坐骨神經阻滯在踇外翻截骨矯形術后多模式鎮(zhèn)痛中的效果評價

劉琳琳 簡超君 王艷娉 牛強 許學兵

香港大學深圳醫(yī)院麻醉科 518053

踇外翻是常見的足畸形疾病，對于中、重度踇外翻常需手術矯正治療［1］。絕大多數(shù)足踇外翻患者術后都有較明顯的疼痛，疼痛控制不佳，直接影響患者術后的肢體活動及功能康復鍛煉，甚至可導致患者呼吸、心血管等系統(tǒng)并發(fā)癥［2］。這類手術可在全身麻醉、椎管內麻醉或神經阻滯下進行，最常見的是腰麻，而術后鎮(zhèn)痛的方式主要包括口服鎮(zhèn)痛藥物、坐骨神經阻滯、踝關節(jié)阻滯和靜脈患者自控鎮(zhèn)痛（patient-control analgesia，PCA）等，但單一的鎮(zhèn)痛方式均有其局限性。PCA 是全身用藥，作用于中樞神經系統(tǒng)但往往效果欠佳［3］。神經阻滯雖存在需超聲等設備以及良好的穿刺技術等局限性，但具有確切的止痛效果［4］。多模式鎮(zhèn)痛是目前國內外公認的較為理想的圍術期鎮(zhèn)痛方式。它通過采用不同機制的鎮(zhèn)痛藥物、不同的鎮(zhèn)痛方法來提供有效、規(guī)范、副作用小的鎮(zhèn)痛。近年來經腘窩坐骨神經阻滯（popliteal sciatic nerve block，PSNB）被廣范應用于足踇外翻手術麻醉并取得良好的麻醉效果［5-6］，但將PSNB 用于踇外翻截骨手術后多模式鎮(zhèn)痛的效果卻鮮少報道。因此，本研究旨在評價PSNB 在踇外翻截骨矯形術后多模式鎮(zhèn)痛管理中的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究系統(tǒng)性回顧了本院2014 年9 月至2020 年3 月實施的單側或雙側足踇外翻截骨矯形術病例49 例。研究方案經本院醫(yī)學倫理委員會審核并批準執(zhí)行。納入標準：患者年齡18～60歲，性別不限，ASA I或II級，術中實施腰麻。排除標準：合并嚴重心腦血管疾病、肝腎功能不全、神經精神系統(tǒng)疾病和凝血功能障礙者，全身麻醉或術中中轉全身麻醉，術后鎮(zhèn)痛為PCA。本研究共納入49例病例，其中PSNB組14例，Oral組35例。兩組患者的年齡、性別比例、體質量和身高比較差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），PSNB 組與Oral 組的單/雙側肢體手術例數(shù)比、占用手術室時間（從患者入室至出室）比較差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），具體見表1。

1.2 方法 根據手術結束后是否予以超聲引導下PSNB 將患者分為PSNB 組和Oral 組。（1）Oral 組患者術后常規(guī)口服聯(lián)合口服止痛藥（包括乙酰氨基酚0.5 g qid、曲馬多100 mg bid、塞來昔布200 mg bid）鎮(zhèn)痛，并根據疼痛情況必要時追加羥考酮10mg作為補救藥物。（2）PSNB組：術畢由具有3年以上工作經驗的麻醉醫(yī)師施行超聲引導下單次PSNB，神經阻滯用藥為0.5%羅哌卡因（耐樂品100 mg/10 ml，AstraZeneca AB，Sweden.）15 ml，余治療同Oral組。

表1 兩組患者一般資料比較

1.3 觀察指標 統(tǒng)計兩組患者術后6 h 靜息狀態(tài)和術后第1 d 靜息/運動狀態(tài)的疼痛數(shù)字評分法（numerical rating scale，NRS）評分（0～10 分，0 分代表無痛，10 分代表無法忍受的劇烈疼痛）和術后24 h內是否出現(xiàn)NRS＞6分。統(tǒng)計術后是否需要口服阿片類藥物羥考酮10 mg做補救鎮(zhèn)痛，并觀察兩組患者占用手術室時間、術后不良反應發(fā)生情況（惡心/嘔吐、皮膚瘙癢、尿潴留、呼吸抑制等）和對麻醉的滿意度。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用IBM SPSS21.0 軟件進行統(tǒng)計學分析，計量資料符合正態(tài)分布以均數(shù)±標準差（）表示，NRS 評分以M（IQR）［range］表示，兩組間患者一般情況比較采用兩獨立樣本t檢驗，兩組間NRS 評分比較采用Wilcoxon 秩和檢驗，計數(shù)資料采用卡方檢驗，P＜0.05 認為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 術后疼痛評估觀察指標 PSNB 組術后6 h 的靜息NRS 評分中位數(shù)為2.0 分，Oral組為3.0 分，兩組間比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；兩組間術后第1 d 靜息、運動疼痛NRS 評分及24 h 內NRS≥6 分發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）；兩組需阿片類藥物補救的病例各1 例，分別占7.1%和2.9%，兩組間比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具體見表2。

表2 兩組患者術后疼痛評分和阿片類藥物補救情況比較

2.2 術后滿意度和不良反應 在滿意度調查中，PSNB組和Oral 組患者均對麻醉過程滿意（包括非常滿意）。Oral組1 例患者出現(xiàn)腰麻后頭痛，PSNB 組未出現(xiàn)不良反應，兩組比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

3 討論

本研究回顧分析了將PSNB 加入到腰麻下踇外翻截骨矯形術術后多模式鎮(zhèn)痛中的疼痛管理效果，發(fā)現(xiàn)對比聯(lián)合口服鎮(zhèn)痛藥物，加入PSNB 后，術后6 h NRS 評分較低，術后第1 d疼痛NRS評分和追加鎮(zhèn)痛藥物的需求并無明顯差異。

近年來，PSNB 在外科手術或手術后疼痛管理中均有廣泛應用。Jeon 等［5］在2013 年成功將坐骨神經阻滯技術應用在踇外翻截骨矯形術的麻醉中，證實PSNB 具有安全、良好的麻醉效果以及能有效控制術后疼痛和減少術后并發(fā)癥等特點，但穿刺操作時間較長。本研究中，在手術結束時實施PSNB 并未發(fā)現(xiàn)明顯增加占用手術室的時間，這可能與手術時間相對較長，近幾年超聲引導下神經阻滯和神經刺激儀技術的普及，以及實施PSNB 的醫(yī)生均具有3 年以上臨床麻醉工作經驗、操作較熟練有關。研究表明，術后連續(xù)輸注羅哌卡因做脛后神經阻滯也被安全用于踇外翻矯形手術，并取得積極的效果［7］。在本研究中，加入單次PSNB 作為術后鎮(zhèn)痛，術后6 h 的鎮(zhèn)痛評分更低，在神經阻滯作用時間內體現(xiàn)了其良好鎮(zhèn)痛優(yōu)勢，單次PSNB 組也并未出現(xiàn)不良反應，但Hajek 等［8］報道了3 例（1.91%）腘窩持續(xù)周圍神經阻滯（continuous popliteal nerve block，CPNB）患者的腓淺神經和腓腸神經損傷。因此，添加連續(xù)神經阻滯操作可能存在損傷神經、局麻藥中毒等潛在風險。

踇外翻手術的術后疼痛較劇烈。研究表明，踇外翻手術甚至比半月板切除術術后疼痛更劇烈［9］。現(xiàn)暫無單一藥物能在無副作用的情況下有效地制止重度疼痛，而多模式鎮(zhèn)痛通過聯(lián)合不同的鎮(zhèn)痛方法以及鎮(zhèn)痛藥物，從多層面干預疼痛感知和傳導，調整疼痛閾值，發(fā)揮鎮(zhèn)痛效果的協(xié)同或相加作用，從而減少單一用藥的劑量和不良反應，以達到最好的鎮(zhèn)痛效果［2］。但口服止痛藥存在肝-腸“首過效應”，且起效時間較慢，藥物的血液達峰較長［10-11］。本研究中，我們將單次PSNB 引用到踇外翻手術的多模式鎮(zhèn)痛中，與未做PSNB 相比較，能減少患者術后早期（術后6 h）的急性疼痛，在術后第1 d，兩組均獲得了較好的鎮(zhèn)痛效果（NRS≤3 分）。這可能與口服止痛藥在術后早期尚未達到峰值效應，而術后單次PSNB的作用覆蓋了術后早期的疼痛。術后次日，即便單次PSNB效果已消退，但由于口服止痛藥血藥濃度達穩(wěn)態(tài)，故有較好的鎮(zhèn)痛效果。對乙酰氨基酚和NSAIDs、曲馬多、阿片類藥物聯(lián)合應用是臨床控制中重度疼痛常用的配方［10］。術后應用聯(lián)合口服止痛藥也一直以來是本院骨科術后疼痛控制管理常規(guī)，包括對乙酰氨基酚、曲馬多和塞來昔布，疼痛補救方案常采用羥考酮。30 mg/kg 劑量的對乙酰氨基酚能保證早期治療血漿濃度［12］，而在踇外翻矯形術前和術后應用NASIDs藥物，能獲得更好的鎮(zhèn)痛效果［13］。塞來昔布作為COX-2 選擇性NSAID 藥物在前足手術中的優(yōu)勢也在Pollak等［14］和Desjardines等［9］的研究中得到印證。

綜上所述，聯(lián)合口服止痛藥作為腰麻下踇外翻矯形手術的多模式鎮(zhèn)痛措施的基礎上，加入PSNB作為踇外翻截骨矯形術后多模式鎮(zhèn)痛的一環(huán)，可降低術后6 h NRS 評分，在口服止痛藥尚未達到最佳止痛效果時發(fā)揮其鎮(zhèn)痛優(yōu)勢。但本研究為回顧性分析，存在病例數(shù)較少和術后疼痛觀察時間點較少等局限性。因此，是否將PSNB作為術后鎮(zhèn)痛的一種方式，可能還需更多的研究與探討。

利益沖突：作者已申明文章無相關利益沖突。