血清hs-CRP、PCT、RDW和NRBC水平在預(yù)測重癥急性胰腺炎患者預(yù)后的臨床價值

蘆翼飛

（南陽市中心醫(yī)院醫(yī)學(xué)檢驗科，河南 南陽 473000）

急性胰腺炎(Acute pancreatitis，AP)是消化內(nèi)科的常見的急癥，指多種因素導(dǎo)致胰腺內(nèi)胰酶激活引起胰腺組織水腫和壞死的炎癥反應(yīng)，臨床常表現(xiàn)為急性腹痛、惡心、嘔吐和發(fā)熱等，根據(jù)病情嚴(yán)重程度常被分為輕癥和重癥。既往研究發(fā)現(xiàn)，輕癥AP多為自限性疾病，病程短恢復(fù)快，重癥急性胰腺炎(Severe acute pancreatitis，SAP)具有極高的病死率[1-2]。有學(xué)者提出，SAP的發(fā)病機(jī)制是由于多種因素導(dǎo)致胰腺腺泡損傷，使胰液大量滲出刺激腹腔，造成腹腔和胰腺的反復(fù)感染[3-5]?；颊呷粼缙谖吹玫郊皶r的救治常出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥，發(fā)生多器官功能障礙 （Multiple organ dysfunction syndrome，MODS）、急性呼吸窘迫綜合征（Acute respiratory distress syndrome，ARDS）和呼吸衰竭（Acute respiratory failure，ARF）等危及生命[6-7]。因此早期診斷、早期治療對SAP患者預(yù)后有積極的意義。血清學(xué)生物學(xué)檢測是一種客觀、易于操作的方法被廣泛應(yīng)用，超敏C反應(yīng)蛋白（High-sensitivity C-reactive protein，hs-CRP）和降鈣素原（Procalcitonin，PCT）是臨床常見的炎性標(biāo)志物，hs-CRP在細(xì)菌感染中有較高的靈敏性，PCT是降鈣素的前提,在細(xì)菌炎癥和真菌感染中均有較高的表達(dá)[8-10]。紅細(xì)胞分布寬度（Red blood cell distribntion width，RDW）反應(yīng)了血常規(guī)中紅細(xì)胞體積的異質(zhì)性。有研究發(fā)現(xiàn)，RDW對急性心肌梗死有較好的預(yù)測價值，但與急性胰腺炎關(guān)系未進(jìn)行進(jìn)一步探討[11]。有核紅細(xì)胞（Nucleated red blood cells，NRBC）是早期階段的紅細(xì)胞，常出現(xiàn)在組織缺血、急性失血和惡性腫瘤等病理狀態(tài)[12]。本研究旨在探討血清hs-CRP、PCT、RDW和NRBC水平在預(yù)測SAP患者預(yù)后的臨床價值，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年1月至2021年1月在我院治療的SAP患者120例，根據(jù)患者預(yù)后分組為存活組（n=89）和死亡組（n=31）。納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴符合AP的診斷標(biāo)準(zhǔn)[13]；⑵均為SAP，SAP判定標(biāo)準(zhǔn)[14]：Ranson評分＞3分；⑶Ranson評分[15]：入院48 h內(nèi)檢測患者外周血白細(xì)胞計數(shù)、血清鈣、體液丟失量和血糖等11項臨床治療，每一項陽性指標(biāo)計1分，分值越高，病情越嚴(yán)重。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴肝腎功能不全；⑵患免疫系統(tǒng)疾病；⑶患血液系統(tǒng)疾??；⑷精神疾病史；⑸臨床資料不完整。

1.2 方法

1.2.1 標(biāo)本采集 采集患者空腹靜脈血3ml于EDTA抗凝管，離心并分離血清（3000r,10min），標(biāo)本采集到檢驗≤2 h。

1.2.2 檢測方法 采用化學(xué)發(fā)光法檢測患者h(yuǎn)s-CRP水平，儀器選用羅氏Modular E170型全自動電化學(xué)發(fā)光免疫分析儀，試劑選用羅氏原裝試劑；使用免疫熒光法檢測患者PCT水平，儀器選擇廣州萬孚FS-201免疫熒光檢測儀，試劑均采用儀器配套試劑；采用Sysmex XN2000全自動血細(xì)胞分析儀測定RDW和NRBC水平。試劑和試劑盒均采用北京百奧萊博科技有限公司。

1.3 觀察指標(biāo) 設(shè)計問卷調(diào)查表指導(dǎo)患者填寫性別、年齡、BMI、疾病類型、病程等基本信息，收集患者一般資料并分析影響SAP預(yù)后的危險因素。

比較兩組血清hs-CRP、PCT、RDW和NRBC水平，采用ROC曲線分析血清hs-CRP、PCT、RDW和NRBC水平預(yù)測SAP患者預(yù)后的價值。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 18.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，滿足正態(tài)分布且方差齊的計量資料采用（±s）表示，采用兩樣本獨立t檢驗比較組間差異，計數(shù)資料用率表示，采用χ2檢驗，P＜0.05提示有統(tǒng)計學(xué)意義。采用Logistic回歸分析影響老年重癥患者預(yù)后的因素，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。采用ROC曲線分析判斷SAP患者預(yù)后價值。

2 結(jié)果

2.1 比較SAP患者一般資料 比較一般資料可見，兩組患者在性別、年齡、吸煙史、酸中毒、低蛋白血癥、合并糖尿病、APACHE II上有顯著差異(P<0.05),見表1。

表1 比較SAP患者一般資料（±s）

表1 比較SAP患者一般資料（±s）

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2.2 影響SAP患者預(yù)后危險因素的Logistic回歸分析 對2.1中列出的影響SAP患者預(yù)后危險因素差異變量進(jìn)行二分類Logistic回歸分析，檢驗水準(zhǔn)α=0.05。存活組=0，死亡組=1；男性=1，女性=0；對年齡中位數(shù)賦值，≥53歲=1，＜53歲=0；有吸煙史=1，無吸煙史=0；有酸中毒=1，無酸中毒=0；有低蛋白血癥=1，無低蛋白血癥=0；有糖尿病=1，無糖尿病=0；APAECHE癥評分≤20分=0，＞20分=1。Logistic回歸分析顯示，男性、年齡≥53歲、合并糖尿病、APAECHE有評分＞20分均是影響SAP患者預(yù)后危險因素，見表2。

表2

2.3 比較SAP患者血清hs-CRP、PCT、RDW和NRBC水平 死亡組血清hs-CRP、PCT、RDW和NRBC水平顯著高于存活組（P<0.05），見表3。

表3 比較SAP患者血清hs-CRP、PCT、RDW和NRBC水平（±s）

表3 比較SAP患者血清hs-CRP、PCT、RDW和NRBC水平（±s）

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2.4 血清hs-CRP、PCT、RDW和NRBC水平預(yù)測SAP患者預(yù)后的ROC曲線分析 hs-CRP、PCT、RDW和NRBC預(yù)測SAP患者預(yù)后的AUC分別為0.773、0.810、0.802和0.750；聯(lián)合檢測預(yù)測SAP患者預(yù)后的AUC為0.935，見表4，曲線分析見圖1。

表4 血清hs-CRP、PCT、RDW和NRBC水平預(yù)測SAP患者預(yù)后的ROC特征

圖1 血清hs-CRP、PCT、RDW和NRBC水平預(yù)測SAP患者預(yù)后的ROC曲線分析

3 討論

SAP是消化內(nèi)科常見的疾病，占AP總數(shù)的15%～20%，近些年隨著人們不健康的飲食習(xí)慣和生活方式呈現(xiàn)逐漸遞增的趨勢[16]。既往研究提出，AP是多種炎癥細(xì)胞共同作用的病理結(jié)果[17]?；颊咂鸩〖?，病情變化快，常表現(xiàn)為急性上腹疼痛、惡心嘔吐、高熱、腹脹和少尿等，存在兩個死亡高峰，一個是病程早期炎癥因子大量釋放出現(xiàn)全身炎癥反應(yīng)綜合征和血流動力學(xué)變化，另一個是病程中后期嚴(yán)重感染造成膿毒癥和多器官功能衰竭。早期預(yù)測SAP對把握患者病情，改善患者預(yù)后極為重要。本研究發(fā)現(xiàn)，兩組患者在性別、年齡、合并糖尿病、APACHE II上有顯著差異。分析原因可能是因為老年患者身體功能相對退化，膽道蠕動功能降低使膽汁淤積造成膽管堵塞，損傷了胰腺的功能，且男性患者多愛飲酒，進(jìn)一步加重了胰腺的負(fù)擔(dān)。有研究發(fā)現(xiàn)，AP患者β細(xì)胞分泌胰島素相對減少，使患者呈現(xiàn)高血糖的狀態(tài)，出現(xiàn)胰島素抵抗，加重糖尿病患者的病情[18]。與此同時，血糖升高進(jìn)一步激發(fā)體內(nèi)的炎癥反應(yīng)使AP患者病情進(jìn)一步惡化。APACHE II是ICU常用判斷患者病情進(jìn)展的評分方法，包含呼吸、心率和血壓等因素。臨床醫(yī)師在SAP治療時應(yīng)重點關(guān)注老年男性糖尿病患者，動態(tài)評估APACHE II評分，密切監(jiān)測病情變化。

本研究發(fā)現(xiàn)，肺炎、呼吸衰竭和心力衰竭分別使SAP患者具有較高的死亡率。疾病早期胰腺組織有少量出血性壞死，隨著病情進(jìn)展，出血壞死區(qū)域不斷擴(kuò)大，病變組織與正常組織相互融合，使胰腺出現(xiàn)較大面積水腫，水腫面積不斷增大增加胰腺泡表面的張力和壓力使胰腺泡表面包膜破裂釋放大量炎癥因子和內(nèi)毒素類物質(zhì)，如IL-6、IL-4、TNF-α等進(jìn)入血液參與人體循環(huán)，損傷血管內(nèi)皮組織，出現(xiàn)電解質(zhì)破壞和酸堿平衡紊亂，出現(xiàn)缺氧性酸中毒誘發(fā)氧自由基生成，損傷細(xì)胞膜功能，打破機(jī)體臨界障礙，造成周圍循環(huán)衰竭，誘發(fā)MODS、肺炎、呼吸衰竭、心力衰竭和胰周膿腫，同時，胰蛋白酶的大量分泌使血液處于高凝狀態(tài)，易造成血小板凝集和血栓損傷進(jìn)一步損傷心肌細(xì)胞。因此臨床醫(yī)師應(yīng)該早期抑制胰腺酶的分泌水平并加強(qiáng)對臟器的保護(hù)作用，早期發(fā)現(xiàn)臟器功能損傷的狀況并積極予以治療和干預(yù)，對SAP患者的轉(zhuǎn)歸有積極的意義。

本研究中，死亡組血清hs-CRP、PCT、RDW和NRBC水平顯著高于存活組，這是因為AP患者炎癥因子的大量釋放抑制了紅細(xì)胞的發(fā)育，影響了骨髓的造血功能。胰蛋白酶激活了補(bǔ)體和免疫系統(tǒng)，產(chǎn)生大量的炎癥因子，使hs-CRP、PCT在血清中有較高的表達(dá)，hs-CRP是肝臟合成的急性反應(yīng)蛋白，在急性感染、損傷中水平迅速升高。既往研究發(fā)現(xiàn)，AP患者h(yuǎn)s-CRP≥150 mg/L可以有效預(yù)測胰腺組織壞死，具有80%靈敏度和76%特異度[19]。AP患者產(chǎn)生大量的細(xì)胞因子和內(nèi)毒素抑制了PCT的降解功能，使PCT水平顯著升高。RDW水平反應(yīng)了患者感染和氧化應(yīng)激水平，阻礙并抑制促紅細(xì)胞的產(chǎn)生和釋放，使未成熟的紅細(xì)胞參與血液循環(huán)，SAP患者胰液不斷刺激胰腺使周圍組織出現(xiàn)血管滲漏等狀況，出現(xiàn)較高的NRBC水平。且hs-CRP、PCT、RDW和NRBC預(yù)測SAP患者預(yù)后的AUC分別為0.773、0.810、0.802和0.750；聯(lián)合檢測預(yù)測SAP患者預(yù)后的AUC為0.935。生物學(xué)血清指標(biāo)檢測在SAP患者預(yù)后中均有不同程度預(yù)測效果，單個指標(biāo)包含信息較少具有一定的局限性，聯(lián)合檢測可以涵蓋更多信息，更為全面和準(zhǔn)確提高臨床診斷的準(zhǔn)確率，對判斷SAP患者預(yù)后有較高的臨床價值。

綜上所述，血清hs-CRP、PCT、RDW和NRBC聯(lián)合檢測可以有效預(yù)測SAP患者預(yù)后，指導(dǎo)臨床治療。