以器官-系統(tǒng)為中心的整合課程在神經(jīng)內(nèi)科實習(xí)帶教中的應(yīng)用

吳麗，姜永軍

廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，廣東廣州 510260

隨著科技的發(fā)展，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)較前亦有巨大的進步，人們愈發(fā)認識到需要用整體的眼光看待醫(yī)學(xué)體系。然而，現(xiàn)今的傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育模式為以學(xué)科為中心的課程類型，優(yōu)先教授基礎(chǔ)課程，例如細胞學(xué)、醫(yī)學(xué)生物學(xué)、人體解剖學(xué)等，再教授?？普n程，例如診斷學(xué)、神經(jīng)病學(xué)、內(nèi)科學(xué)等，最后經(jīng)過臨床實習(xí)階段提高醫(yī)學(xué)生的實踐操作能力，鞏固理論知識。按照傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教學(xué)模式進行人才培養(yǎng)，雖然保證學(xué)科教學(xué)的系統(tǒng)性和完整性，能夠令學(xué)生早日掌握整個醫(yī)學(xué)體系的基礎(chǔ)知識框架，但是傳統(tǒng)的三段式教育模式注重各學(xué)科知識的完整性和獨立性，將整個醫(yī)學(xué)體系割裂為基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)，且分開講授，不僅造成學(xué)科間的壁壘[1]，破壞器官-系統(tǒng)的整體性，而且因為講授時間跨度長，課程不連貫，難免造成學(xué)生對既往知識的遺忘，不利于學(xué)生對某一器官或系統(tǒng)的整體認知，更不利于培養(yǎng)臨床辯證思維，而現(xiàn)今的醫(yī)學(xué)教育恰恰強調(diào)的是醫(yī)學(xué)生的職業(yè)素養(yǎng)、臨床思維及專業(yè)技能[2]。因此，傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)教學(xué)已不能滿足現(xiàn)今醫(yī)學(xué)教育的要求。在醫(yī)學(xué)教學(xué)改革的呼聲日益高漲中，以器官-系統(tǒng)為中心的整合課程是一種新型的醫(yī)學(xué)教學(xué)模式，經(jīng)歷國內(nèi)外不同學(xué)科的試驗性應(yīng)用，教學(xué)成果顯著，成為未來醫(yī)學(xué)教育改革的新方向。

1 什么是以器官-系統(tǒng)為中心的整合課程

以器官-系統(tǒng)為中心的整合課程教學(xué)模式最早可以追溯到20世紀80年代末哈佛大學(xué)醫(yī)學(xué)院的醫(yī)學(xué)教育改革，其開創(chuàng)性地將基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)相融合。經(jīng)過30余年的發(fā)展，現(xiàn)今以器官-系統(tǒng)為中心的整合課程的核心為將該器官-系統(tǒng)相關(guān)的解剖、生理、相關(guān)疾病、發(fā)病機制、臨床癥狀體征、診斷、鑒別診斷、治療原則及預(yù)后等知識點整合起來的課程，能夠?qū)⒒A(chǔ)學(xué)科和臨床學(xué)科中該器官-系統(tǒng)中分散的知識點聯(lián)系起來，避免學(xué)生對知識點的重復(fù)學(xué)習(xí)，節(jié)約學(xué)習(xí)時間，避免學(xué)習(xí)課程的脫節(jié)，增強學(xué)科邏輯性，提高學(xué)習(xí)效率。在學(xué)習(xí)理論知識的同時盡早安排接觸臨床，通過實例教學(xué)，既加深對課程理論知識的印象、提升學(xué)習(xí)熱情，又能加強學(xué)生臨床思維與專業(yè)技能的培養(yǎng)[3]、鍛煉學(xué)生的溝通能力，能夠顯著提高教學(xué)質(zhì)量。

2 以器官-系統(tǒng)為中心的整合課程在教學(xué)中的優(yōu)勢

傳統(tǒng)的三段式教學(xué)過分注重該學(xué)科知識的完整性和獨立性，同一器官-系統(tǒng)分為基礎(chǔ)學(xué)科和臨床學(xué)科分別講授，并且時間跨度長，導(dǎo)致學(xué)生對某一器官或系統(tǒng)學(xué)習(xí)不連貫，邏輯性不強，學(xué)習(xí)容易脫節(jié)，記憶不夠深刻，難以融會貫通，不利于提高醫(yī)學(xué)生的專業(yè)素養(yǎng)、養(yǎng)成臨床辯證思維。然而以人體器官系統(tǒng)為中心的整合課程順應(yīng)了現(xiàn)今醫(yī)學(xué)水平的發(fā)展，將分散在基礎(chǔ)學(xué)科和臨床學(xué)科中同一器官-系統(tǒng)的內(nèi)容重新整合在一起，構(gòu)建內(nèi)容精簡、邏輯性強、協(xié)調(diào)性好的知識體系[4]，從而完整地闡述了整個器官或系統(tǒng)，包括解剖、生理、病理、藥理、關(guān)聯(lián)疾病、發(fā)病機制、臨床癥狀、治療原則、預(yù)后甚至國內(nèi)外前沿信息等。與傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育模式相比，整合課程將基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)的知識點融合為一體，關(guān)注該器官-系統(tǒng)的系統(tǒng)性、完整性，令學(xué)生在基礎(chǔ)和臨床方面的學(xué)習(xí)齊頭并進，印象深刻，養(yǎng)成臨床辯證思維，強化技能培訓(xùn)，有利于學(xué)生專業(yè)水平的提高[5]，符合現(xiàn)今培養(yǎng)尖端醫(yī)學(xué)人才的時代需求。

3 以器官-系統(tǒng)為中心的整合課程在神經(jīng)內(nèi)科實習(xí)帶教中的應(yīng)用

3.1 神經(jīng)內(nèi)科教學(xué)現(xiàn)狀

神經(jīng)內(nèi)科的教學(xué)難度日益增大，一方面源于神經(jīng)解剖的復(fù)雜性、發(fā)病機制的多元性、癥狀的多樣性、對病種的不斷細化，另一方面隨著神經(jīng)病學(xué)研究的飛速發(fā)展，基礎(chǔ)研究不斷深入，診治指南更新速度加快，新型技術(shù)不斷推出，對學(xué)生的記憶力、理解力亦有較高要求。在現(xiàn)今醫(yī)學(xué)教學(xué)需求日益增大的情況下，傳統(tǒng)的教學(xué)模式局限于三段式教學(xué)，不利于學(xué)生專業(yè)水平的提高，已不能滿足現(xiàn)今神經(jīng)內(nèi)科的教學(xué)要求，難以培養(yǎng)合格的神經(jīng)內(nèi)科?？漆t(yī)生。因此，及時轉(zhuǎn)換教學(xué)模式對神經(jīng)內(nèi)科教學(xué)的重要性不言而喻。

3.2 整合課程的神經(jīng)內(nèi)科教學(xué)設(shè)置

以神經(jīng)內(nèi)科教學(xué)為例，傳統(tǒng)教學(xué)中學(xué)生在不同學(xué)科的基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)課程中學(xué)習(xí)到神經(jīng)內(nèi)科的不同知識。在大一的系統(tǒng)解剖學(xué)中學(xué)習(xí)周圍神經(jīng)及中樞神經(jīng)的結(jié)構(gòu)走形，以及其支配的區(qū)域和所起作用。在大二的局部解剖學(xué)中學(xué)習(xí)顱內(nèi)血管的解剖結(jié)構(gòu)。在大三的病理生理學(xué)中學(xué)習(xí)神經(jīng)的病理生理知識，在藥理學(xué)中學(xué)習(xí)神經(jīng)病學(xué)常用的藥物，包括藥理機制、不良反應(yīng)、用法用量等。到大四才會學(xué)習(xí)神經(jīng)病學(xué)專業(yè)課程，其中有神經(jīng)病學(xué)常見病、多發(fā)病、疑難病、重癥疾病等的發(fā)病率、發(fā)病機制、臨床癥狀體征、診斷標(biāo)準(zhǔn)、鑒別診斷、治療原則和預(yù)后。最后在大五進入臨床神經(jīng)內(nèi)科實習(xí)，在帶教老師的指導(dǎo)下學(xué)會如何將理論運用到實際，包括下診斷、鑒別診斷、開具醫(yī)囑、書寫病歷、與患者溝通等。然而數(shù)年的學(xué)習(xí)時差往往令學(xué)生遺忘之前學(xué)習(xí)過的知識點，導(dǎo)致學(xué)科間知識脫節(jié)。學(xué)生在大四學(xué)習(xí)神經(jīng)病學(xué)時要重新復(fù)習(xí)神經(jīng)血管的解剖及病理生理的相關(guān)基礎(chǔ)知識，然后再學(xué)習(xí)相關(guān)臨床專業(yè)知識。這樣的課程設(shè)計不僅造成學(xué)習(xí)時間及課時的重復(fù)及浪費，又難以保持課程間邏輯聯(lián)系性，更難以將理論知識運用到實際的神經(jīng)內(nèi)科臨床工作當(dāng)中。因此，傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)教育模式已不能滿足現(xiàn)今神經(jīng)內(nèi)科的教學(xué)需求。而在整合課程中，將本科5年教學(xué)中關(guān)于神經(jīng)內(nèi)科的知識統(tǒng)一講授，自行編著教材，首先介紹神經(jīng)病學(xué)的解剖體系，包括周圍神經(jīng)、中樞神經(jīng)、神經(jīng)核團、腦實質(zhì)、腦灰質(zhì)、腦和脊髓的血管，再講授神經(jīng)內(nèi)科的生理病理，包括神經(jīng)血管支配的區(qū)域和所起的作用，神經(jīng)血管病變時出現(xiàn)相應(yīng)的癥狀等。然后講授神經(jīng)內(nèi)科?？撇轶w及關(guān)聯(lián)疾病，包括病因、發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)、診斷和鑒別診斷及治療原則[6]。在教授理論知識的同時，安排實踐課程，到實習(xí)帶教中挑選典型病例，實地教授鞏固學(xué)生的理論知識，加深學(xué)生印象，大大強化臨床辯證思維，并強化技能培訓(xùn)。這樣將原本需要大學(xué)5年的時間大大壓縮，充分保證神經(jīng)系統(tǒng)教學(xué)的整體性及連貫性。

3.3 整合課程在神經(jīng)內(nèi)科帶教中的應(yīng)用

在該科室的實習(xí)帶教中，將學(xué)生隨機分為兩組，對照組采用神經(jīng)內(nèi)科常規(guī)帶教方法。而實驗組則在神經(jīng)內(nèi)科實習(xí)帶教中結(jié)合整合課程的方法，具體實施如下：實習(xí)學(xué)生依據(jù)實習(xí)要求提前自主學(xué)習(xí)。預(yù)習(xí)內(nèi)容包括疾病相關(guān)器官系統(tǒng)的解剖結(jié)構(gòu)、病理生理、發(fā)病率、病因、發(fā)病機制、癥狀、體征、輔助檢查、診斷、鑒別診斷及治療方案等。同時以辯證的臨床思維思考該疾病的轉(zhuǎn)歸。而帶教老師根據(jù)教學(xué)提綱提前挑選典型病例。教學(xué)查房時，帶教老師在床旁聽取實習(xí)生匯報患者的病情，并且依據(jù)所學(xué)理論知識，考慮診斷及鑒別診斷證據(jù)是否充分，提出的治療方案是否緊跟最新的診治指南，對患者預(yù)后判斷是否正確。最后，在教研室就未解決的問題展開討論，帶教老師對患者的疾病發(fā)展以器官-系統(tǒng)為中心進行整體化、連續(xù)性講解，對學(xué)生的誤區(qū)和盲區(qū)及時指正，要求學(xué)生對此進行反思[7]，必要時安排小講課鞏固基礎(chǔ)知識，令學(xué)生對神經(jīng)內(nèi)科的基礎(chǔ)知識有更深刻的印象。

最后在實習(xí)結(jié)束后，在出科考中考察了兩組學(xué)生在理論知識（包括專業(yè)知識、診療思維、臨床技能）和帶教老師評價這4個方面的成績。其中，專業(yè)知識主要考察學(xué)生的神經(jīng)病學(xué)基礎(chǔ)知識，包括神經(jīng)血管解剖、病理生理、臨床癥狀體征。診療思維主要考察學(xué)生對診斷和鑒別診斷的思路是否全面，對疾病的治療原則是否正確，對疾病的轉(zhuǎn)歸判斷是否準(zhǔn)確，對國內(nèi)外最新指南是否掌握。臨床技能主要考慮是否掌握腰椎穿刺術(shù)，神經(jīng)系統(tǒng)?？撇轶w的手法是否規(guī)范，是否清楚陽性體征的意義。而帶教老師主要從學(xué)生的學(xué)習(xí)態(tài)度、基礎(chǔ)知識的掌握程度、自主學(xué)習(xí)的能力、與患者的溝通能力對學(xué)生進行評分。最后試驗組理論知識成績和帶教老師評價分別為（66.06±2.90）分、（21.24±2.09）分，對照組理論知識成績的帶教老師評價分別為（61.34±3.07）分、（20.02±2.36）分，兩組的理論知識成績和帶教老師評價比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。進一步驗證了以器官-系統(tǒng)為中心的整合課程在神經(jīng)內(nèi)科的教學(xué)中有利于提高學(xué)生的專業(yè)知識、臨床辯證思維和臨床技能，教學(xué)質(zhì)量顯著優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)模式。

3.4 整合課程應(yīng)用中出現(xiàn)的問題及解決方法

雖然以器官-系統(tǒng)為中心的整合課程在神經(jīng)內(nèi)科的實習(xí)帶教中成果顯著，但在應(yīng)用過程中仍遇到一些問題。就學(xué)生方面而言，在較短時間內(nèi)需要學(xué)習(xí)整個器官-系統(tǒng)的內(nèi)容，而整個器官-系統(tǒng)的內(nèi)容繁多且邏輯性強。多數(shù)學(xué)生反映神經(jīng)內(nèi)科系統(tǒng)的課程緊、內(nèi)容繁多、專業(yè)名詞層出不窮、神經(jīng)解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜、抽象且理論性很強[8]，課堂內(nèi)容乏味、容易混淆，對于記憶力及理解力一般的學(xué)生難以融會貫通，更難以將其應(yīng)用至臨床中。同時，學(xué)生僅學(xué)習(xí)神經(jīng)內(nèi)科?？频膬?nèi)容就接觸臨床，對于其他學(xué)科的內(nèi)容則基本處于空白期，而臨床實習(xí)期間多數(shù)患者患有多種器官-系統(tǒng)的疾病，而學(xué)生僅學(xué)習(xí)過神經(jīng)系統(tǒng)相關(guān)知識，對其他器官-系統(tǒng)理解不足，導(dǎo)致學(xué)生不能綜合性地判斷患者的病情，出現(xiàn)誤判、漏判。這不僅不能提高學(xué)生對知識的掌握，而且打擊了學(xué)生的自信心，嚴重影響學(xué)習(xí)興趣，更不能提高教學(xué)質(zhì)量。對于帶教老師而言，新型的教學(xué)模式意味著需要花費大量時間重新備課，準(zhǔn)備新教材，挑選典型病例，而且還要轉(zhuǎn)換以往的教學(xué)思路，這就需要帶教老師有更強的表達能力、更強的責(zé)任心，而臨床帶教老師大多為青年教師，臨床及教學(xué)經(jīng)驗較少，新型教學(xué)模式無疑是一不小的挑戰(zhàn)，甚至令部分帶教老師心生抵觸情緒。針對上述遇到的問題，同時從學(xué)生和帶教老師身上著手解決。學(xué)生需要培養(yǎng)主動學(xué)習(xí)的習(xí)慣，提高自主學(xué)習(xí)的能力，在學(xué)習(xí)理論知識前需要提前預(yù)習(xí)相關(guān)內(nèi)容，課后定期復(fù)習(xí)，多做課后練習(xí)題，遇到不懂的及時詢問授課老師。在課堂上，合理增加教學(xué)學(xué)時，內(nèi)容上教課老師通過應(yīng)用三維動畫技術(shù)，從三維立體的角度展現(xiàn)出神經(jīng)血管的走行，從不同的視點講解神經(jīng)血管的解剖結(jié)構(gòu)以及神經(jīng)血管病變時出現(xiàn)的對應(yīng)癥狀體征。學(xué)生亦通過示教室電腦的小程序自主全方位旋轉(zhuǎn)觀察神經(jīng)血管的走行，這就替代了枯燥的文字圖片描述，令細致、抽象的結(jié)構(gòu)宏觀化、直觀化，使神經(jīng)纖維的走行由靜態(tài)講述變成動態(tài)呈現(xiàn)[9]，大大提高學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣。另外也輔助PBL等新型教學(xué)模式，以問題為導(dǎo)向充分調(diào)動學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性，暴露問題所在，自主尋找解決問題的辦法，鍛煉學(xué)生們自主學(xué)習(xí)和自主解決問題的能力[10]。這些都大大活躍課堂氛圍，提高學(xué)生對知識點的記憶力及理解力。在臨床實踐前，根據(jù)帶教老師發(fā)放的教學(xué)提綱，提前主動學(xué)習(xí)相關(guān)內(nèi)容，爭取把理論知識和臨床實踐相結(jié)合，對誤判和漏判的內(nèi)容，及時請教帶教老師，糾正錯誤觀點，提高自己的臨床辯證思維能力。實踐課后，帶教老師總結(jié)學(xué)生的不足之處，制作小講課，進一步鞏固學(xué)生的基礎(chǔ)知識，理順邏輯，防止學(xué)生陷入思維誤區(qū)、盲區(qū)。對于帶教老師而言，多次組織講座，宣傳應(yīng)用以器官-系統(tǒng)為中心的整合課程的先進性及必要性。首先轉(zhuǎn)變帶教老師的觀念，讓帶教老師不再把新型教學(xué)模式當(dāng)成一種負擔(dān)，從內(nèi)心接受新型教學(xué)模式，消除其抵觸情緒。其次，統(tǒng)一編著新型教材，該教材將解剖學(xué)、病理生理學(xué)、診斷學(xué)、神經(jīng)病學(xué)等學(xué)科中神經(jīng)內(nèi)科的知識點相整合，包括了神經(jīng)內(nèi)科的基礎(chǔ)知識、神經(jīng)內(nèi)科?？撇轶w及關(guān)聯(lián)疾病，包括病因、發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)、診斷和鑒別診斷及治療原則等內(nèi)容。同時結(jié)合三維動畫等技術(shù)編著了電子版教材，大大豐富教材內(nèi)容，讓帶教老師的講解更容易被理解和記憶，不同于以往無數(shù)次的復(fù)述，緩解了帶教老師的帶教壓力。最后，定期組織高年資帶教老師對青年老師的培訓(xùn)，傳授青年老師教學(xué)經(jīng)驗，改進教學(xué)方法，幫助提高青年老師的表達能力，增強教學(xué)責(zé)任心。此外，定期組織學(xué)生對帶教老師的評估，指出帶教老師的不足之處，依此針對性地改進帶教老師的不足之處，提升帶教老師的個人能力，提高教學(xué)質(zhì)量。

4 討論

人們越來越重視醫(yī)學(xué)教育的系統(tǒng)性和整體性。而以器官-系統(tǒng)為中心的整合課程的醫(yī)學(xué)教育模式與以往“以學(xué)科為中心”的傳統(tǒng)教學(xué)模式不同，其根據(jù)器官-系統(tǒng)疾病，整合既往多個學(xué)科知識，特別注意將基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)課程中關(guān)聯(lián)性的知識點相整合。這種新型教學(xué)模式打破了學(xué)科間的壁壘，強化了器官-系統(tǒng)的系統(tǒng)性和完整性，同時減輕學(xué)生的學(xué)習(xí)負擔(dān)、提高學(xué)習(xí)效率[11]，更好地將理論知識運用于實際臨床工作，有助于更好地提升學(xué)生的專業(yè)素養(yǎng)，克服了傳統(tǒng)教學(xué)模式中的弊端，顯著提高教學(xué)水平，更好地服務(wù)于臨床，更符合當(dāng)下醫(yī)學(xué)教學(xué)的需求。

該次試驗開創(chuàng)性地將以器官-系統(tǒng)為中心的整合課程應(yīng)用于神經(jīng)內(nèi)科的實習(xí)帶教中，通過實例進一步驗證以器官-系統(tǒng)為中心的整合課程教學(xué)模式更符合當(dāng)下的神經(jīng)內(nèi)科教學(xué)需求。它克服了傳統(tǒng)實習(xí)帶教中的弊端，打破了各學(xué)科之間的壁壘，實現(xiàn)臨床與基礎(chǔ)的結(jié)合[12]，是一種提高學(xué)生綜合能力的素質(zhì)教育模式，更有利于提高醫(yī)學(xué)生神經(jīng)內(nèi)科的專業(yè)水平，使其成為一名合格的神經(jīng)內(nèi)科專科醫(yī)師[13]。醫(yī)學(xué)教育改革任重道遠，雖然整合課程教學(xué)模式在實際應(yīng)用中仍存在許多問題，但其仍具有無可比擬的優(yōu)勢，在未來的醫(yī)學(xué)教育中必將發(fā)揮越來越重要的作用。