經(jīng)超聲診斷的子宮腺肌病與復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的關(guān)系分析

王宏娟 陳娟

子宮腺肌病是子宮肌組織內(nèi)存在子宮內(nèi)膜腺體和間質(zhì)，其確切發(fā)病機(jī)理仍不清楚，臨床表現(xiàn)通常包括經(jīng)期大量出血、痛經(jīng)、彌漫性子宮增大。但是，明確的診斷需要組織病理學(xué)檢查，所有子宮切除術(shù)標(biāo)本中有20%～30%會(huì)發(fā)現(xiàn)子宮腺肌病[1]。由于對(duì)子宮腺肌病的明確診斷需要手術(shù)切除受影響的組織，因此無法確定一般人群中子宮腺肌病的確切患病率。

復(fù)發(fā)性流產(chǎn)定義是兩次或兩次以上的臨床妊娠失敗，其可能原因包括子宮缺陷、免疫學(xué)、遺傳、內(nèi)分泌、傳染病、環(huán)境因素以及血栓形成。然而，高達(dá)50%的復(fù)發(fā)性病例沒有明顯的危險(xiǎn)因素，被歸類為無法解釋的復(fù)發(fā)性流產(chǎn)。本研究的目的是評(píng)估超聲檢查子宮腺肌病與復(fù)發(fā)性流產(chǎn)之間的關(guān)系。

1 材料與方法

1.1 一般資料2016年3月～2018年12月在我院和南通大學(xué)附屬海安醫(yī)院門診進(jìn)行了前瞻性匹配病例對(duì)照研究。該研究獲得上述兩家醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。研究組由復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的患者組成，對(duì)照組由行常規(guī)檢查為無復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的患者組成。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡18～40歲，研究組至少經(jīng)歷過連續(xù)兩次流產(chǎn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：多胎流產(chǎn)；任何類型的已記錄的染色體異常流產(chǎn)；口服藥物流產(chǎn)或手術(shù)終止妊娠；存在全身性疾病（如糖尿病和高血壓）以及接受任何慢性藥物治療的疾病。

記錄所有患者有關(guān)先前流產(chǎn)事件的信息。流產(chǎn)的定義為不可持續(xù)的宮內(nèi)妊娠包括空的胎囊和懷孕而無心臟活動(dòng)的胎兒，并評(píng)估先前流產(chǎn)發(fā)作的胎齡。

在診斷復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的過程中，使用經(jīng)陰道超聲檢查對(duì)兩組患者進(jìn)行子宮腺肌病的診斷。超聲檢查均由一位經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師進(jìn)行，以消除觀察者之間的差異。子宮腺肌病超聲表現(xiàn)的7個(gè)特征是：①子宮肌層囊腫；②子宮內(nèi)膜線性回聲；③子宮內(nèi)膜與子宮肌交界區(qū)輪廓不清；④異質(zhì)性子宮肌層；⑤子宮腺肌瘤；⑥球形子宮；⑦子宮壁肌層前后不對(duì)稱。為降低假陽性率，至少符合以上7個(gè)特征中兩項(xiàng)超聲特征才可診斷為子宮腺肌病。

1.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法使用SPSS 22.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，用Kolmogorov Smirnov 檢驗(yàn)對(duì)樣本進(jìn)行測(cè)試，以確定分布的正態(tài)性。連續(xù)變量采用Mann-Whitney U 檢驗(yàn)，分類變量與Fisher 的精確檢驗(yàn)進(jìn)行比較。P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者的基礎(chǔ)資料共評(píng)估了139例患者的資格。排除13例因慢性疾病接受藥物治療的患者，4例先前流產(chǎn)中的具有一種染色體異常和2例多胎妊娠流產(chǎn)的患者。最終對(duì)120例患者進(jìn)行了分析。分為研究組和對(duì)照組，每組60例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性（見表1）。研究組和對(duì)照組的流產(chǎn)中位數(shù)分別為2（2～4）和0（0～2）。研究組中，先前流產(chǎn)發(fā)生的中位胎齡為8 周（5～16 周）。其中53例（88.3%）有早孕流產(chǎn)；3例（5.0%）在妊娠第12 周后至少發(fā)生了1次流產(chǎn)；4例（6.7%）患有子宮腺肌病，無癥狀。5例（8.3%）經(jīng)期大量出血；2例（3.3%）出現(xiàn)痛經(jīng)，2例（3.3%）經(jīng)期大量出血合并痛經(jīng)。

2.2 兩組患者超聲檢出的子宮腺肌病的差異與對(duì)照組相比，研究組子宮腺肌病發(fā)生率更高（20.00%vs 5.00%，P=0.041）。最常見的超聲檢查特征是異質(zhì)性子宮肌層，在研究組和對(duì)照組中分別為18.33%和5.00%。見表2。

表1 兩組一般資料比較

表2 兩組子宮腺肌病的診斷及超聲征象[n（%）]

3 討論

子宮腺肌病與不孕癥的關(guān)系是一個(gè)重要的研究課題。研究表明，子宮腺肌病在產(chǎn)后女性中較為常見，并且患病率隨年齡增長而增加[2，3]。診斷方法不同，可能會(huì)導(dǎo)致結(jié)果有差異。首先，子宮腺肌病的主要診斷方式是組織病理學(xué)檢查，老年婦女更可能接受手術(shù)切除，而年輕女性首選侵入性較小的診斷工具，包括超聲檢查、磁共振成像和宮腔鏡檢查[2]；其次，對(duì)于子宮腺肌病的超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)尚無共識(shí)?；谶@些原因，年輕女性中子宮腺肌病的患病率可能被低估。

有研究表明，子宮腺肌病和不孕癥之間存在因果關(guān)系[3]。研究發(fā)現(xiàn)子宮腺肌病對(duì)輔助生殖技術(shù)（ART）的結(jié)局有不利影響[4]。而另一項(xiàng)研究表明，子宮腺肌病不會(huì)對(duì)胚胎植入產(chǎn)生不利影響，但會(huì)增加卵母細(xì)胞捐贈(zèng)人工受孕（IVF）周期后的流產(chǎn)率[5]。

Puente 等[3]調(diào)查了超聲檢查的子宮腺肌病，并根據(jù)至少7個(gè)標(biāo)準(zhǔn)之一進(jìn)行診斷，結(jié)果顯示年齡在40歲以下的不育女性中有22%發(fā)生子宮腺肌病,在40歲以上的不育女性中則為29.7%。越來越多的證據(jù)表明子宮腺肌病和不育存在關(guān)聯(lián)。Martinez-Conejero 等[6]評(píng)估了子宮腺肌病對(duì)子宮內(nèi)膜基因表達(dá)的影響及其與臨床結(jié)局的關(guān)系，比較了子宮內(nèi)膜異位癥和子宮腺肌病患者的卵母細(xì)胞捐贈(zèng)IVF 周期，發(fā)現(xiàn)了相似的著床率和妊娠率。但是，子宮腺肌病組的流產(chǎn)率明顯高于其他組[6]。

Puente 等[3]對(duì)68例復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者超聲檢查子宮腺肌病的發(fā)生率為38.2%。但是，該研究缺乏對(duì)照組。本研究觀察了復(fù)發(fā)性流產(chǎn)隊(duì)列中子宮腺肌病的超聲證據(jù)，并與對(duì)照組比較。結(jié)果表明，研究組復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的患者超聲檢出子宮腺肌病的發(fā)生率顯著增高，其中最常見的超聲特征是異質(zhì)性子宮肌層。20.00%的復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者診斷出子宮腺肌病，這比以前相關(guān)的報(bào)道要少[3]，主要是與使用的超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)有關(guān)。本研究表明，復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者子宮腺肌病的發(fā)生率更高（P＜0.05）。

子宮腺肌病相關(guān)不育的可能機(jī)制是子宮收縮力改變，這可能導(dǎo)致子宮精子運(yùn)輸受損，子宮內(nèi)膜功能和接受能力改變，血管生成改變和炎癥反應(yīng)異常。此外，子宮內(nèi)膜中IL-6 和細(xì)胞色素P450 的過度表達(dá)可能會(huì)導(dǎo)致植入失敗[7]。在子宮腺肌病中被破壞的連接區(qū)在植入過程中起著至關(guān)重要的作用，其特征是獨(dú)特的血管可塑性。妊娠期子宮肌層螺旋動(dòng)脈的部分或不完全重塑或深位胎盤不良可能導(dǎo)致流產(chǎn)或其他不良產(chǎn)科預(yù)后。在增厚的子宮肌層連接區(qū)缺乏天然殺傷細(xì)胞和血管阻力引起的結(jié)構(gòu)變化，可能導(dǎo)致蛻膜不良和滋養(yǎng)層滋養(yǎng)細(xì)胞入侵。在患有子宮腺肌病的子宮內(nèi)膜中觀察到細(xì)胞密度降低、核大小增加以及增生和肥大。子宮腺肌病具有與子宮內(nèi)膜異位癥相似的促炎性微環(huán)境，并且已經(jīng)證明，在受影響的組織中氧化應(yīng)激和炎性細(xì)胞因子（如IL-1、IL-8 和TNF-α）增加，這可能對(duì)妊娠結(jié)果產(chǎn)生影響[8]。

因此，需要大規(guī)模的前瞻性研究來觀察子宮腺肌病和無法解釋的復(fù)發(fā)性流產(chǎn)之間的關(guān)系，以證實(shí)本研究結(jié)果。接受促性腺激素釋放激素（GnRH）激動(dòng)劑預(yù)處理的凍融胚胎移植的子宮腺肌病婦女的流產(chǎn)率較低[9]。用長期的GnRH 類似物抑制子宮腺肌病是可行的。此外，還需要研究孕早期子宮腺肌病婦女孕酮治療的效果。研究患有子宮腺肌病的婦女進(jìn)行ART 妊娠后的黃體期支持劑量和持續(xù)時(shí)間可能有助于更好地了解孕酮對(duì)子宮腺肌病的影響。

總之，子宮腺肌病與復(fù)發(fā)性流產(chǎn)有很大關(guān)系，子宮腺肌病是與復(fù)發(fā)性流產(chǎn)相關(guān)的最常見危險(xiǎn)因素之一。需要進(jìn)一步的研究以觀察藥物治療能否改善復(fù)發(fā)性流產(chǎn)和子宮腺肌病女性的后續(xù)妊娠結(jié)局。