基于卓越績(jī)效模式的臨床實(shí)踐教學(xué)質(zhì)量管理

秦碧媛，張標(biāo)，肖利君

德陽市人民醫(yī)院科教部，四川德陽 618000

卓越績(jī)效模式是以美國(guó)波多里奇國(guó)家質(zhì)量獎(jiǎng)評(píng)審準(zhǔn)則為代表的一類經(jīng)營(yíng)管理模式的總稱，是一種組織綜合績(jī)效管理的有效方法和工具[1]。2004 年，我國(guó)制定頒布了《卓越績(jī)效評(píng)價(jià)準(zhǔn)則實(shí)施指南》，隨著時(shí)代發(fā)展和長(zhǎng)期探索，追求卓越管理的理念也從企業(yè)逐步傳遞到其他類型的組織，包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)、教育機(jī)構(gòu)中。它既可以衡量教育質(zhì)量的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，又是提升教育質(zhì)量的指導(dǎo)體系。近年來，研究和采用卓越績(jī)效模式的教育機(jī)構(gòu)開始出現(xiàn)少量報(bào)道，例如陳波（2017）在《高職院校引入卓越績(jī)效模式的實(shí)踐與研究—以柳州職業(yè)技術(shù)學(xué)院為例》一文中，分析了我國(guó)高職院校引入卓越績(jī)效模式的必要性和可行性，并以柳州職業(yè)技術(shù)學(xué)院為例，探索高職院校引入卓越績(jī)效模式的成功經(jīng)驗(yàn)[2]；但目前還未有在臨床實(shí)踐教學(xué)中的運(yùn)用報(bào)道。

臨床實(shí)習(xí)階段是醫(yī)學(xué)生教育的關(guān)鍵時(shí)期,是醫(yī)學(xué)生走向工作崗位、邁向人生新旅程的“預(yù)演”[3]。如何做好學(xué)生的“領(lǐng)路人”，如何激發(fā)帶教師資積極性，保證教學(xué)質(zhì)量，培養(yǎng)出具有崗位勝任力的學(xué)生，做到學(xué)生、教師、患者滿意，醫(yī)院、學(xué)校、社會(huì)滿意成了目前臨床醫(yī)學(xué)實(shí)踐教學(xué)改革的重點(diǎn)。該院嘗試將卓越績(jī)效模式應(yīng)用于教學(xué)管理過程中，從領(lǐng)導(dǎo)、戰(zhàn)略、學(xué)生和社會(huì)；資源、過程管理、結(jié)果等7 個(gè)維度，探索構(gòu)建了組織追求和實(shí)現(xiàn)卓越的基本質(zhì)量管理框架。

1 當(dāng)前醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐教學(xué)中存在的問題

教學(xué)基地醫(yī)院是臨床實(shí)踐不可或缺的場(chǎng)所，近年來，也在探求適用于自身的改進(jìn)舉措。但是從整體看,仍存在多種弊病與漏洞[4]。

1.1 醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)層

由于教學(xué)既不像醫(yī)療直接產(chǎn)生經(jīng)濟(jì)效益，也不像科研能明顯提升醫(yī)院知名度，加上醫(yī)務(wù)繁忙，教學(xué)在部分基地醫(yī)院被邊緣化，領(lǐng)導(dǎo)不夠重視，表現(xiàn)為組織構(gòu)架不完善、制度缺失、人力、物資及經(jīng)濟(jì)投入明顯滯后、各部門協(xié)同配合差、教學(xué)激勵(lì)措施不到位、員工積極性不足，整體教學(xué)氛圍沉悶，阻礙了教學(xué)的發(fā)展。

1.2 教學(xué)管理部門

在基地醫(yī)院，教學(xué)一般是醫(yī)教部、科教部、教培部等部門負(fù)責(zé)管理，有的統(tǒng)管醫(yī)護(hù)，有的分開管理。管理者往往來源于臨床醫(yī)生，護(hù)士或者公衛(wèi)，幾乎缺乏正統(tǒng)教育學(xué)相關(guān)背景，對(duì)學(xué)生及教學(xué)管理評(píng)估等經(jīng)驗(yàn)欠缺，且因醫(yī)院龐雜事務(wù)較多，還不得不疲于應(yīng)付各種檢查，精力有限，導(dǎo)致管理粗放，院校同質(zhì)化差，教學(xué)質(zhì)量評(píng)估不到位不細(xì)致，或者有數(shù)據(jù)，但無整理，分析以及改進(jìn)和反饋，沒有形成PDCA 循環(huán)，無法指導(dǎo)提高教學(xué)工作。

1.3 帶教師資

①大型三甲醫(yī)院往往接納了畢業(yè)后教育和學(xué)校教育的學(xué)員，學(xué)員學(xué)歷層次不同，專業(yè)各異，來源不同，帶教老師很難對(duì)教學(xué)目標(biāo)及內(nèi)容清晰明確，造成了教學(xué)的隨意性[5]，自然很難真正做到“因材施技”。②隨著社會(huì)需求，醫(yī)學(xué)院校擴(kuò)招，醫(yī)學(xué)生數(shù)量激增且專業(yè)分類增加，學(xué)員猛增，這對(duì)臨床帶教師資需求呈現(xiàn)了爆發(fā)性增加，教師數(shù)量短缺，導(dǎo)致“優(yōu)勝劣汰”的教學(xué)競(jìng)爭(zhēng)上崗機(jī)制形同虛設(shè)，客觀上無法執(zhí)行。③臨床工作日益繁雜，而大部分醫(yī)院教學(xué)獎(jiǎng)勵(lì)措施相對(duì)于醫(yī)療和科研相形見拙，部分教師不愿意參加培訓(xùn)和帶教，對(duì)教學(xué)缺乏主動(dòng)性和責(zé)任感。甚至視為負(fù)擔(dān)，應(yīng)付了事，帶教意識(shí)薄弱。④相對(duì)于醫(yī)療和科研成果帶來的個(gè)人榮譽(yù)，基地醫(yī)院的往往難以評(píng)估考量，榮譽(yù)更多歸屬于集體而不是個(gè)人，導(dǎo)致教學(xué)工作吸引力普遍不足，動(dòng)力不夠。

1.4 學(xué)生

相當(dāng)一部分院校報(bào)考研究生的臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)的應(yīng)屆畢業(yè)生占應(yīng)屆畢業(yè)生總?cè)藬?shù)的90%以上，然而研究生入學(xué)錄取率僅為30%左右，所以醫(yī)學(xué)生為能夠考上理想的院校而選擇全力考研[6]，甚至千方百計(jì)逃離實(shí)習(xí)，針對(duì)這樣的情況，醫(yī)院理應(yīng)嚴(yán)格管理，但由于考研率是教育部評(píng)估醫(yī)學(xué)院校的重要指標(biāo)之一，部分學(xué)院的處罰卻是“雷聲大，雨點(diǎn)小”，反應(yīng)遲滯，導(dǎo)致“輕實(shí)習(xí)，重刷題”的學(xué)習(xí)風(fēng)氣；部分學(xué)生思想未能轉(zhuǎn)變，對(duì)未來前景迷惘，得過且過；部分學(xué)生忽視醫(yī)學(xué)人文的培養(yǎng)，只注重知識(shí)和技能的獲得[7]；而部分學(xué)生誤認(rèn)為實(shí)習(xí)是當(dāng)免費(fèi)勞動(dòng)力，對(duì)此反感，動(dòng)力不足。以上種種原因令各實(shí)習(xí)基地陷入對(duì)學(xué)生管理的尷尬境地。

1.5 患者

醫(yī)學(xué)是實(shí)踐性極強(qiáng)的學(xué)科，醫(yī)學(xué)生的成長(zhǎng)離不開和患者的互動(dòng)和實(shí)踐。隨著患者自我權(quán)益不斷增長(zhǎng)，愿意配合實(shí)習(xí)生教學(xué)的患者明顯減少，這和日益增加的學(xué)生數(shù)量形成鮮明對(duì)比。缺乏足夠的實(shí)踐，將導(dǎo)致教學(xué)效果受到明顯影響，學(xué)生成熟期延長(zhǎng)。

2 卓越績(jī)效模式在臨床實(shí)踐教學(xué)的應(yīng)用

卓越績(jī)效管理體系旨在建立一個(gè)質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)全面質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化和具體化，通過系統(tǒng)的戰(zhàn)略以及過程管理，獲得卓越的經(jīng)營(yíng)績(jī)效和顧客滿意度，包括領(lǐng)導(dǎo)、戰(zhàn)略、顧客和市場(chǎng)、測(cè)量分析改進(jìn)、人力資源、過程管理、經(jīng)營(yíng)結(jié)果等7 個(gè)方面。該院是地方三甲醫(yī)院，常年接受省內(nèi)多家醫(yī)學(xué)院校實(shí)習(xí)生及理論本科教學(xué)班學(xué)生，近年來，將卓越績(jī)效管理模式落實(shí)到實(shí)踐教學(xué)質(zhì)量管理體系中，即強(qiáng)調(diào)領(lǐng)導(dǎo)作用、以學(xué)生和公眾滿意度為導(dǎo)向、通過合理戰(zhàn)略制定，強(qiáng)化教師管理、明確培養(yǎng)目標(biāo)、利用標(biāo)準(zhǔn)化，規(guī)范化和具體化的指標(biāo)，對(duì)過程實(shí)施監(jiān)控和有效管理、對(duì)結(jié)果進(jìn)行評(píng)定和反饋以提高教學(xué)質(zhì)量，提高學(xué)生和公眾滿意度。經(jīng)過一系列調(diào)整和改革實(shí)踐，在教學(xué)管理上取得初步成效，分析如下。

2.1 強(qiáng)調(diào)高層領(lǐng)導(dǎo)的作用

“領(lǐng)導(dǎo)”作用位居卓越績(jī)效7 個(gè)方面之首，是組織成功的關(guān)鍵。該院領(lǐng)導(dǎo)從戰(zhàn)略上高度重視，高屋建瓴確立了“醫(yī)”“教”“研”全面發(fā)展的目標(biāo)方向，和省內(nèi)多個(gè)高校建立非直管附屬醫(yī)院關(guān)系，承擔(dān)了臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)大四理論教學(xué)、研究生培養(yǎng)任務(wù)，擁有20 個(gè)國(guó)家規(guī)范化培訓(xùn)基地，學(xué)員層次多，來源廣，專業(yè)多，對(duì)管理要求高。根據(jù)現(xiàn)實(shí)情況，該院制定了“規(guī)范化”“人文化”“學(xué)院化”的管理理念積極發(fā)展教學(xué)，不斷深化醫(yī)教協(xié)同和教學(xué)改革，營(yíng)造教學(xué)相長(zhǎng)的“學(xué)院化”氛圍。為讓教學(xué)理念深入人心，執(zhí)行到位，該院建立了自上而下嚴(yán)密的教學(xué)體系，投入了可觀的人力物力保障教學(xué)環(huán)節(jié)的實(shí)施，梳理完善了教學(xué)制度，組織建立了激勵(lì)機(jī)制，激勵(lì)員工不斷自我完善、成長(zhǎng)、學(xué)習(xí)和創(chuàng)新。

2.2 建立體系，完善管理監(jiān)督制度

建立和完善臨床教學(xué)管理機(jī)制與制度，是保證臨床教學(xué)規(guī)范化進(jìn)行的基礎(chǔ)。該院研讀績(jī)效模式要求，對(duì)標(biāo)對(duì)整個(gè)教學(xué)環(huán)節(jié)進(jìn)行管理制度網(wǎng)格化。首先，對(duì)教學(xué)組織架構(gòu)進(jìn)行了調(diào)整，建立了管理體系和監(jiān)督體系，分別是①?gòu)脑洪L(zhǎng)-分管副院長(zhǎng)-科教部-教研室主任-教學(xué)主任-教學(xué)秘書、理論課授課教師、規(guī)培帶教教師、實(shí)習(xí)生帶教教師等自上而下的管理體系。②從院長(zhǎng)-分管副院長(zhǎng)-教學(xué)管理委員會(huì)，教學(xué)督導(dǎo)，科教部的教學(xué)監(jiān)督體系。體系建立后，醫(yī)院對(duì)每個(gè)崗位制定了崗位職責(zé)和考核制度，確保了管理有抓手，責(zé)任能落實(shí)，效果有保證，經(jīng)過改革后，所有教學(xué)計(jì)劃，從設(shè)定到執(zhí)行再到效果考核，都能全覆蓋和可追溯，易執(zhí)行，確保有效和權(quán)威；其次，針對(duì)教學(xué)制度，該院參考醫(yī)學(xué)院校、國(guó)家教育部審核評(píng)估認(rèn)證的要求，結(jié)合既往制度執(zhí)行中存在的問題，進(jìn)行了進(jìn)行了全面梳理和完善，并不斷改進(jìn)，使其保持與時(shí)俱進(jìn)活力、實(shí)效性和可操作性。③教學(xué)制度不僅需要建立和完善，還要保證落地執(zhí)行，醫(yī)院通過醫(yī)院內(nèi)網(wǎng)、微信公眾號(hào)、定期集中學(xué)習(xí)、應(yīng)知應(yīng)會(huì)考試，印發(fā)制度手冊(cè)等方式確保人人知曉。同時(shí)，將教學(xué)制度執(zhí)行效果納入員工卓越績(jī)效考核中，年終對(duì)標(biāo)考核，作為改進(jìn)的目標(biāo)之一，也確保了執(zhí)行效力。

2.3 多維度完善教學(xué)質(zhì)量考核環(huán)節(jié)

卓越績(jī)效的本質(zhì)不是目標(biāo)而是提供一種評(píng)價(jià)方法。方法必須具體化、標(biāo)準(zhǔn)化、可執(zhí)行?？茖W(xué)的評(píng)價(jià)方法是卓越績(jī)效管理是否成功的基礎(chǔ)。因此，該院根據(jù)教學(xué)目標(biāo)來確定考核過程，確?？己四繕?biāo)清晰，過程深入細(xì)致，結(jié)果明確可量化有說服力。包括①整體教學(xué)安排的成效：制定各類評(píng)教表，包括教學(xué)環(huán)節(jié)的執(zhí)行情況、執(zhí)行質(zhì)量和成效、學(xué)生滿意度、學(xué)院滿意度等。同時(shí)確定評(píng)教表的評(píng)價(jià)周期，反饋方式以及結(jié)果與員工激勵(lì)之間的關(guān)系，評(píng)教表均為在線匿名完成，確保了結(jié)果可信。②具體教學(xué)環(huán)節(jié)質(zhì)量分解細(xì)化：例如，《教學(xué)查房/小講座評(píng)教表》分4 個(gè)部分：“組織/準(zhǔn)備”“內(nèi)容”“教學(xué)方法”“結(jié)果/成效”，由聽課學(xué)生及時(shí)評(píng)價(jià)，當(dāng)最終數(shù)據(jù)匯總后，得分將直觀顯示短板何在，教師更容易針對(duì)薄弱環(huán)節(jié)改進(jìn)提高，讓考核評(píng)價(jià)發(fā)揮真正作用，可持續(xù)改進(jìn)。③為提高公眾和學(xué)生滿意度，了解問題和需求，該院充分利用各個(gè)評(píng)教主體發(fā)揮監(jiān)督和評(píng)價(jià)工作，例如科教部抽查旁聽；同級(jí)科室之間交叉查（任務(wù)定量）；醫(yī)院督導(dǎo)檢查；學(xué)校定期抽查，提高公眾和學(xué)生滿意度。各類評(píng)價(jià)表均保持客觀、科學(xué)和相對(duì)一致性，易執(zhí)行，易統(tǒng)計(jì)和分析。

2.4 構(gòu)建臨床教師的教學(xué)激勵(lì)體系

臨床實(shí)踐教學(xué)的卓越績(jī)效質(zhì)量管理體系由兩個(gè)三角組成，“領(lǐng)導(dǎo)三元”與“結(jié)果三元”?！邦I(lǐng)導(dǎo)三元”由領(lǐng)導(dǎo)作用、實(shí)踐教學(xué)發(fā)展戰(zhàn)略規(guī)劃、學(xué)生組成。“結(jié)果三元”由教師、教學(xué)過程管理及教學(xué)結(jié)果組成。強(qiáng)調(diào)如何在實(shí)踐教學(xué)過程中充分調(diào)動(dòng)教師的主觀能動(dòng)性與積極性，以人為本,在實(shí)踐教學(xué)過程中發(fā)揮作用，進(jìn)行規(guī)范管理,實(shí)現(xiàn)保障實(shí)踐教學(xué)質(zhì)量與提高效率的結(jié)果[8]。在臨床工作為主的基地教學(xué)醫(yī)院，醫(yī)療工作任務(wù)重，醫(yī)生需要擠占工作時(shí)間才能完成教學(xué)，導(dǎo)致積極性普遍不高，因此，除了帶教意識(shí)的引導(dǎo)外，還需要通過科學(xué)的考評(píng)和完善的教學(xué)激勵(lì)體系來保障教學(xué)質(zhì)量。該院采用精細(xì)化管理，結(jié)合“結(jié)果三元”，從教師、教學(xué)過程和結(jié)果3 個(gè)方面充分考慮，根據(jù)綜合評(píng)分法制定了評(píng)分表，將教師工作量，工作成效和工作貢獻(xiàn)通過不同等級(jí)賦值轉(zhuǎn)化為積分，定期統(tǒng)計(jì)分析反饋，其結(jié)果不僅直接和科室及個(gè)人績(jī)效掛鉤，還影響每年評(píng)獎(jiǎng)評(píng)優(yōu)、職稱晉升、休假等。同時(shí)，每年還將結(jié)果排名公示，起到了很好的激勵(lì)促進(jìn)和警示效果。綜合評(píng)分法作為醫(yī)學(xué)綜合評(píng)價(jià)方法的一種，能夠綜合分析比較數(shù)據(jù)的優(yōu)劣，是一種較為適合績(jī)效考核的科學(xué)評(píng)分法[9]。從實(shí)踐來看，對(duì)教學(xué)工作進(jìn)行科學(xué)綜合考核，有利于充分體現(xiàn)臨床教師的教學(xué)價(jià)值，有助于提升臨床教師的教學(xué)積極性，促進(jìn)醫(yī)院發(fā)展[10]。

基地醫(yī)院的臨床實(shí)踐教學(xué)涉及學(xué)校、醫(yī)院2 個(gè)獨(dú)立單位，而受眾則涉及學(xué)生、臨床教師、患者、醫(yī)院和學(xué)校管理者等多個(gè)群體。一方面，學(xué)校希望醫(yī)院投入更多資源，達(dá)到和附屬醫(yī)院“同質(zhì)化”教學(xué)目標(biāo)；而醫(yī)院因競(jìng)爭(zhēng)壓力加大，自身發(fā)展困難，對(duì)不斷攀升的教學(xué)需求始終有一定差距，另一方面，患者也因自我保護(hù)，對(duì)實(shí)踐教學(xué)抵觸，不愿意配合日漸增長(zhǎng)的醫(yī)學(xué)實(shí)踐需求。這一切都對(duì)基地醫(yī)院的教學(xué)管理提出了巨大挑戰(zhàn)。在困境和挑戰(zhàn)中，基地醫(yī)院亟待尋找一種優(yōu)質(zhì)高效經(jīng)濟(jì)的管理模式解決上述矛盾。該院借鑒了美國(guó)“卓越績(jī)效教育標(biāo)準(zhǔn)”，以全面質(zhì)量管理為指導(dǎo)思想，以系統(tǒng)的觀點(diǎn)，標(biāo)準(zhǔn)化的指標(biāo)為抓手，保證了教學(xué)的質(zhì)量和管理的效率，提高了受眾的滿意度，促進(jìn)了教育質(zhì)量的提高，為進(jìn)一步達(dá)成醫(yī)教協(xié)同做出了有益探索。研究“卓越績(jī)效教育標(biāo)準(zhǔn)”對(duì)國(guó)內(nèi)目前臨床實(shí)踐教學(xué)質(zhì)量管理有借鑒意義。