限制性輸血與開放性輸血在急性上消化道出血患者輸血效果及安全性比較

辛葉，韓海心，楊訊，王波

（南陽市中心醫(yī)院輸血科，河南 南陽 473000）

急性上消化道出血（Acute upper gastrointestinal bleeding，AUGB）是常見急危重癥，處理不當(dāng)可導(dǎo)致失血性周圍循環(huán)衰竭、休克[1-2]。針對(duì)AUGB臨床多采用輸血治療，但輸血方案尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，主要依據(jù)血紅蛋白確定輸血量。開放性輸血是常見的輸血方案，但有研究證實(shí)部分出血患者經(jīng)開放性輸血治療后易增加繼續(xù)出血或再出血風(fēng)險(xiǎn)[3-4]。限制性輸血與傳統(tǒng)的輸血方案不同，在血紅蛋白＜70 g/L開始輸血，補(bǔ)充上限在90 g/L，利于節(jié)約血液資源[5-6]。目前關(guān)于限制性輸血與開放性輸血方案對(duì)AUGB治療效果尚存在爭(zhēng)議，且既往對(duì)這兩種輸血方案對(duì)慢性肝病、門靜脈高壓所致的AUGB患者的療效及安全性（尤其酸中毒）報(bào)道較少，本研究探討了上述問題，以便為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年1月至2020年4月醫(yī)院收治的82例慢性肝病、門靜脈高壓所致的AUGB患者為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組（41例）、研究組（41例）。本研究已經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過。

納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴符合《急性上消化道出血急診診治流程專家共識(shí)》[7]中AUGB診斷標(biāo)準(zhǔn)；⑵首次發(fā)病、年齡＞18歲；⑶發(fā)病至入院≤12 h；⑷簽署研究知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴不符合輸血指征、伴有大腸疾病史、血友?。虎瓢橛兄匾K器功能障礙、凝血功能障礙或其他血液系統(tǒng)疾??；⑶既往有外科分流、斷流手術(shù)或血管介入手術(shù)史；⑷口、鼻、呼吸道出血；⑸處于哺乳期、孕期。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 患者入院后均給予禁食、糾正電解質(zhì)紊亂、抑胃酸、藥物止血等治療措施，并開放靜脈通路擴(kuò)容。對(duì)照組給予開放性輸血治療：患者血紅蛋白＜90 g/L則輸入全部失血量的紅細(xì)胞懸液與血漿（紅細(xì)胞懸液與血漿比例為1∶1），輸血后血紅蛋白達(dá)到90～110 g/L，靜脈給予晶體補(bǔ)液。研究組給予限制性輸血治療：患者血紅蛋白＜70 g/L則輸入30%～50%失血量的紅細(xì)胞懸液與血漿，輸血后血紅蛋白達(dá)到70～90 g/L，給予晶體補(bǔ)液。

1.2.2 凝血功能檢測(cè)方法 患者治療前（輸血前）、治療后（輸血72 h后）抽取靜脈血液2.7 ml，枸櫞酸鈉抗凝，離心分離（以3000 r/min速度離心10 min，離心半徑12 cm），收集血漿，采用全自動(dòng)血凝分析儀（美國貝克曼ACL7000型）檢測(cè)凝血酶原時(shí)間（Prothrombin time，PT）、凝血酶時(shí)間（Thrombin time，TT）、活化部分凝血活酶時(shí)間（Activated partial thromboplastin time，APTT）。

1.2.3 血液流變學(xué)檢測(cè)方法 所有患者治療前、治療后（輸血72 h后）抽取靜脈血液3 ml，肝素抗凝，采用全自動(dòng)血液流變儀（普利生LBY-N7500B型）檢測(cè)全血黏度、血漿黏度、紅細(xì)胞比容。

1.2.4 止血標(biāo)準(zhǔn) 滿足以下任何1項(xiàng)者即為達(dá)到止血效果：⑴經(jīng)治療休克等癥狀明顯好轉(zhuǎn)，心率、血壓穩(wěn)定，腸鳴音恢復(fù)正常，無反復(fù)嘔血、血便、黑便；⑵胃管引流液變清；⑶胃鏡證實(shí)出血停止。

1.2.5 再出血判斷方法 將患者止血成功后再出現(xiàn)嘔血、血容量不足、新鮮黑便等情況記為再出血。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 18.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，以“±s”表示計(jì)量資料，用t檢驗(yàn)；以“n/%”表示計(jì)數(shù)資料，并檢驗(yàn)，若理論頻數(shù)＜5，則校正檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基本資料 兩組臨床資料對(duì)比差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 臨床資料（±s/例）

表1 臨床資料（±s/例）

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2.2 兩組凝血功能 治療前兩組PT、TT、APTT對(duì)比差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療后兩組PT、TT、APTT水平較治療前均降低（P＜0.05），治療后研究組PT、TT、APTT均低于對(duì)照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組凝血功能（±s；s）

表2 兩組凝血功能（±s；s）

注：與本組治療前比較，a P＜0.05。

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2.3 兩組血液流變學(xué)結(jié)果 治療前兩組全血黏度、血漿黏度、紅細(xì)胞比容對(duì)比差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療后兩組全血黏度、血漿黏度、紅細(xì)胞比容較治療前均提高（P＜0.05），且研究組全血黏度、血漿黏度、紅細(xì)胞比容均高于對(duì)照組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組血液流變學(xué)結(jié)果（±s）

表3 兩組血液流變學(xué)結(jié)果（±s）

注：與本組治療前比較，a P＜0.05。

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2.4 兩組不同時(shí)間止血情況 研究組治療后24 h止血率為31.71（13/41）高于對(duì)照組的12.20%（5/41）（χ2=4.556，P＜0.05）；研究組、對(duì)照組治療后48 h止血 率 分 別 為63.41%（26/41）、53.66%（22/41），72h止血率分別為92.68%（38/41）、85.37%（35/41），差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.804，χ2=1.123，P＞0.05）。

2.5 兩組安全性 研究組、對(duì)照組住院期間分別有1例（2.44%）、2例（4.88%）死亡，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.002，P＞0.05）。研究組、對(duì)照組住院期間分別有13例（31.71%）、5例（12.20%）發(fā)生再出血，研究組再出血率低于對(duì)照組（χ2=4.556，P＜0.05）。

研究組有1例非溶血性發(fā)熱、0例代謝性酸中毒、1例細(xì)菌感染、1例肺水腫，總不良反應(yīng)發(fā)生率為7.32%；對(duì)照組有3例非溶血性發(fā)熱、5例代謝性酸中毒、2例細(xì)菌感染、1例肺水腫，總不良反應(yīng)發(fā)生率為26.83%；研究組代謝性酸中毒發(fā)生率及總不良反應(yīng)發(fā)生率均低于對(duì)照組 （χ2=5.325，χ2=4.221，P＜0.05）。

3 討論

AUGB病死率可高達(dá)40%[8-9]，AUGB輸血治療方案尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。大量輸血易造成擴(kuò)容不足或產(chǎn)生過多不良反應(yīng)，提高各種疾病的傳播風(fēng)險(xiǎn)，輸血量過少難以糾正機(jī)體貧血狀態(tài)、改善凝血功能，達(dá)不到輸血治療效果。既往研究設(shè)涉及的AUGB患者病因復(fù)雜[10-13]，本研究限制研究對(duì)象的納入，選取慢性肝病、門靜脈高壓所致AUGB患者，目前關(guān)于慢性肝病、門靜脈高壓所致AUGB兩種輸血方案療效、安全性較少，仍需進(jìn)一步探討。

本研究發(fā)現(xiàn)，治療后研究組PT、TT、APTT均低于對(duì)照組，全血黏度、血漿黏度、紅細(xì)胞比容均高于對(duì)照組，說明與開放性輸血相比，限制性輸血可有效改善AUGB患者凝血功能、血液流變學(xué)情況。AUGB患者出血量大且迅速，人體下消化道冗長，短期快速診斷出血部位較困難，限制性輸血是在血紅蛋白＜70 g/L情況下開始輸血，以較少輸血量、漸進(jìn)輸血措施達(dá)到維持機(jī)體重要臟器灌注，促使血液系統(tǒng)功能恢復(fù)，改善凝血功能。此外限制性輸血可使血液粘度升高，紅細(xì)胞脆性減小，改善血液流變學(xué)情況。

研究組治療后24 h止血率高于對(duì)照組，提示限制性輸血早期止血迅速。研究組再出血率、代謝性酸中毒發(fā)生率、總不良反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組，提示限制性輸血安全性更高。慢性肝病、門靜脈高壓所致AUGB患者開放性輸血造成血流速度加快，稀釋凝血因子，門靜脈壓力升高，繼續(xù)出血、再出血風(fēng)險(xiǎn)高。限制性輸血以較少輸血量維持慢性肝病、門靜脈高壓所致AUGB患者重要臟器灌注，改善循環(huán)功能，促使血管收縮、血液重新分布，避免大量輸血引起的稀釋性凝血功能紊亂、酸堿失衡。限制性輸血避免過多外來血液擾亂機(jī)體內(nèi)環(huán)境，降低輸血相關(guān)性不良反應(yīng)發(fā)生率[14-15]。庫存血中紅細(xì)胞能量來源主要依靠糖酵解途徑，大量的丙酮酸轉(zhuǎn)化成乳酸，開放性輸血易出現(xiàn)稀釋性血小板及消耗性凝血因子減少，血液pH值降低、稀釋性凝血功能障礙，患者不易形成穩(wěn)固血凝塊，血栓脫落可提升出血風(fēng)險(xiǎn)、減小組織供氧，導(dǎo)致代謝紊亂、酸中毒，影響預(yù)后。

綜上，與開放性輸血相比，限制性輸血可有效改善AUGB患者凝血功能及及血液流變學(xué)情況，實(shí)現(xiàn)快速止血，且安全性良好。