門診教學(xué)在脊柱外科實(shí)習(xí)生臨床培養(yǎng)中的應(yīng)用

孟怡辰 胡淼 張鄭 周許輝

臨床實(shí)習(xí)是臨床教學(xué)過程中重要的組成部分，是醫(yī)學(xué)生完成教學(xué)計(jì)劃的最后階段，是從理論知識(shí)到臨床實(shí)踐的橋梁和紐帶，醫(yī)學(xué)生臨床實(shí)習(xí)質(zhì)量高低將直接影響其未來的臨床工作[1-2]?，F(xiàn)有臨床實(shí)習(xí)教學(xué)主要以病房臨床帶教為主，展開患者管理、教學(xué)查房、病例討論等。然而以病房為中心的臨床實(shí)習(xí)存在病種單一、病情復(fù)雜等問題，會(huì)限制實(shí)習(xí)生的學(xué)習(xí)效果[3-4]。因此根據(jù)現(xiàn)有臨床實(shí)習(xí)帶教的難點(diǎn)，需要探索出新的教學(xué)方法與模式，更加高效、優(yōu)質(zhì)的建設(shè)醫(yī)學(xué)人才隊(duì)伍。門診教學(xué)能夠?yàn)閷?shí)習(xí)生提供與患者交流的新方式，部分教學(xué)醫(yī)院專門設(shè)置了門診教學(xué)中心。但是與傳統(tǒng)病房教學(xué)相比，哪一種教學(xué)模式能夠取得更好的教學(xué)成果，提高臨床教學(xué)質(zhì)量，仍然值得進(jìn)一步探討。

1 研究對(duì)象和方法

1.1 研究對(duì)象

選取上海長(zhǎng)征醫(yī)院2019 年2 月—2021 年2 月在脊柱外科實(shí)習(xí)的學(xué)生119 名，其中男生84 名，女生35 名。隨機(jī)選取60 名學(xué)生為試驗(yàn)組（男生42 名，女生18 名），平均年齡（21.03±0.69）歲，剩下59 名學(xué)生為對(duì)照組（男生42 名，女生17 名），平均年齡（21.07±0.78）歲。同一年級(jí)的實(shí)習(xí)生基礎(chǔ)課程學(xué)習(xí)階段均在相同教學(xué)班。實(shí)習(xí)生入科前進(jìn)行入科考試，考核方式為筆試，滿分為100 分，考試范圍包括外科總論及脊柱外科。

1.2 教學(xué)方法

對(duì)照組和試驗(yàn)組實(shí)習(xí)生在骨科實(shí)習(xí)時(shí)間均為8 周。對(duì)照組病房實(shí)習(xí)8 周，采用傳統(tǒng)病房為中心的教學(xué)方法，安排實(shí)習(xí)生共同管理患者，根據(jù)患者情況獨(dú)立完成體格檢查和病歷書寫。試驗(yàn)組病房實(shí)習(xí)2 周、門診實(shí)習(xí)6 周，病房教學(xué)與對(duì)照組相同，門診教學(xué)包括其中包括普通門診和專家門診。

由教學(xué)助理（職稱為副主任醫(yī)師）向所有實(shí)習(xí)學(xué)生介紹脊柱外科病房管理辦法，包括交流溝通、病史詢問、體格檢查、檢查和結(jié)果解釋、診斷和鑒別診斷、患者管理、臨床基礎(chǔ)知識(shí)、前沿知識(shí)查閱、患者教育和自我教育。同時(shí)，教學(xué)助理給實(shí)習(xí)生講解科室收治的常見脊柱外科疾病，包括疾病的發(fā)病機(jī)制、診斷方法、鑒別診斷、治療方法、科研前沿等內(nèi)容。

門診實(shí)習(xí)內(nèi)容和要求。門診實(shí)習(xí)包括普通門診和專家門診。門診教學(xué)第一周主要以見習(xí)觀摩為主，了解脊柱外科門診的流程，學(xué)習(xí)接待患者、專病問診、?？企w格檢查等內(nèi)容，對(duì)門診常見疾病和陽(yáng)性體征著重學(xué)習(xí)。后面五周，由實(shí)習(xí)生參與門診工作，在帶教教員指導(dǎo)下接診患者，完成門診問診、體格檢查，根據(jù)患者病情和檢查結(jié)果做出初步診斷，并指出進(jìn)一步的檢查內(nèi)容。

在實(shí)習(xí)生了解和熟悉門診診療流程和規(guī)范后，安排相應(yīng)的脊柱外科專家門診教學(xué)，每周半天時(shí)間，主要接診脊柱外科的疑難雜癥。在專家門診限號(hào)的情況下，患者診療時(shí)間充足，要求實(shí)習(xí)生較為詳細(xì)的采集病史和體格檢查，完成初診，并向?qū)＜医淌趨R報(bào)病例特點(diǎn)、初步診斷、鑒別診斷、進(jìn)一步檢查等內(nèi)容。

1.3 考核測(cè)評(píng)

實(shí)習(xí)結(jié)束后，共有三部分測(cè)評(píng)。第一，所有實(shí)習(xí)生在統(tǒng)一的時(shí)間、地點(diǎn)，進(jìn)行臨床綜合評(píng)價(jià)，滿分100 分，包括病歷書寫、歸納病例特點(diǎn)、體格檢查、臨床思維能力和醫(yī)患溝通/愛傷觀念等5 部分，每部分分值20 分，監(jiān)考及閱卷老師不清楚實(shí)習(xí)生分組情況。第二，通過問卷調(diào)查方式，由實(shí)習(xí)生對(duì)所參與的教學(xué)模式進(jìn)行評(píng)價(jià)。第三，通過問卷調(diào)查方式，由所有帶教教員對(duì)實(shí)習(xí)生進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

文章研究過程中數(shù)據(jù)分析采用SPSS 21.0 軟件統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，行χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以（）表示，行t檢驗(yàn)，P＜0.05 則差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義

2 結(jié)果

2.1 臨床技能考核結(jié)果

入科時(shí)統(tǒng)計(jì)兩組實(shí)習(xí)生外科學(xué)及脊柱外科入科考試成績(jī)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），提示試驗(yàn)組和對(duì)照組具有可比性。試驗(yàn)組臨床技能考核成績(jī)優(yōu)于對(duì)照組，在病例特點(diǎn)歸納、體格檢查、臨床思維能力等方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），在病歷書寫、醫(yī)患溝通和愛傷觀念等方面兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組入科、出科考核結(jié)果比較（分，）

表1 兩組入科、出科考核結(jié)果比較（分，）

2.2 教學(xué)模式評(píng)價(jià)問卷調(diào)查

通過兩組實(shí)習(xí)生的不記名教學(xué)問卷調(diào)查，發(fā)出問卷119 份，回收問卷119 份，回收率100%。通過問卷分析發(fā)現(xiàn)，除在掌握臨床體格檢查方面兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.524）外，其他方面試驗(yàn)組的帶教效果優(yōu)于對(duì)照組，見表2。

表2 兩組實(shí)習(xí)生對(duì)所參與的教學(xué)模式評(píng)價(jià)結(jié)果（名）

2.3 帶教教員對(duì)學(xué)員滿意度調(diào)查

通過對(duì)帶教教員的問卷調(diào)研，發(fā)放問卷119 份，回收問卷119 份，回收率100%。問卷分析發(fā)現(xiàn)，帶教教員對(duì)試驗(yàn)組實(shí)習(xí)生評(píng)價(jià)良好及以上為73.3%，高于對(duì)照組實(shí)習(xí)生的54.2%，兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.70，P=0.03），見表3。

表3 帶教老師對(duì)實(shí)習(xí)生綜合評(píng)價(jià)結(jié)果

3 討論

近年來，模擬教學(xué)手段越來越多的被應(yīng)用于醫(yī)學(xué)教育，如標(biāo)準(zhǔn)化患者教學(xué)法、PBL 教學(xué)法、模擬人教學(xué)法等，雖然這些方法都取得了良好的教學(xué)效果，但是仍然與臨床實(shí)際情況存在差異。由真實(shí)患者參與的傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育具有模擬教學(xué)難以取代的重要意義。臨床環(huán)境中的教學(xué)是醫(yī)療教育的核心，是臨床培訓(xùn)過程中重要的組成部分，有助于在實(shí)習(xí)生準(zhǔn)備進(jìn)行實(shí)踐時(shí)塑造他們的職業(yè)價(jià)值觀。臨床帶教為實(shí)習(xí)生提供參與臨床活動(dòng)的寶貴機(jī)會(huì)，鍛煉并發(fā)展他們的溝通技巧、采集病史能力和體格檢查能力。

病房床旁教學(xué)和門診教學(xué)是傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育的主要組成部分。脊柱外科的傳統(tǒng)實(shí)習(xí)教學(xué)模式以病房為中心，在病房中協(xié)助帶教管理患者，包括詢問病史、體格檢查、書寫病歷等。但是對(duì)于患者較多的科室，帶教教員往往同時(shí)肩負(fù)臨床、門診和手術(shù)等大量繁重工作，同時(shí)，醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)生在此時(shí)期面臨考研復(fù)習(xí)等壓力，可能存在教員對(duì)實(shí)習(xí)生帶教時(shí)間不足的問題[5-6]。所以部分實(shí)習(xí)生在實(shí)習(xí)期間主要承擔(dān)粘貼化驗(yàn)單、簡(jiǎn)單的轉(zhuǎn)達(dá)和執(zhí)行醫(yī)囑、送患者做檢查等工作，缺少高效、系統(tǒng)的教學(xué)訓(xùn)練，或者僅注重所在科室病房的常見疾病的重點(diǎn)學(xué)習(xí)，而忽略了其它方面，導(dǎo)致實(shí)習(xí)生的綜合素質(zhì)提升不明顯[7-8]。醫(yī)學(xué)專業(yè)的學(xué)習(xí)往往抽象、難以理解，脊柱外科亦是如此，很多實(shí)習(xí)生認(rèn)為，僅僅經(jīng)過兩三個(gè)月的學(xué)習(xí)，只能協(xié)助帶教管理不到10 個(gè)患者，碰到的病種更加稀少，很難系統(tǒng)掌握脊柱外科的知識(shí)，脊柱外科相關(guān)疾病的鑒別也存在很大困難。門診是臨床教學(xué)的重要陣地，是醫(yī)學(xué)生臨床能力、臨床思維和能力訓(xùn)練的重要實(shí)踐教學(xué)環(huán)節(jié)。醫(yī)學(xué)教育缺乏門診訓(xùn)練存在諸多弊端，如無法認(rèn)識(shí)疾病的全貌、門診常見問題并非在病房所學(xué)習(xí)的經(jīng)驗(yàn)可以處理，以病房的經(jīng)驗(yàn)處理門診問題常導(dǎo)致不當(dāng)?shù)尼t(yī)療花費(fèi)等[9]。對(duì)于實(shí)習(xí)生來說，門診為實(shí)踐疾病處理和跨學(xué)科合作提供了獨(dú)特的機(jī)會(huì)和極其豐富的學(xué)習(xí)資源。如果帶教老師能夠在門診加以指點(diǎn)，會(huì)顯著提高實(shí)習(xí)生的臨床經(jīng)驗(yàn)[10]。因此單純通過以病房為中心的實(shí)習(xí)模式不能滿足脊柱外科的臨床實(shí)習(xí)要求，而通過脊柱外科門診教學(xué)能夠讓實(shí)習(xí)生更早的接觸門診工作，融入醫(yī)療實(shí)踐活動(dòng)。門診教學(xué)將病史、體格檢查技能和專業(yè)態(tài)度結(jié)合起來，有效地提高了實(shí)習(xí)生包括診斷和治療的整體能力。除了實(shí)習(xí)生，患者同樣喜歡參與這樣的教學(xué)過程，因?yàn)樵趲Ы汤蠋熃虒W(xué)的過程中，患者同時(shí)能更加深入地理解所患疾病的本質(zhì)。

如何開展脊柱外科門診教學(xué)，筆者總結(jié)了一些實(shí)施辦法：結(jié)合脊柱外科常見病癥，形成門診教學(xué)大綱，實(shí)習(xí)生根據(jù)大綱復(fù)習(xí)相應(yīng)的內(nèi)容，鞏固門診學(xué)到的知識(shí)。帶教老師針對(duì)脊柱相關(guān)基礎(chǔ)知識(shí)、門診診療相關(guān)規(guī)章制度、門診診療流程等進(jìn)行集中培訓(xùn)，并建立相應(yīng)的教學(xué)檔案，在今后的帶教中可以繼續(xù)使用。在帶教過程中，老師需要對(duì)實(shí)習(xí)生進(jìn)行積極引導(dǎo)，示范進(jìn)行問診、查體和處理，并解釋具體的診療思路和處置原則。隨后在征得患者知情同意的前提下，由實(shí)習(xí)生與患者進(jìn)行溝通，并且在帶教的監(jiān)督協(xié)同下進(jìn)行查體和治療操作。診療結(jié)束后，帶教對(duì)病例進(jìn)行總結(jié)，并指出實(shí)習(xí)生在診療過程中存在的不規(guī)范不合理的地方。實(shí)習(xí)生需要在每次門診教學(xué)結(jié)束后進(jìn)行反思，形成心得體會(huì)互相交流。帶教指導(dǎo)實(shí)習(xí)生對(duì)患者進(jìn)行隨訪，養(yǎng)成隨時(shí)收集病例、影像資料、體征等良好的健康管理習(xí)慣。

文章研究開展所在的上海長(zhǎng)征醫(yī)院脊柱外科，是上海市醫(yī)學(xué)領(lǐng)先專業(yè)重中之重?？?，脊柱外科門診患者流量大，要求醫(yī)師快速完成問診和查體，并根據(jù)結(jié)果做出精準(zhǔn)判斷和分析[1]。在與眾多門診患者的交流過程中，門診實(shí)習(xí)生能夠快速鍛煉病史采集、匯報(bào)、總結(jié)、分析的能力，同時(shí)強(qiáng)化專業(yè)技能。另外，門診患者數(shù)量多，出現(xiàn)典型病例的機(jī)會(huì)大，教員可以有針對(duì)性的選擇典型病例讓實(shí)習(xí)生進(jìn)行學(xué)習(xí)。針對(duì)同一疾病，實(shí)習(xí)生可以在一次門診對(duì)不同患者進(jìn)行問診，反復(fù)加深強(qiáng)化對(duì)該疾病的理解，有了這些感性認(rèn)識(shí)之后，再回顧相應(yīng)的書本知識(shí)，掌握更加牢固[11]。研究的最終結(jié)果也證實(shí)了試驗(yàn)組在病例總結(jié)、體格檢查和臨床思維能力等方面有了明顯提高（P＜0.05），這說明脊柱外科門診教學(xué)法能夠提高實(shí)習(xí)生的醫(yī)學(xué)基本素養(yǎng)。

醫(yī)患溝通能力的培養(yǎng)是臨床實(shí)習(xí)生不可缺少的重要條件。但是實(shí)習(xí)生的職業(yè)意識(shí)和溝通能力相對(duì)薄弱，由實(shí)習(xí)生導(dǎo)致的醫(yī)患糾紛近年來也呈現(xiàn)增長(zhǎng)趨勢(shì)。病房中患者及家屬更愿意與高年資醫(yī)師溝通病情，并不愿意與實(shí)習(xí)醫(yī)師進(jìn)行溝通[12-13]。而在門診，實(shí)習(xí)生與患者溝通的機(jī)會(huì)更多，帶教可以有效地監(jiān)督指導(dǎo)，同時(shí)帶教可以充分展示與患者溝通的技巧，形成一種潛移默化的職業(yè)精神教育[14]。這樣，實(shí)習(xí)生可以更多地接觸患者，切身體會(huì)診療的整個(gè)過程，與患者溝通能力也會(huì)得到很大的提高，為今后的醫(yī)師執(zhí)業(yè)打下良好的基礎(chǔ)。本項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)試驗(yàn)組和對(duì)照組在醫(yī)患溝通和愛傷觀念方面沒有差異，可能原因是醫(yī)患溝通是帶教重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)和培訓(xùn)的內(nèi)容，但是試驗(yàn)組大部分實(shí)習(xí)生認(rèn)為門診教學(xué)更加有利于醫(yī)患溝通能力的提高。

另一方面，門診病種非常豐富，病源廣泛。實(shí)習(xí)生在門診除了能學(xué)習(xí)各種脊柱外科典型病例的診療，還可以接觸到一些病房中少見但門診常見的病例。以生活中很常見的腰背酸痛為例，這些疾病在人群中十分常見，但是一般病情較輕，不需要收治到病房中。病房中收治的患者病情較重，需要密切觀察甚至手術(shù)治療，很多常見病并不需要住院治療[15]。通過門診的學(xué)習(xí)，實(shí)習(xí)生能夠更好的了解現(xiàn)實(shí)生活中大多數(shù)患者的病情需求，將各種疾病臨床特點(diǎn)的理論和現(xiàn)實(shí)結(jié)合起來，今后即使作為基層醫(yī)生也具備診療常見病、多發(fā)病的能力。而遇到未接觸過的罕見疾病，帶教需鼓勵(lì)實(shí)習(xí)生去查閱資料、最新文獻(xiàn)，自主學(xué)習(xí)，不斷提高自身的知識(shí)水平[16]。

門診教學(xué)有助于培養(yǎng)實(shí)習(xí)生的職業(yè)精神。醫(yī)生職業(yè)精神的核心是“以患者為中心”。實(shí)習(xí)生接觸患者數(shù)量少，不清楚如何建立健康的醫(yī)患關(guān)系。臨床帶教需要在培養(yǎng)實(shí)習(xí)生-患者紐帶的過程中發(fā)揮積極主動(dòng)的作用，示范對(duì)患者的人文關(guān)懷，從而告知實(shí)習(xí)生如何贏得患者的信任并且建立良好的醫(yī)患關(guān)系。這種相互信任的醫(yī)患關(guān)系能幫助醫(yī)生獲得可靠病史做出正確診斷，也能幫助患者正確理解醫(yī)生的處理戰(zhàn)勝疾病，很多實(shí)習(xí)生在聽到患者說“醫(yī)生，謝謝您”甚至有時(shí)候患者會(huì)送錦旗、表?yè)P(yáng)信等反饋后往往能獲得職業(yè)滿足感。門診實(shí)習(xí)還有助于培養(yǎng)學(xué)員“對(duì)每一名患者認(rèn)真負(fù)責(zé)”的工作態(tài)度。門診工作存在許多突發(fā)情況，比如有患者插隊(duì)、掛錯(cuò)號(hào)，或者由于醫(yī)方的疏忽導(dǎo)致處方或申請(qǐng)單名字打錯(cuò)、患者排隊(duì)很長(zhǎng)時(shí)間后被告知有錯(cuò)，再返回來修改，之后重新排長(zhǎng)隊(duì)繳費(fèi)、輸液等差錯(cuò)，患者難免會(huì)著急上火，但是處置這些突發(fā)情況往往使實(shí)習(xí)生受益匪淺。此時(shí)主動(dòng)承認(rèn)自己的錯(cuò)誤、態(tài)度和藹，及時(shí)糾正錯(cuò)誤，并仔細(xì)核查還有無其他失誤避免再次發(fā)生類似情況，這些時(shí)時(shí)處處為患者著想的細(xì)節(jié)為實(shí)習(xí)生在潛移默化中學(xué)習(xí)如何從點(diǎn)滴做起成長(zhǎng)為一名好醫(yī)生打下基礎(chǔ)。

但是門診教學(xué)也存在一定的局限性。門診患者較多，醫(yī)師經(jīng)常需要在很有限的時(shí)間內(nèi)完成診療，如果不能合理的分配教學(xué)時(shí)間，可能會(huì)造成時(shí)間延誤，引起后續(xù)患者的不滿甚至糾紛。此外，門診需要醫(yī)師有一定的診療經(jīng)驗(yàn)，大部分實(shí)習(xí)生對(duì)接診的規(guī)范流程尚不了解，因此在開展門診教學(xué)之前，需要對(duì)實(shí)習(xí)生進(jìn)行針對(duì)性的培訓(xùn)。同時(shí)針對(duì)門診教學(xué)需要制定合理的帶教規(guī)范及工作流程，建立相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)遴選合格的帶教老師，形成正規(guī)的門診帶教模式和組織程序，提高門診教學(xué)的成效。

綜上所述，通過門診教學(xué)法，能夠培養(yǎng)實(shí)習(xí)生的自主學(xué)習(xí)能力和解決問題能力，提高實(shí)習(xí)生的問診、體格檢查、病例總結(jié)、診斷和鑒別診斷等方面的臨床基本素質(zhì)，增強(qiáng)實(shí)習(xí)生對(duì)學(xué)科的興趣，為實(shí)習(xí)生選擇學(xué)科執(zhí)業(yè)方向及進(jìn)入住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。同時(shí)門診教學(xué)需要有計(jì)劃地妥善開展，在保證醫(yī)療安全的前提下，不斷提高實(shí)習(xí)生的臨床水平。