規(guī)范化互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療運行模式的建設(shè)實踐

付丹，張彥，伍金林，袁梅

四川大學(xué)華西第二醫(yī)院醫(yī)務(wù)部，四川成都 610041

新時代中國面臨著醫(yī)療衛(wèi)生供給不均衡與人民群眾日趨增長的高質(zhì)量醫(yī)療衛(wèi)生健康服務(wù)需求之間的鴻溝。與經(jīng)濟改革和社會發(fā)展取得的巨大成就相比，醫(yī)療體制改革卻一波三折，至今還在不斷探索和前進的道路上。雖然醫(yī)療行業(yè)和全國衛(wèi)生水平也有長足進展，但現(xiàn)有醫(yī)療服務(wù)體系仍存在不少痛點，其中醫(yī)療資源結(jié)構(gòu)性失衡問題，尤其是優(yōu)質(zhì)衛(wèi)生資源總量不足與分布不均衡表現(xiàn)尤為突出，具體表現(xiàn)為醫(yī)護人員數(shù)量短缺，基層醫(yī)療服務(wù)人員技能亟待提升，城鄉(xiāng)之間、東西部之間醫(yī)療資源配置失衡以及醫(yī)療服務(wù)體系各專業(yè)隊伍的構(gòu)成不合理等問題，迫切需要利用信息技術(shù)來緩解此類供需矛盾?；ヂ?lián)網(wǎng)作為一項革命性技術(shù)，猶如一股大潮席卷了零售、傳媒、交通、教育等多個領(lǐng)域[1-2]，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的快速發(fā)展在一定程度上解決了醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)時間、空間上的問題，緩解了當(dāng)前“看病難，看病貴”、醫(yī)患矛盾激化等社會問題。 尤其對患者較多的醫(yī)療機構(gòu)，開展包括在線問診服務(wù)在內(nèi)的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)，可以極大地改善就醫(yī)流程，減少患者不必要往返醫(yī)院的次數(shù)。但“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”在深刻變革醫(yī)療服務(wù)模式和患者就醫(yī)行為的同時，也加劇了監(jiān)管漏洞，增加了監(jiān)管問題的復(fù)雜性[3]。

1 背景

1.1 傳統(tǒng)門診面臨的挑戰(zhàn)

國家衛(wèi)生健康委統(tǒng)計信息中心2019 年1—7 月全國醫(yī)療服務(wù)情況統(tǒng)計顯示，2019 年1—7 月，全國醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)總診療人次為48.9 億人次，其中三級醫(yī)院總診療人次為11 億，占總診療人次的22.5%，而三級醫(yī)院僅占全國醫(yī)療機構(gòu)總數(shù)的0.26%。 雖然目前國家推行分級診療，但群眾對于高水平醫(yī)療的需求熱度依然高漲[4]，且傳統(tǒng)門診體系存在著醫(yī)療資源分配嚴(yán)重不均、輕度病癥問診不必要占用優(yōu)質(zhì)資源、患者就診存在距離和時間上的限制等問題。

1.2 政策要求

2014 年8 月，原國家衛(wèi)生和計劃生育委員會發(fā)布并實施《國家衛(wèi)生和計劃生育委員會關(guān)于推進醫(yī)療機構(gòu)遠程醫(yī)療服務(wù)的意見》。自此，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)正式從政策層面得到明確的支持，互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療模式逐漸放開。

2015 年 7 月，《國務(wù)院關(guān)于積極推進 “互聯(lián)網(wǎng)+”行動的指導(dǎo)意見》[5]中提出，開展“互聯(lián)網(wǎng)+”益民服務(wù)，推廣在線醫(yī)療衛(wèi)生新模式，積極利用移動互聯(lián)網(wǎng)提供在線預(yù)約診療、候診提醒、劃價繳費、診療報告查詢、藥品配送等便捷服務(wù)。

2018 年4 月國務(wù)院辦公廳發(fā)布了關(guān)于《促進“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”發(fā)展的意見》（國辦發(fā)[2018]26 號）[6]，指出鼓勵醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)用互聯(lián)網(wǎng)等信息技術(shù)拓展醫(yī)療服務(wù)空間和內(nèi)容，構(gòu)建覆蓋診前、診中、診后的線上線下一體化醫(yī)療服務(wù)模式。同年7 月，國家衛(wèi)健委、國家中醫(yī)藥管理局聯(lián)合印發(fā)《互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院管理辦法（試行）》[7]，辦法中“鼓勵醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)用互聯(lián)網(wǎng)等信息技術(shù)拓展醫(yī)療服務(wù)空間和內(nèi)容，構(gòu)建覆蓋診前、診中、診后的線上線下一體化醫(yī)療服務(wù)模式”，同時也要求“互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院開展互聯(lián)網(wǎng)診療活動應(yīng)當(dāng)按照《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》和《電子病歷基本規(guī)范（試行）》等相關(guān)文件要求，為患者建立電子病歷，并按照規(guī)定進行管理。患者可以在線查詢檢查檢驗結(jié)果和資料、診斷治療方案、處方和醫(yī)囑等病歷資料。”這一管理辦法較2015 年出臺的《國務(wù)院關(guān)于積極推進“互聯(lián)網(wǎng)+”行動的指導(dǎo)意見》更為具體，使醫(yī)療機構(gòu)在互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療建設(shè)方面目標(biāo)更加明確。

2019 年10 月，四川省衛(wèi)生健康委印發(fā)了《四川省互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管指標(biāo)（2019 版）》，文件中的55 個監(jiān)管指標(biāo)將通過四川省互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管平臺對醫(yī)療機構(gòu)進行全程監(jiān)管，保障線上診療安全及合規(guī)性。 該文件將監(jiān)管要求更加細(xì)化，指標(biāo)更加明確。

1.3 醫(yī)療機構(gòu)面臨的挑戰(zhàn)

互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療既帶給了患者便捷，也帶給了醫(yī)務(wù)人員便捷，然而便捷性可能使醫(yī)務(wù)人員在進行線上診療活動時忽略了醫(yī)療行為本身要求的規(guī)范性。與傳統(tǒng)醫(yī)療診療不同的是，互聯(lián)網(wǎng)診療缺少了醫(yī)患雙方“面對面”接觸的過程，醫(yī)務(wù)人員僅靠患者口述及上傳的相關(guān)影像資料進行診斷，增加了誤診風(fēng)險。 如相應(yīng)的管理制度和監(jiān)管辦法未及時跟上，會存在較大的醫(yī)療風(fēng)險隱患。

國家和省衛(wèi)生健康委已制定的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的政策方針，為醫(yī)療機構(gòu)的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療建設(shè)提出了明確目標(biāo)，但現(xiàn)有的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療建設(shè)規(guī)范不夠健全，醫(yī)療機構(gòu)對醫(yī)生在線診療活動尚缺乏較細(xì)致的監(jiān)管機制，相應(yīng)立法相對滯后，相關(guān)監(jiān)管內(nèi)容多散在于各類規(guī)范性文件中，且并未給出明確的措施，監(jiān)管內(nèi)容多為原則性規(guī)定[8]。許多醫(yī)院目前尚未形成適合該院的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療管理制度。而與線下醫(yī)療活動不同的是，線上的診療活動的開展必須依賴信息化，故在醫(yī)患雙方都能感受到互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療便捷性的同時，醫(yī)療機構(gòu)也要在第一時間考慮如何完善信息化監(jiān)管手段，以保障線上診療活動中的患者安全。

2 醫(yī)療機構(gòu)逐步建立健全規(guī)范化互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療運行模式

為踐行國家政策方針，深化公立醫(yī)院改革措施，以患者為中心、以問題為導(dǎo)向、以患者滿意為出發(fā)點和落腳點，該院在建立互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的過程中，建立健全了相關(guān)管理制度，穩(wěn)步推進在線問診、移動支付、檢查檢驗結(jié)果查詢、配送藥品等一系列功能建設(shè)，優(yōu)先形成規(guī)范、共享、互信的診療流程。 同時醫(yī)院對于線上診療活動產(chǎn)生的電子病歷、藥物處方、特殊檢查等予以嚴(yán)格監(jiān)管，以保障醫(yī)療質(zhì)量與安全。

2.1 建立健全管理制度

互聯(lián)網(wǎng)診療活動必須納入醫(yī)院職能部門監(jiān)管范圍，才能確保有序和安全。該院根據(jù)《互聯(lián)網(wǎng)診療管理辦法（試行）》《互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院管理辦法（試行）》《遠程醫(yī)療服務(wù)管理規(guī)范（試行）》等相關(guān)文件精神，成立互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院管理委員會，總體負(fù)責(zé)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院行政審批、運營管理、事務(wù)協(xié)調(diào)等。委員會下設(shè)醫(yī)療質(zhì)量管理部、藥事管理部、財務(wù)績效管理部、市場推廣管理部、法務(wù)部，具體負(fù)責(zé)互聯(lián)網(wǎng)人員的準(zhǔn)入及退出標(biāo)準(zhǔn)、在線診療服務(wù)流程、醫(yī)療文書管理、電子處方管理、藥事服務(wù)流程等事務(wù)及管理工作。同時制定了在線問診管理辦法， 明確了在線問診醫(yī)務(wù)人員資質(zhì)要求、在線問診病種范圍，制訂了在線問診病歷及處方質(zhì)量控制及評價管理辦法，以規(guī)范在線問診相關(guān)醫(yī)療行為，同時明確了在線問診投訴及糾紛處理流程。

2.2 制定嚴(yán)格的監(jiān)管機制

醫(yī)院制定了一系列互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療監(jiān)管機制以保障醫(yī)療安全。其中包括：①醫(yī)師準(zhǔn)入制度：要求主治醫(yī)生及以上職稱的醫(yī)生方可申請進行互聯(lián)網(wǎng)診療活動；對于部分特殊的檢驗檢查，如需要母嬰保健技術(shù)（產(chǎn)前診斷）資質(zhì)才可開具的檢查，在信息系統(tǒng)中進行相應(yīng)限制；對有多次屬實投訴或嚴(yán)重醫(yī)療糾紛的醫(yī)務(wù)人員有互聯(lián)網(wǎng)診療退出機制等。 ②在線問診處方管理規(guī)定：醫(yī)師在線開具處方時應(yīng)當(dāng)符合《處方管理辦法》《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范》《醫(yī)療機構(gòu)處方審核管理規(guī)范》等規(guī)定，并且對部分特殊藥物有額外限制條件。 ③特殊檢查權(quán)限規(guī)定：對于部分特殊的檢驗檢查，例如需要產(chǎn)前診斷相關(guān)資質(zhì)的醫(yī)生才可開具的檢查，在信息系統(tǒng)中進行了開單人員權(quán)限的相應(yīng)限制。 ④加強知情告知：患者在互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)注冊時，或在每次接受互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)前，對患者提前做到風(fēng)險提示和知情告知。

2.3 建立互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療電子病歷

雖然在線問診的所有語音、圖片、視頻的原始材料院方都已保存，但要求醫(yī)生書寫在線問診的電子病歷十分必要，尤其是醫(yī)生需要開具用藥及檢查檢驗醫(yī)囑時。故醫(yī)院在2019 年為患者建立了互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療電子病歷，要求所有在線問診均應(yīng)書寫電子病歷，且線上就診的電子病歷與線下門診病歷基本內(nèi)容一致，醫(yī)生未完整書寫電子病歷時，醫(yī)生無法開具線上醫(yī)囑。同時運用信息化手段降低醫(yī)生手機端書寫病歷的困難。該院利用語音識別技術(shù)實現(xiàn)醫(yī)師語音精準(zhǔn)識別并進行文字轉(zhuǎn)化，減少醫(yī)師打字頻率。實現(xiàn)檢驗檢查結(jié)果自動導(dǎo)入，避免來回切換界面造成醫(yī)生使用不便。同時，職能部門將病歷質(zhì)控的范圍擴展到在線問診電子病歷中，質(zhì)控要求與線下門診病歷質(zhì)控要求一致，對電子病歷的完整性、內(nèi)容合理性進行抽查，對書寫不完整不規(guī)范的電子病歷進行經(jīng)濟處罰。

2.4 對線上診療處方進行更加嚴(yán)格的規(guī)則限定

對藥品使用的監(jiān)管，無論是線上診療，還是線下診療，都是必不可少的重要一環(huán)。 各醫(yī)療機構(gòu)在符合國家及省衛(wèi)生健康委總體要求的前提下，還可根據(jù)自身特點來做相應(yīng)的線上診療處方的條件限定。該院通過信息化做出線上診療處方的規(guī)則限定，較線下診療處方更加嚴(yán)格，既滿足對處方權(quán)限的嚴(yán)格監(jiān)管，又兼顧對重點監(jiān)管藥品的監(jiān)管。 具體措施包括：①在線門診需要開藥的常見病、慢性病患者，必須有3 個月內(nèi)的線下就診記錄；②注射藥物、高危藥物、抗菌藥物等均進行權(quán)限限制；③不得開具麻醉藥品、精神藥品等特殊管理藥品處方；④單次門診處方金額較大時系統(tǒng)做出提示，提醒醫(yī)生避免開具大處方，需要醫(yī)生再次確認(rèn)后方可開具；⑤采用智能審方系統(tǒng)，審方規(guī)則與實體醫(yī)院審方規(guī)則相同。并將上述規(guī)則在患方開始在線問診前，提前告知患者，避免因無法滿足患者需求而引發(fā)投訴。

3 規(guī)范發(fā)展互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的建設(shè)效果

3.1 緩解門診壓力，提高專家資源利用率

在線問診在一定程度緩解了門診壓力，尤其是對于患者較多的三級醫(yī)療機構(gòu)，開展包括在線問診服務(wù)在內(nèi)的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)，可以極大地改善就醫(yī)流程，減少患者不必要往返醫(yī)院的次數(shù)。

2020 年1—9 月該院在線問診人次數(shù)達21.4 萬余人次，參與的醫(yī)務(wù)人員專業(yè)涵蓋全院所有臨床科室，為患者帶來極大便利，也為疑難患者留出了更多的專家門診資源。

3.2 建立線上診療活動監(jiān)管機制

在線問診電子病歷的應(yīng)用、醫(yī)療全流程的信息化監(jiān)管，讓所有互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)生的數(shù)據(jù)留下痕跡，可查詢、可追溯，為在線問診的質(zhì)量與安全提供有效保障。

醫(yī)院加強互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療管理制度的培訓(xùn)和落實，將線上診療活動納入醫(yī)院職能部門監(jiān)管范圍，包括在線問診電子病歷質(zhì)控、處方點評、投訴管理等，對線上診療活動中出現(xiàn)的不規(guī)范醫(yī)療文書、診療行為，與線下診療做同等處罰。 同時，線上診療產(chǎn)生的醫(yī)療信息均接入四川省衛(wèi)生健康委“醫(yī)療三監(jiān)管”平臺，接受外部監(jiān)管。 通過上述辦法，逐步規(guī)范了醫(yī)務(wù)人員的線上診療行為。

3.3 優(yōu)化了在線問診中藥物配送服務(wù)

對于在線問診開具的處方，經(jīng)藥師審核后，委托符合條件的第三方機構(gòu)配送，開啟了醫(yī)院處方信息與藥品零售消費信息互聯(lián)互通的新格局[7-10]。

3.4 患者滿意度持續(xù)上升

在線問診更加有效地對患者進行了分流，患者在享受在線問診帶來的便捷就醫(yī)服務(wù)的同時，也提升了醫(yī)院服務(wù)滿意度，在一定程度上緩解了醫(yī)院排隊擁堵的問題，為患者平均節(jié)省近50 min 排隊等候時間，也緩解了部分“看病難”的問題。

4 結(jié)語

“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”作為一種新興的醫(yī)療模式，既帶來了前所未有的便捷性，也有許多需要完善的地方。醫(yī)療行業(yè)本身的特殊性也導(dǎo)致了對互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的監(jiān)管和限制必然會更為嚴(yán)格。四川大學(xué)華西第二醫(yī)院通過建立規(guī)范化互聯(lián)網(wǎng)診療運行模式，并將診療數(shù)據(jù)實時接入四川省互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管平臺，進行全程監(jiān)管，搭建安全“防火墻”，保障了線上診療的安全和合規(guī)性。