進(jìn)一步促進(jìn)大腦皮層重塑。但是，由于本研究的評價方法偏向于主觀化的半定量量表，AOT與RAS相結(jié)合對于促進(jìn)腦卒中患者步行功能改善的具體作用機(jī)制尚不清楚，這是本研究的不足之處，在今后的研究中應(yīng)使用表面肌電測試、彌散張量成像、功能性磁共振成像等客觀方法進(jìn)一步探究其機(jī)制，以確定AOT聯(lián)合RAS的確切效果。

綜上AOT聯(lián)合RAS可以有效促進(jìn)腦卒中后恢復(fù)期患者下肢運動功能、平衡功能以及步態(tài)的改善，提高患者步行功能，且簡單易行，為腦卒中后恢復(fù)期患者步行功能的康復(fù)治療提供了更優(yōu)的選擇，值得在臨床上進(jìn)行推廣應(yīng)用。